dpoc - ana rita aguiar
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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
DPOC AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DE DOENTES COM
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
AnaRitaCardosodeAguiar
Dissertao para obteno do grau de Mestre em Medicina
ABRIL 2010
-
DPOC AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DE DOENTES COM
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
II
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UNIVERSIDADE DA BEIRA INTERIOR
FACULDADE DE CINCIAS DA SADE
DPOC AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DE DOENTES COM
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA
AnaRitaCardosodeAguiar
Orientadora:Dra.MariadeJesusBeiroValente
DissertaoparaobtenodograudeMestreemMedicina
ABRIL 2010
III
-
DECLARAES
Declaroporminhahonraque esta dissertao o resultado daminha investigao
pessoal e independente, o seu contedo original e todas as fontes consultadas
estodevidamentemencionadasnotexto,nasnotasenabibliografia.
Declaro que a obteno dos dados em estudo foi realizada aps aprovao do
ConselhodeAdministraodoCentroHospitalarCovadaBeira,E.P.E.,naCovilh,e
daComissodeticadomesmoHospital(ANEXO5).
Declaro ainda que esta dissertao no foi aceite em nenhuma outra instituio
para qualquergrau, nem est a ser apresentada para obteno de um outro grau
paraalmdaqueleaquedizrespeito.
Ocandidato,
Covilh,10deAbrilde2010
Declaroque,tantoquantomefoipossvelverificar,estadissertaooresultadoda
investigaopessoaleindependentedocandidato.
Oorientador,
Covilh,10deAbrilde2010
IV
-
V
AGRADECIMENTOS
Aexecuodestadissertaodemestrado,partindodeumabasepessoaldetrabalho
e investigao, s foipossvel como contributodealgumaspessoas, squaisdeixo
umapalavradesinceroagradecimento.
minha orientadora, Dr. Maria de Jesus Valente, agradeo o apoio e a ateno
prestada durante a execuo deste trabalho, bem como a disponiblidade e amizade
demonstradasdesdeoincio.
AostcnicosdeCardiopneumologiaesauxilaresdeacomdicadoLaboratriode
Provas Funcionais Respiratrias do Centro Hospitalar da Cova da Beira, os meus
sincerosagradecimentos,pelasimpatiaeatenodispensadas.
DrRosaSaraiva,omeumuitoobrigadopelocontributonaaquisiobibliogrfica.
CarlaBarroso,estoumuitogratapelapreciosaajudaamigaaotornarestetrabalho
estatisticamentesignificativo
A todos os doentes com Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica pela confiana
demonstradaaoparticiparemnaProvademarchados6minutos,dadoquesemeles
noteriasidopossvelrealizaresteestudo,osmeusagradecimentos.
Aosmeuspaiseminhairm,todaaminhagratidopeloapoioeincentivoaolongo
destepercursoacadmico.
Faculdade de Cincias da Sade da Universidade da Beira Interior, o meu
reconhecimentopelaformaoepelopermanenteincentivoautoaprendizagem.
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VI
RESUMO
Introduo: Em concordncia com o enfoque actual da literatura cientfica,
necessrioabordaro impactodaDoenaPulmonarObstrutivaCrnica (DPOC)numa
perspectiva multidimensional tendo em vista o prejuzo sistmico desta doena,
reflectido,porexemplo,na intolernciaaosesforos[1].Realizmosdeumamaneira
simples e eficaz tal avaliao com a Prova deMarcha de 6minutos (PM6) [2] no
sentido da melhor compreenso dos factores que podem influenciar a sua
performance.
Objectivos:Correlacionaradistnciapercorrida(emmetros)naPM6comograude
obstruoDPOC,comadifusodemonxidodecarbonoCO(DLCO),comasaturao
perifricadeO(SpO) inicialefinaleSpO,comafrequnciacardaca(FC) iniciale
finaleavariaorespectiva,comondicedeMassaCorporal(IMC)e,porfim,coma
EscaladeDispneiaModificadadoMedicalResearchCouncil(MMRC).Verificartambm
sehcorrelaoentreograudedispneiaegraudefadigaaplicadopelaEscaladeBorg
eoestdiodadoena.
Materiais e Mtodos: Foram estudados 50 doentes portadores de DPOC
acompanhadosnaConsultaExternadePneumologiadoCentroHospitalardaCovada
Beira (CHCB). As variveis fisiolgicas e funcionais foram correlacionadas com a
distncia percorrida na PM6. Realizouse a espirometria, a pletismografia e
determinaodadifuso,bemcomooclculodoIMCeaPM6,queavaliou:FC,SpO,
-
VII
EscaladeBorgparadispneiaefadigaprepsPM6,avaliaodadispneiaatravsda
EscaladoMMRC,bemcomoadistnciafinalpercorrida(emmetros).
Resultados: No se encontraram correlaes entre a distncia e o grau de
obstruo/estdiodadoena,nemcomaSatOeaFCprepsPM6bemcomocoma
SatO,aFCeaMMRC.Tambm,no foramencontradascorrelaesentreo IMC
dosdoentesdosestdiosIIeIIIcomadistnciaporelespercorridanaPM6,bemcomo
entreograudedispneiaegraudefadigaaplicadospelaEscaladeBorgcomosestdios
IIeIVdadoena.
EncontrousecorrelaosignificativadadistnciacomaDLCO(r=0.295;p
-
VIII
ABSTRACT
Introduction: In compliancewith the current focus of the scientific literature, it is
necessarytoaddresstheimpactofChronicObstructivePulmonaryDisease(COPD)ina
multidimensionalperspective inordertodamagethissystemicdisease,reflected,for
example,intolerancetotheefforts[1].Wehadasimpleandeffectivewaytoevaluate
suchevidenceofthe6MinuteWalkTest(PM6)[2]tothebestcompreensivefactors
thatmayinfluenceitsperformance.
Objectives:Tocorrelatethedistancetraveled(inmeters) inPM6withthedegreeof
obstructionofCOPD,with thediffusionofcarbonmonoxide CO (DLCO),with the
saturationofO(SpO)initialandfinalandSpO,aswellaswithheartrate(HR)initial
and finalaswellasvariation,with theBodyMass Index (BMI)and, finally,with the
ModifiedDyspnea ScaleMedical Research Council (MMRC).Also check if there is a
correlationbetween thedegreeofdyspnea and fatiguedegree appliedby theBorg
scaleandstageofdisease.
MaterialsandMethods:We studied50COPDpatients followedat theOutpatient
Pneumology Centro Hospitalar da Cova da Beira (CHCB). The physiological and
functionalvariableswerecorrelatedwiththedistancecoveredinPM6.Weperformed
spirometry, plethysmography and determination of diffusion, aswell as calculating
BMIandPM6,whichassessed:HR,SpO,Borgscale fordyspneaand fatiguepreand
postPM6,assessmentofdyspneausingtheScaleoftheMMRC,andthefinaldistance
traveled(inmeters).
-
IX
Results: No correlations was found between the distance and the degree of
obstruction/diseasestage,norwiththeSaOandHRbeforeandafterthePM6aswell
asSatO,theFCandMMRC.Also,nocorrelationswerefoundbetweentheBMIof
patients instage IIand IIIwiththedistancetheytravelled inPM6,andalsobetween
thedegreeofdyspneaanddegreeoffatigueappliedbytheBorgScalewithstageIIand
IVofthedisease.
We found a significant correlationofdistancewith theDLCO (r=0295,p
-
X
NDICE
LISTADEABREVIATURAS/SIGLAS XI
LISTADEILUSTRAES XIII
I. INTRODUO 1
II. OBJECTIVOS 7
III. MATERIAISEMTODOS 9
1. Variveisesuaoperacionalizao 9
2.Amostra 10 2.1.Critriosdeincluso 11 2.2.Critriosdeexcluso 11
3.Metodologia 12 3.1.Parmetrosavaliados 13 3.2.Provademarchade6minutos 13
3.2.1.Contraindicaes 14 3.2.2.AspectostcnicosdaPM6 15
3.3.Anliseestatstica 17
IV. ANLISEDOSRESULTADOS 18
1.Caracterizaoclnicadapopulao 18
2.Anlisedosresultadosporrefernciaaosobjectivospropostos 21
V. DISCUSSO 34
VI. CONCLUSO 43
REFERNCIASBIBLIOGRFICAS 45
ANEXOS 56
-
XI
LISTADEILUSTRAES
Tabelas
Tabela1.ClassificaodagravidadedaDPOC
Tabela2.ndicedeBODE
Tabela3.Caractersticaseresultadosdaamostraemestudo
Tabela4.Variaesmdiasdasvariveisfisiolgicasdaamostraemestudo
Tabela5.ClculodondicedeBODEeTaxadesobrevidaa4anos
Tabela6.CorrelaoentrendicedeBODEeestdiosdadoena
Tabela7.CorrelaoentreoFEV1eadistnciapercorridanaPM6
Tabela8.CorrelaesentreaDLCO,aSatOeaFCinicialcomadistnciapercorrida
naPM6
Tabela9.CorrelaesentreaFCeSatOfinalcomadistnciapercorridanaPM6
Tabela10.CorrelaesentreaFCeSatOcomadistnciapercorridanaPM6
Tabela11.CorrelaesentreaBorgDispneiaeBorgFadigacomoFEV1(estdioII)
Tabela12.CorrelaoentreoFEV1eadistnciapercorridanaPM6(estdioII)
Tabela13.CorrelaesentreoIMCeadistnciapercorridanaPM6(estdioII)
Tabela14.CorrelaesentreoBorgDispneiaeBorgFadigacomoFEV1(estdioIII)
Tabela15.CorrelaoentreoFEV1eadistnciapercorridanaPM6(estdioIII)
-
XII
Tabela16.CorrelaoentreoIMCeadistnciapercorridanaPM6(estdioIII)
Tabela17.CorrelaesentreoBorgDispneiaeBorgFadigacomoFEV1(estdioIV)
Tabela18.CorrelaoentreoFEV1eadistnciapercorridanaPM6(estdioIV)
Tabela19.CorrelaoentreoIMCeadistnciapercorridanaPM6(estdioIV)
Tabela20.CorrelaoentreoMMRCeadistnciapercorridanaPM6
Figuras
Figura1.RelaoentreondicedeBODEeaTaxadesobrevivnciaa4anos
Figura2.Taxadesobrevidaa4anos
Figura3.CorrelaoentreaDLCOeadistnciapercorridanaPM6
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XIII
LISTADEABREVIATURAS/SIGLAS
A
ATSAmericanThoracicSociety
B
BODEBodeindex,airflowobstruction,dyspnea,exercisecapacity
BTSBritishThoracicSociety
C
CEConsultaExterna
CHCBCentroHospitalardaCovadaBeira
D
DLCOCapacidadededifusodemonxidodecarbono
DPDesviopadro
DPOCDoenaPulmonarObstrutivaCrnica
E
ERSEuropeanRespiratorySociety
F
FCFrequnciaCardaca
FEV1Volumeexpiratrioforadono1segundo
FVCCapacidadeVitalForada
FEV1/FVCQuocienteentreoVolumeexpiratriono1segundoea
CapacidadeVitalForada(ndicedeTiffeneau)
-
XIV
G
GOLDGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease
I
IMCndicedeMassaCorporal
M
MMdia
MMRCModifiedMedicalResearchCouncilScaleforDyspnea
N
NAmostra
NHLBINationalHeart,LungandBloodInstitute
O
OMSOrganizaoMundialdeSade
P
PAPressoArterial
PFRProvasdeFuncoRespiratria
PM6ProvadeMarchade6minutos
R
RCoeficientedecorrelaodePearson
S
SatOSaturaodeoxignio
SPSSStatisticalProgramforSocialSciences
T
TATensoArterial
-
XV
FCVariaodafrequnciacardaca(FCfinalFCinicial)
SatOVariaodasaturaodeoxignio
BorgDispneiaVariaodograudedispneiaavaliadopelaEscaladeBorg
(graudedispneiafinalgraudedispneiainicial)
BorgFadigaVariaodograudefadigaavaliadopelaEscaladeBorg(graude
fadigafinalgraudefadigainicial)
-
I.INTRODUO
I.INTRODUO
ADoenaPulmonarObstrutivaCrnica(DPOC),comoonomeindica,umapatologia
crnica, de evoluo lenta e progressiva, com grande impacto sobre a funo
respiratria,quepodeestarsujeitaaperodosdeagudizaoecomplicaesgraves.
Com base no conhecimento actual, a American Thoracic Society (ATS), a European
RespiratorySociety(ERS)eaBritishThoracicSociety(BTS)definiramaDPOCcomuma
abordagem ligeiramentediferenteao longodosltimos15anos [3].Global Initiative
forChronicObstructiveLungDisease(GOLD)[4]umrelatrioelaboradopeloNational
Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) e a OrganizaoMundial de Sade (OMS)
definem aDPOC como [2] : "umadoenaprevenvel e tratvel com alguns efeitos
extrapulmonaresimportantesquepodemcontribuirparaagravidadedecadadoente.
Oseucomponentepulmonarcaracterizadopelalimitaodofluxoareoqueno
totalmente reversvel. A limitao do fluxo areo geralmente progressiva e
acompanhada de hiperreactividade brnquica [4]. Esta associase a uma resposta
inflamatria do pulmo inalao de partculas ou gases nocivos ", causada
principalmentepelotabagismo[3,5].
A realidade do nosso Pas referente ao tabagismo sugere que a DPOC deva ser
consideradacomoumproblemadesadepblicacomumaprevalnciaentre1015%
dapopulaoecom tendnciadeagravamentono futuro.umadoenaqueatinge
5,3%daspessoascommaisde35anos,sendo80%dosexomasculino devidoaomaior
nmerodehomensquefumam [6].EmPortugaladoenaafectaentre500a600mil
portuguesesea6causademorte.MorremanualmenteporDPOCcercade8,7por
100.000habitantes[7].
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 1
-
I.INTRODUO
Nomundoocidentalconstituia4causademortenosindivduosdosexomasculinona
idademdiadevida,prevendoaOrganizaoMundialdeSade(OMS)que,em2020,
venhaaocupara1causademorbilidaderelacionadacomproblemasrespiratrios[8
10]ea3causademorteanvelmundial.
O diagnstico e caracterizao da gravidade baseiamse no grau de obstruo
observadonaespirometria.Apresenadevolumeexpiratriomximono1segundo
(FEV1)inferiora80%dovalorterico,psbroncodilatador,emcombinaocomuma
relao volume expiratrio mximo no 1 segundo/capacidade vital forada
(FEV1/FVC)inferiora70%confirmaapresenadeobstruoaofluxoareoqueno
totalmente reversvel [4].O tratamentodaDPOC implementado, largamente, com
basenos sintomas,no entanto a relaoentre sintomase graudeobstruo um
dadoemprico.Foramdesenvolvidoscritriosnosentidodeavaliarobjectivamentea
gravidadedadoena.
ESTDIO CARACTERSTICAS
I:Ligeira FEV1/FVC80%valorterico
II:Moderada FEV1/FVC
-
I.INTRODUO
AobstruocrnicapresentenaDPOCdevidaexistnciadeobstruodepequenas
vias areas e destruio do parnquima pulmonar, condicionadas por processos
inflamatriosqueconduzemaalteraesestruturais,oqueemmuitocontribuiparaa
limitaodo fluxoareo, com repercussesnoquadro clnicoenoestadode sade
destes indivduos [1,11]. Segundo Cooper [12], este processo vai levar ao colapso
precoce das vias areas na expirao, o que dificulta o trabalho respiratrio e a
dispneia bem como o aumento do volume residual que leva a uma distenso. De
seguida, h destruio da parede dos alvolos, o que aumenta a presso
intrapulmonar e leva hiperinsuflao. O aumento da ventilao devido,
inicialmente, a um aumento do espao morto fisiolgico que resulta de uma m
relaoventilaoperfuso[13].
ADLCOestalterada,comhipoxmiaarterial,hipoventilaoalveolarebaixapresso
parcialdeoxignio.Pode tambmocorrerhipercpniaeacidose respiratriacrnica
devido incapacidadedosdoentescomDPOCmanteremumaventilaoporminuto
(VE)adequada.
Paraalmda inflamaodaspequenasviasareas,hevidnciadeuma inflamao
sistmicanosindivduoscomDPOC,noseconhecendo,noentanto,arelaoentrea
inflamaolocaleasistmica[14].
J foi descrito que a hipoxmia um dos desencadeadores e perpetuadores das
alteraes sistmicas, levandoao stressoxidativo [15]eaousodeummetabolismo
anaerbionumnvelprecocedeesforo,oque leva,porconseguinte,aumamenor
tolerncia aos esforos [2,16]. Com efeito, a intolerncia ao exerccio uma das
principais limitaes dos indivduos com DPOC, comprometendo, por vezes, a
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 3
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I.INTRODUO
realizao de actividades da vida diria. Por outro lado, a diminuio do nvel de
actividade leva a um descondicionamento global, sendo provvel que os indivduos
comDPOCsintamdispneiamaisacentuadaparanveisdeexercciocadavezmenores
[1719].
Tendoemconsideraooprejuzosistmicodadoena,reflectidonareduodasua
capacidade fsica [20], necessrio abordar o impacto da DPOC numa perspectiva
multidimensional.O ndicemultidimensional (BODE) foidesenvolvidonesse sentido,
sendo uma forma de estadiamento multidimensional altamente preditora do
prognsticodosdoentes, comomostraogrficoabaixoapresentado.Pelogrfico
ntidoquevaloresmenoresde ndicesdeBODEestoassociadosamaiores taxasde
sobrevivnciaeviceversa.
Figura1RelaoentreondicedeBODEeataxadesobrevivnciaa4anos
O ndiceBODE superior avaliao unidimensional com base no valor isolado de
FEV1 [20]. A utilidade do ndice BODE no se limita a avaliar o risco demorte do
doente, mas tambm pode predizer o seu internamento [21]. uma avaliao
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 4
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I.INTRODUO
multidimensionalpropostaporCelliecolaboradoreseincluiaavaliaonutricional(B
deBodymass indexndicedemassacorporal),ograudeobstruobrnquica (Ode
airflow ObstructionFEV1), a dispneia (D de DyspneaMMRC Modified Medical
ResearchCouncilScalefordyspnea)[22]eacapacidadeparaoexerccio(Edeexercise
capacityprovademarchade6minutos).
VARIVEIS PONTOSNONDICEDEBODE
0 1 2 3
FEV1(%dovalorterico) 65 5064 3649 35
DISTNCIANAPM6 350 250349 150249 149
MMRC 01 2 3 4
IMC 21 21
Tabela2ndicedeBODE[20]
Osvaloresdecoorteparaaatribuiodepontossomostradosparacadavarivel.Osvalorestotaispossveisvariamde0a10.
AProvademarchade6minutos (PM6)queserviudebaseaonossotrabalhouma
formaprtica,facilmenteaplicvel,debaixocustoecomboaprecisoequetemsido
utilizada, por fornecer meios alternativos para a avaliao dinmica dos doentes
portadoresdeDPOCefornecetambmumscoredegravidadecommaiorrelevncia
clnicaeprognstica.
Omtododeavaliaodahiperinsuflaodinmicapareceserummtodopromissor
nadeterminaodelimitaesventilatriasnoexerccio,existindoduranteoexerccio
umacorrelaoentreoaumentodoesforo inspiratrioea intensidadedadispneia
medidapelaescaladeBorg.
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 5
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I.INTRODUO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 6
A incorporaodevrioselementos fenotpicosnumsistemadescore integradotem
vantagens prticas alm do interesse cientfico, permitindo agrupar os doentes de
acordocomoseuprognsticoe,nestecasoemparticular,cadaumdosseusquatro
componentespodeserpotencialmentemelhoradocomateraputicadirigida[20,22
24].
Oconhecimentoda importnciaclnicadaavaliaomultifactorialdaDPOCbaseado
emvrios fentipos serviudebaseelaboraodeste trabalho.Assim,procedeuse
pelaprimeiravezcaracterizaomultidimensionaldosdoentescomdiagnsticode
DPOCacompanhadosnaConsultaExterna(CE)dePneumologia.
-
II.OBJECTIVOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 7
II.OBJECTIVOS
Comestetrabalhopropusmeaatingirosseguintesobjectivos:
1. Objectivo Geral Caracterizao multidimensional de doentes com DPOC
acompanhadosnaCEdePneumologiadoCHCB;
2. ObjectivosEspecficos
2.1.ObjectivoEspecfico1CorrelacionarograudeobstruodaDPOC(FEV1)
comadistnciapercorridanaProvademarchade6minutos(PM6);
2.1.1. Objectivo Especfico 1.1. Comparar o estdio II com o III e IV
(GOLD)everificaremquemedidasecorrelacionamcomadistnciapercorrida
naPM6;
2.2.ObjectivoEspecfico2Determinaremquemedidaacapacidadededifuso
domonxidodecarbono(DLCO),asaturaoperifricadeoxignioderepouso
(SpO2) e a frequncia cardaca de repouso (FC) podem predizer a distncia
percorridanaPM6;
2.3. Objectivo Especfico 3 Verificar se existe correlao entre a saturao
perifricadeoxignio (SpO2)ea frequnciacardaca (FC)psPM6eaFCe
SatOcomadistnciapercorridanaPM6
2.4.ObjectivoEspecfico4Correlacionarovalorde ndicedeMassaCorporal
(IMC)dosdoentesavaliadoscomadistnciapercorridadentrodecadaestdio
daDPOC;
-
II.OBJECTIVOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 8
2.5. Objectivo Especfico 5 Verificar se existe correlao entre o grau de
dispneiaegraude fadigaaferidospelaEscaladeBorgeoestdiodadoena
(FEV1);
2.6ObjectivoEspecfico6AveriguarseograudedispneiaavaliadopelaEscala
deDispneiamodificadadoMedicalResearchCouncilpodepredizeradistncia
percorridapelaPM6.
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 9
III.MATERIAISEMTODOS
1. Variveisesuaoperacionalizao
Idade:Varivelquantitativa,expressaemanos,cujosvalores foramobtidosduranteaentrevista;
Peso: Varivel quantitativa, expressa em quilograma (Kg), cujos valoresforamobtidosatravsdamedioefectuadapelabalana;
Altura: Varivelquantitativa,expressaemmetros(m), tendo sido os valoresobtidosatravsdamedio;
ndice deMassa Corporal (IMC): Varivel quantitativa, expressa em Kg/m,calculadapelafrmulaP/h;
Parmetros de Funo Respiratria: Conjunto de variveis quantitativas,cujos valores foram obtidos atravs da realizao de PFR, incluindo
espirometria, pletismografia e capacidade de difuso so expressos em
percentagem(%)dovalortericoesperadoparaa idade,sexo,peso,altura
e raa,baseadoemtabelaspredefinidasassumidasautomaticamentepelos
equipamentosdePFR.Osparmetrosavaliadossodeseguidaenumerados
edefinidosparaumamelhorcompreensoaolongodotrabalho:
o Capacidade Vital Forada (FVC ou CVF): Volume de armedido numa
expiraoforada apsinspiraomximaoucapacidadepulmonartotal.
o Volume Expiratrio Forado no 1 segundo (FEV1ouVEMS): Volume
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 10
mximoexpiradodurante o primeiro segundo da FVC.Correlacionase
de formalineareinversacomobstruodasviasareas.
o QuocienteFEV1/FVC (FEV1/FVC):PercentagemdaFVCque seexpirano
primeiro segundo;conhecidoporndicedeTiffeneau.Nosprocessos
obstrutivos o quociente est diminudo, enquanto nos processos
restritivosestdentrodanormalidade,umavezquea FVC diminui em
igual proporo ao FEV1. um indicador de obstruo ventilatria
clinicamentetil.
o Capacidade deDifusode Monxido deCarbono(DLCO):Informasobre
a transferncia de gs entre o alvolo e o sangue dos capilares
pulmonares.UsmosnestetrabalhoaDLCO/VAjqueovalorcorrigido
paraaventilaoalveolar.
2. Amostra
A populao alvo foi constituda por indivduos do sexomasculino e feminino com
diagnsticodeDPOCacompanhadosnaconsultaexternadePneumologiadoCHCB.
Aselecodaamostradesteestudoobtevese,atravsdoprogramainformticoSAM
SistemadeApoioaoMdico.
Os indivduos includosnoestudoforamseleccionadosdeacordocomoscritriosde
inclusodescritosem2.1.Todososindivduosquenocumpriramestespressupostos
foramexcludos.
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 11
Devido a esse facto, a amostra foi constituda unicamente por indivduos do sexo
masculino,umavezqueaspoucasdoentesdosexofemininoseguidasemconsultade
Pneumologia comodiagnsticodeDPOC seencontravaem tratamento continuado
comOxigenoterapiadeLongaDurao,umdoscritriosdeexclusodotrabalho.
ApsaprovaodaComissodeticaedoConselhodeAdmnistrao (Anexo5), foi
efectuadaumaanlisedoprocessoclnicoparacertificaodetodososprrequisitos
e os indivduos seleccionados foram contactados telefonicamente. Confirmados os
critriosdeincluso,osdoentesforamconvidadosaparticiparnaPM6noperodode
SetembroaDezembrode2009.
2.1 Critriosdeincluso
DoentesportadoresdeDPOCseguidosnaconsultadePneumologiadoCHCB,com obstruo do fluxo areo de intensidade ligeira amuito grave (Estdio
GOLDIaIV);
Idade18anos;
DoentesportadoresdeDPOCcomProvasFuncionaisRespiratriasrealizadashmenosde6mesesatrs;
Estabilidadeclnicanasltimas8semanas.
2.2 Critriosdeexcluso
incapacidadeparaandarqueimpossibilitearealizaodaPM6;
portadoresdedoenasneuromuscularesquelimitemaPM6;
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 12
portadoresdedoenasdoforomusculoesquelticoquelimitemaPM6;
doentes que estejam a participar ou que tenham participado nos ltimos 6mesesemprogramasdereabilitaopulmonar;
portadoresdeprtesesortopdicas;
doentescominstabilidadehemodinmica;
doentescominfecesrespiratriasnasoitosemanasprviasaoestudo;
doentes em tratamento com Oxigenoterapia de Longa Durao (OLD),VentiloterapiaNoInvasiva(VNI).
3 Metodologia
Esteestudo,decarcterdocumentalededirecoprospectiva,baseousenosdados
recolhidosdurantea realizaodecadaPM6,naconsulta simultneada informao
clnica disponvel em vrios sistemas informticos, de acesso restrito, utilizados no
CHCB:SAMSistemadeApoioaoMdicoeabasededadosVMAXdoLaboratrio
deProvasFuncionaisRespiratrias.
O diagnstico da doena e classificao da sua gravidade foram estabelecidos de
acordo com o Global Stategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of
Chronic Obstructive Pulmonary Disease (GOLD) [25], utilizandose a relao
VEF1/CVF
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 13
Todos os doentes realizaram espirometria e plestismografia, sendo utilizados como
valoresderefernciaosdaERS1993UpDate.
3.1.Parmetrosavaliados
Foramrecolhidososseguintesvalores: idade,sexo,peso,altura, IMC,TensoArterial
(TA) dados funcionais pulmonares Capacidade Vital Forada (FVC), Volume
expiratrio forado em 1 segundo (FEV1), relao FEV1/FVC% ,DLCO e dados da
PM6FC iniciale final, saturaodeoxignioporoxmetrodepulso (SatO) iniciale
final,graudedispneiaedefadigaprepsPM6avaliadospelaEscaladeBorgeainda
ograudedispneiaaplicadopelaEscaladeDispneiamodificadadoMedicalResearch
Council (MMRC). Para aferio dessas variveis utilizmos o espirmetro e
pletismgrafodamarcaSensorMedics,modeloVmax22AutoBox6200(YorbaLinda,
CalifrniaUSA); o oxmetro de pulso porttil,modelo BCI Internationalmodel 3301
(Waukesha,Wisconsin, USA) damarca Smiths Medical PM; o esfigmomanmetro
automtico modelo GP6621 da Geratherm Medical AG e as escalas de dispneia
respectivas,deBorgedoMMRC.
3.2.Provademarchade6minutos
A PM6 tornouse um exame vulgarmente utilizado, no s porque se encontra
estandardizado,comoreprodutvel,permitindoatransposioparaasactividadesda
vidadiria,e, ainda,porqueos valoresde refernciaestoestudados. Foi realizada
comorefernciadacapacidade funcional,deacordocomasdirectrizesestabelecidas
pela ATS [2]. Este teste requer apenas um corredor de 30metros, sem qualquer
equipamento ou treino avanado para os tcnicos.Medese neste teste a distncia
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 14
que um doente pode atingir numa superfcie plana e dura, durante 6 minutos.
Avaliamse neste teste as respostas globais e integradas de todos os sistemas
envolvidos no exerccio. Muitos doentes no atingem a capacidade mxima de
exerccio durante este; em vez disso podem escolher a sua prpria intensidade de
esforo, sendolhes permitido parar e descansar durante o mesmo. Precisamente
porquemuitas das actividades da vida diria so realizadas em nveis submximos,
este testepode reflectironvel funcionaldeesforoparadesempenhar actividades
quotidianas. A PM6 est indicada em resposta a intervenesmdicas na doena
pulmonarmoderada a grave bem como predictor demorbilidade emortalidade na
DPOC.
3.2.1.Contraindicaes
Absolutas
Anginainstvelduranteomsanterior;
Enfarteagudodomiocrdionomsanterior;
Relativas
FrequnciaCardacaderepouso>120bpm;
PressoArterialSistlica>180mmHg;
PressoArterialDiastlica>100mmHg.
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 15
3.2.2.AspectostcnicosdaPM6
A PM6 foi realizada no corredor da CE de Pneumologia do CHCB, um corredor
comprido,recto,compoucapassagem.Opercursodemarchafoide30memarcadoa
cada 3m. Os pontos de viragem foram devidamente marcados com um cone de
sinalizaorodoviria.Foitambmmarcadaalinhadepartidacomumacorverdeviva.
Osresultadosdestetestenosocomparveis,semasdevidaslimitaes,aumteste
demarchaemtapeterolante,quetemcaractersticasdiversas.
Oequipamentonecessrioconsisteem:umcronmetroSportTimer,doisconesde
sinalizao,uma cadeira facilmentedeslocvel ao longodo circuito; folhasdepapel
pararegisto individualdosdadosdecadadoente,esfigmomanmetroeoxmetrode
pulso.
Este teste foi efectuado aproxidamente mesma hora do dia, para efeitos de
comparao,eno foi treinadoanteriormenteem perodosdeaquecimento.Pelo
contrrio,odoentedescansounumacadeira,pertodopontodepartida,pelomenos
durante10minutosantesdoinciodoteste.Foiduranteesteperodoqueseverificou
aausnciadecontraindicaes,quesemediuaFC,aTAeasaturaoperifricadeO.
Aoterminaroperododedescanso,quandoodoentesecolocoudep,respondeu
apresentao da Escala de Borg aplicada para o grau de dispneia e para o grau de
fadiga.O doente recebeu uma instruo oral quanto ao teste, sendolhe permitido
andaraoseuprpriopassoepararparadescansar,senecessrio.Noentanto,foilhe
recordadoqueoobjectivodotesteeraandaromaispossvel.Oexaminadordaprova
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 16
exemplificou uma volta ao circuito, insistindo no rpido contorno dos pontos de
viragem,juntoaoscones,eemquenosepretendiaqueodoentecorresseoufizesse
jogging.
Duranteaprovademarcha,oexaminadorindicouquantotempofaltavaparaacabara
provaeusou frasespadrode incentivo como Vocesta irmuitobem, continue
assim!,conformeorientaodaATSparaPM6[2].Asfrasesforamditasemintervalos
detempodeumminutoduranteos6minutosdaprova.
Noscasosemqueodoenteparou,informousequepodiadescansarcontraaparede,
mas que devia continuar logo que lhe fosse possvel. Caso houvessemotivo para
suspenderaprova,umacadeiraseriafornecidadevidamenteparasesentareanotar
seia a distncia percorrida, o tempo decorrido e osmotivos que determinaram a
suspensodaPM6.
O sujeito foi orientado a interromper a prova caso sentisse sintomas como dor
torcica,dispneiaintolervel,cibras,taquicardia,diaforese,palidezeSpO2
-
III.MATERIAISEMTODOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 17
3.3.Anliseestatstica
Paraadescrioecaracterizaodaamostra foramutilizadasmedidasde tendncia
central(mdias)ededisperso(desviopadro).Paraasvariveisnominaisfoiutilizada
apercentagem.
O tratamento dos dados foi efectuado com recurso aplicao SPSS Statistics
(StatisticalPackage for theSocialSciences),verso17.0paraMicrosoftWindows.A
anlisedacorrelao foi realizadapelocoeficientedecorrelaodePearson (r).Um
valordep
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 18
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
1. Caracterizao clnica da populao
Foram avaliados 50 doentes do sexo masculino. A Tabela 3 mostra as caractersticas
demogrficas dos doentes portadores de DPOC. A idade apresentou valor mdio de
64.668.22 anos, com valor mximo de 84 e mnimo de 45 anos. O ndice de Massa
Corporal foi de 25.864.74 kg/m, com valor mximo de 40.68 Kg/m e mnimo de
16.87 Kg/m.
Em relao classificao da gravidade da DPOC, um doente (2%) possua DPOC
ligeira, vinte sete (54%) apresentavam DPOC moderada, dezassete (34%) doena grave
e cinco (10%) apresentavam DPOC muito grave. De acordo com a Tabela 3
apresentada, o valor mdio do FEV1 foi de 51.4615.31%, variando de 23 a 83%. No
que se refere FVC, o valor mdio foi de 94.2820.02%, j a relao FEV1/FVC% foi de
43.3011.95%, com valor mximo de 73% e mnimo de 21%. Relativamente
capacidade de difuso de monxido de carbono (DLCO), o valor mdio foi de
86.8024.13, variando de 40 a 148%.
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 19
VARIVEIS N MDIA DESVIO
PADRO
IDADE (anos) 50 64.66 8.22
ALTURA (cm) 50 164.68 6.73
PESO (Kg) 50 70.26 13.90
IMC(Kg/m2) 50 25.86 4.74
FVC (%previsto) 50 94.28 20.02
FEV1 (%previsto) 50 51.46 15.31
FEV1/FVC 50 43.30 11.95
DLCO (%previsto) 50 86.800 24.13
Valid N (listwise) 50
Tabela 3- Caractersticas e resultados da amostra em estudo
N, nmero de casos da amostra; IMC, ndice de Massa Corporal
FVC, Capacidade Vital Forada; FEV1 Volume expiratrio forado em um segundo; FEV1/FVC ndice de Tiffeneau; DLCO Capacidade de difuso de monxido de carbono
Com referncia s variveis obtidas com a PM6 (Tabela 4), encontrmos um valor
mdio de variao da FC de 19.189.23, com valor final mximo de 143 bpm e valor
inicial mnimo de 52 bpm. No que diz respeito variao da SatO, obteve-se um valor
mdio de -2.283.23, variando de 97% como valor mximo final e valor mnimo inicial
de 90 % de O.
Em relao variao da aplicao da Escala de Borg para dispneia, foi obtido um valor
mdio de 1.541.51, com valor mximo final de 7 e valor mnimo inicial de 0. Quanto
Escala de Borg aplicada fadiga, encontrou-se um valor mdio de 1.061.87, variando
de 0 como valor mnimo inicial para 9 como valor mximo final.
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 20
No que diz respeito ao grau de dispneia aplicado atravs da MMRC, foi obtido um valor
mdio de 2.027.95, com valor mximo de 4 e valor mnimo de 0.
Por fim, a distncia em metros percorrida na PM6 teve um valor mdio de
341.6476.73, variando de 137 a 540 metros (Tabela 4).
VARIVEIS N MDIA DESVIO PADRO
FC (bpm) 50 19.18 9.23
Sat02 (%) 50 -2.28 3.23
Borg Dispneia 50 1.54 1.51
Borg Fadiga 50 1.06 1.87
Escala MMRC 50 2,02 7.95
Distncia PM6 (m) 50 341.64 76.73
Valid N (listwise) 50
Tabela 4- Variaes mdias das variveis fisiolgicas da amostra em estudo
, variao; FC frequncia cardaca; SatO2, saturao de oxignio; Borg Dispneia, Escala de Borg para
dispneia; Borg Fadiga, Escala de Borg para fadiga; Distncia, distncia total percorrida (em metros)
durante a Prova de marcha de 6 minutos.
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 21
2. Anlise dos resultados por referncia aos objectivos propostos
2.1. Objectivo Geral- Caracterizao multidimensional de doentes com DPOC
acompanhados na CE de Pneumologia do CHCB
Para tal avaliao usmos o ndice de BODE
TAXA DE
SOBREVIDA A 4 ANOS
FREQUNCIA PERCENTAGEM PERCENTAGEM
VLIDA PERCENTAGEM CUMULATIVA
Valid
18 3 5,9 6,0 6,0
57 8 15,7 16,0 22,0
67 10 19,6 20,0 42,0
80 29 56,9 58,0 100,0
Total 50 98,0 100,0
Missing System
1 2,0
Total 51 100,0
Tabela 5- Clculo do ndice de BODE e da Taxa de sobrevida a 4 anos
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 22
Figura 2- Taxa de sobrevida a 4 anos
ESTDIOS DA
DOENA BODE
ESTDIOS DA DOENA
Correlao de Pearson
1 ,062
Sig. (2-tailed) ,671
N 50 50
BODE
Correlao de Pearson
,062 1
Sig. (2-tailed) ,671
N 50 50
Tabela 6- Correlao entre o ndice de BODE e estdios da doena
De acordo com a tabela 5 e a figura 2 aqui apresentadas podemos verificar que a
maioria, 29 dos 50 doentes (56,9%), apresentavam uma taxa de sobrevida a 4 anos de
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 23
80%; 10 doentes da amostra (19,6%) tinham 67% de taxa de sobrevida a 4 anos, ao
passo que 8 doentes (15,7%) apresentavam 57% de taxa de sobrevida. Por fim, apenas
3 doentes (5,9%) tinham uma taxa de sobrevida a 4 anos de 18%.
2.2. Objectivo Especfico 1
FEV1 DISTNCIA
FEV1
Correlao de Pearson
1 ,042
Sig. (2-tailed) ,772
N 50 50
DISTNCIA PM6
Correlao de Pearson
,042 1
Sig. (2-tailed) ,772
N 50 50
Tabela 7- Correlao entre o FEV1 e a distncia percorrida na PM6
2.3. Objectivo Especfico 1.1
ESTDIO II
Distncia
PM6 FEV1
DISTNCIA PM6
Correlao de Pearson
1 -,197
Sig. (2-tailed) ,324
N 27 27
FEV1
Correlao de Pearson
-,197 1
Sig. (2-tailed) ,324
N 27 27
Tabela 8- Correlao entre o FEV1 e a distncia percorrida na PM6
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 24
ESTDIO III
FEV DISTNCIA
FEV1
Correlao de Pearson
1 ,234
Sig. (2-tailed) ,367
N 17 17
DISTNCIA
PM6
Correlao de Pearson
,234 1
Sig. (2-tailed) ,367
N 17 17
Tabela 9- Correlao entre o FEV1 e a distncia percorrida na PM6
ESTDIO IV
FEV DISTNCIA
PM6
FEV1
Correlao de Pearson
1 ,302
Sig. (2-tailed) ,621
N 5 5
DISTNCIA
PM6
Correlao de Pearson
,302 1
Sig. (2-tailed) ,621
N 5 5
Tabela 10 - Correlao entre o FEV1 e a distncia percorrida na PM6
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 25
2.4. Objectico Especfico 2
DLCO SAT0 INICIAL FC INICIAL DISTNCIA
PM6
DLCO
Correlao de Pearson 1 ,259 -,386**
,295*
Sig. (2-tailed) ,069 ,006 ,038
N 50 50 50 50
SAT0 INICIAL
Correlao de Pearson ,259 1 -,369**
,078
Sig. (2-tailed) ,069 ,008 ,589
N 50 50 50 50
FC INICIAL
Correlao de Pearson -,386**
-,369**
1 ,173
Sig. (2-tailed) ,006 ,008 ,229
N 50 50 50 50
DISTNCIA PM6
Correlao de Pearson ,295* ,078 ,173 1
Sig. (2-tailed) ,038 ,589 ,229
N 50 50 50 50
Tabela 11- Correlaes entre a DLCO, a Sat O e FC inicial com a distncia percorrida na PM6
*. Correlao significativa ao nvel de 0.05 (2-tailed);**. Correlao significativa ao nvel de 0.01 (2-tailed).
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 26
Figura 3- Correlao entre a DLCO e a distncia percorrida na PM6
2.5. Objectivo Especfico 3
FC FINAL SAT0 FINAL DISTNCIA
PM6
FC FINAL
Pearson Correlation 1 -,498**
,111
Sig. (2-tailed) ,000 ,445
N 50 50 50
SAT0 FINAL
Pearson Correlation -,498**
1 ,242
Sig. (2-tailed) ,000 ,091
N 50 50 50
DISTNCIA PM6
Pearson Correlation ,111 ,242 1
Sig. (2-tailed) ,445 ,091
N 50 50 50
Tabela 12- Correlaes entre a FC e SatO final com a distncia percorrida na PM6
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 27
FC SATO DISTNCIA
PM6
FC
Correlao de Pearson
1 -,333* -,070
Sig. (2-tailed) ,018 ,629
N 50 50 50
SAT0
Correlao de Pearson
-,333* 1 ,244
Sig. (2-tailed) ,018 ,088
N 50 50 50
DISTNCIA PM6
Correlao de Pearson
-,070 ,244 1
Sig. (2-tailed) ,629 ,088
N 50 50 50
Tabela 13- Correlaes entre a FC e SatO com a distncia percorrida na PM6
*. Correlao significativa ao nvel de 0.05 (2-tailed)~
2.6 Objectivo Especfico 4
ESTDIO II
IMC Distncia
PM6
IMC
Correlao de Pearson
1 ,088
Sig. (2-tailed) ,661
N 27 27
DISTNCIA PM6
Correlao de Pearson
,088 1
Sig. (2-tailed) ,661
N 27 27
Tabela 14- Correlao entre o IMC e a distncia percorrida na PM6
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 28
ESTDIO III
DISTNCIA
PM6 IMC (Kg/m)
DISTNCIA
PM6
Correlao de Pearson
1 -,239
Sig. (2-tailed) ,355
N 17 17
IMC (Kg/m)
Correlao de Pearson
-,239 1
Sig. (2-tailed) ,355
N 17 17
Tabela 15 Correlao entre o IMC e a distncia percorrida na PM6
ESTDIO IV
DISTNCIA
PM6 IMC (Kg/m)
DISTNCIA
PM6
Correlao de Pearson
1 ,919*
Sig. (2-tailed) ,027
N 5 5
IMC (Kg/m)
Correlao de Pearson
,919* 1
Sig. (2-tailed) ,027
N 5 5
Tabela 16 - Correlao entre o IMC e a distncia percorrida na PM6
*. Correlao significativa ao nvel de 0.05 level (2-tailed)
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 29
2.6. Objectivo Especfico 5
ESTDIO II
FEV1 Borg
Dispneia Borg Fadiga
FEV1
Correlao de Pearson
1 -,164 -,169
Sig. (2-tailed) ,414 ,400
N 27 27 27
Borg Dispneia
Correlao de Pearson
-,164 1 ,571**
Sig. (2-tailed) ,414 ,002
N 27 27 27
Borg Fadiga
Correlao de Pearson
-,169 ,571**
1
Sig. (2-tailed) ,400 ,002
N 27 27 27
Tabela 17- Correlaes entre a Borg Dispneia e Borg Fadiga com o FEV1
**. Correlation significativa ao nvel de 0.01 (2-tailed).
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 30
ESTDIO III
FEV1 Borg Dispneia Borg Fadiga
FEV1
Correlao de Pearson
1 -,501* -,231
Sig. (2-tailed) ,040 ,372
N 17 17 17
Borg Dispneia
Correlao de Pearson
-,501* 1 ,700
**
Sig. (2-tailed) ,040 ,002
N 17 17 17
Borg Fadiga
Correlao de Pearson
-,231 ,700**
1
Sig. (2-tailed) ,372 ,002
N 17 17 17
Tabela 18- Correlaes entre o Borg Dispneia e Borg Fadiga com o FEV1
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed)
**. Correlao significativa ao nvel de 0.01 (2-tailed)
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 31
ESTDIO IV
FEV1 Borg Dispneia Borg Fadiga
FEV1
Correlao de Pearson
1 -,680 -,530
Sig. (2-tailed) ,206 ,358
N 5 5 5
Borg Dispneia
Correlao de Pearson
-,680 1 ,920*
Sig. (2-tailed) ,206 ,027
N 5 5 5
Borg Fadiga
Correlao de Pearson
-,530 ,920* 1
Sig. (2-tailed) ,358 ,027
N 5 5 5
Tabela 19 Correlaes entre o Borg Dispneia e Borg Fadiga com o FEV1
*.Correlao significativa ao nvel de 0.05 (2-tailed)
2.7. OBJECTIVO 6
DISTNCIA
PM6 MMRC
DISTNCIA
PM6
Correlao de Pearson
1 -,220
Sig. (2-tailed) ,125
N 50 50
MMRC
Correlao de Pearson
-,220 1
Sig. (2-tailed) ,125
N 50 50
Tabela 20 - Correlao entre o MMRC e a distncia percorrida na PM6
*. Correlao significativa ao nvel de 0.05 (2-tailed)
**. Correlao significativa ao nvel de 0.01 (2-tailed)
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 32
No que se refere anlise da correlao entre as variveis propostas pelo objectivo
especfico 1, no houve correlao significativa entre o grau de obstruo da doena e
a distncia percorrida (Tabela 7).
Relativamente ao objectivo especfico 1.1, no se verificou qualquer correlao
significativa entre o estdio da doena (GOLD) e a distncia percorrida na PM6 como
apresentado acima nas tabelas 8, 9 e 10.
Em relao ao objectivo especfico 2, houve, porm, correlao positiva e significativa
entre a DLCO e a distncia percorrida (r=0.295;p
-
IV. ANLISE DOS RESULTADOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 33
restantes estdios da DPOC, inclusiv as relacionadas com o grau de fadiga (Tabelas 17
e 19).
Por fim, ao analisar o objectivo especfico 6, verificou-se que no existe correlao
significativa entre o grau de dispneia modificada do MMRC e a distncia percorrida
pela PM6 (Tabela 20).
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 34
V.DISCUSSO
Celli (2004)descreveuum indicador compostoporvriosparmetrosanteriormente
referidosondicedeBODE:BdeIMC,OdeobstruopeloFEV1,Ddedispneiapelo
MMRCeEdeexercciopelaPM6.OndicedeBODE(pontuaode0a10)temvalor
preditivonamortalidadedaDPOCsuperioraoFEV1isoladamente,combinandooutros
parmetrosdeque j se conheciauma relao comamortalidade (dispneia,massa
corporal e capacidade de exerccio) mas que no estavam agrupados num ndice
multidimensional[2627].
Aponderaodestesltimosparmetrosem funodoFEV1 (pontuaesdiferentes
para doentes com omesmo FEV1, por existir maior gravidade da dispneia ou da
limitaoaoexerccio,oudedesnutrio)permitediscriminarmelhor,emespecialnos
doentescomDPOCgraveemuitograve.
Tendo como base o ndice de BODE proposto por Celli, realizouse este estudo,
pioneiro,nacaracterizaomultidimensionaldeumaamostradedoentescomDPOC
seguidosemCEdePneumologiadoCHCB.
Emrelaoaoprimeiroobjectivodestetrabalho(objectivo1)verificousequenoh,
efectivamente,qualquercorrelaoentreoestdiodadoenaeadistnciapercorrida.
Jfoidemonstradoporalgunsautores[2829]queaobstruoaofluxoareonose
correlaciona com a capacidade de exerccio, nomeadamente com a distncia
percorridanaPM6.Outros[3031],noentanto,demonstraramque,emdoentescom
obstruodofluxoareo,oFEV1estcorrelacionadocomadistnciapercorrida.Entre
os testes usados para avaliar a tolerncia ao exerccio, a distncia percorrida pelo
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 35
doente na PM6 provou ser um preditor de sobrevivncia independentemente de
outrasvariveis [3234].Arazoexactaparaa limitaoaoexerccionaDPOCno
claramentecompreendidamasparecenoestarrelacionadacomoFEV1,jqueestee
asuavariaonorepresentamtodooespectrodasmanifestaesclnicascomplexas
da DPOC. Por exemplo, a presena de hiperreactividade brnquica confere aos
doentescomDPOCumaexpressofenotpicaassociadaaumafunopulmonarmais
grave.
Namaioria dos doentes comDPOC, a dispneia o factor limitantemaior [35] e
consideradaummelhorpreditordesobrevidaquandocomparadacomoFEV1[10]ao
realizaraPM6.Estotambmrelacionadasoutrasvariveisna limitaofuncionalao
exerccio: a hiperinsuflao pulmonar dinmica com o exerccio [3638] (reduo
progressivadacapacidade inspiratria)temsidoassociada limitaodacapacidade
funcionaldosdoentescomDPOC.A limitaodo fluxoareo [12]eacapacidadede
difusodiminuda[7]sotambmfactoresqueexplicamainterfernciadaactividade
fsicanareduodadispneiaenoaumentodadistnciapercorridanaPM6.Areverso
da hiperinsuflao com reduo do volume pulmonar no fim da expirao
correlacionasebemcomos sintomasecomamelhorianacapacidadedeexerccio,
percorrendoassimumamaiordistncianaPM6[39].
Hestudosquedemonstramqueumadistnciamenorque300mnaPM6predizum
riscoaumentadodemorteoudeinternamentohospitalar[40].
Quantoaoobjectivo2,observmosuma correlao significativadapercentagemde
DLCO com a distncia percorrida em metros na PM6 (quadroII). Como j foi
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 36
demonstrado por alguns autores [30,31,4344] em doentes com obstruo do fluxo
areo,aDLCOestcorrelacionadacomadistnciapercorrida,oqueindicaquemesmo
doentes com uma obstruo mais intensa podem ter uma melhor capacidade
funcionaldevidomaiorpreservaodastrocasgasosasnoseuleitocapilar.ODonnel
et al [45] demonstraram que estes indivduos apresentavammenor capacidade de
exercciodevidomaiorintensidadedadispneia.
A DLCO na DPOC um dosmelhoresmarcadores funcionais de enfisema [4142],
traduzindo a perda de unidades alvolocapilares reflectindose em alteraes das
trocas gasosas. A sua diminuio acompanha a gravidade do enfisema e precede
mesmooaparecimentodahipoxmiacomoexerccio.
Estudos prospectivos sugerem que redues na DLCO so preditivas de declnio
funcional [46]etmaindaumaltovalorpreditivodacapacidadeparaoexercciona
DPOCmoderadaagrave.
Denotarquenoobjectivo3doestudo,verificmosqueadessaturao(SatO2)bem
como a SatO inicial e final isoladamente no se correlacionam com os valores da
distnciapercorridanaPM6.
AsaturaodeoxignioumamedidaindirectadotransportedeO,encontrandose
reduzida em indivduos com DPOC. Uma diminuio do O, ou melhor, uma
dessaturao pode reflectir descondicionamento fsico e ou limitao ventilatria
precocenoexercciodaPM6[46,48].Verificaseassimemresultadodaobstruodas
viasareasperifricas,umadistribuiodesigualdaventilaoperfuso,oqueorigina
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 37
umahipoxmiaeestfrequentementeassociadaaumaalteraodafunomuscular
respiratria[4953].
RelativamenteFCeFCinicialefinalisoladamente,aocontrriodoesperado,no
houvequalquercorrelaocomosvaloresdadistnciapercorridanaPM6.
Contudo, alguns estudos multicntricos evidenciaram como a severidade do
comprometimentopulmonarprovocavaalteraeshemodinmicas,elevandoaFCem
doentescomDPOC.
ADPOC pode estar associada a anormalidades no SistemaNervosoAutnomo [47
50,54].Apresenadedisfunoautnomasubclnicaouclnicaavaliadapelavariao
da FC ou pela insensibilidade dos baroreceptores preditiva de mortalidade
aumentada [5456]. Outro parmetro importante de disfuno autnoma a
recuperaodaFC,outroparmetrodefcilaquisioapsofimdaPM6quereflecte
otnusparassimptico[57]equesecorrelacionacomoaumentodotnusvagal[58].
OspadresderespostanaFCobservadosduranteaPM6sugeremqueosdoentescom
DPOC titulamo seuesforo contrao graudedispneiade forma a atingiropicode
intensidadetolervel.
Stewartetalsugeriramumaassociaoentreadisfunoautnomasubclnicamedida
pela FC em resposta a uma respiraomais profunda e a presena de hipoxmia
arterialemdoentescomDPOC.
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 38
Estudos anteriores [5758] mostraram que, em doentes com DPOC clnicamente
estveis, a variaoda FCpoder sertilnaestratificaodo riscodadoenaeno
estabelecimentodoprognstico.
AcorrelaopositivaesignificativareconhecidaentreoIMCdosdoentesdoestdioIV
eadistnciaemmetrospercorridanaPM6 (objectivo4)podereventualmente ser
explicadacombaseemestudosonde foiverificadoquedoentescomdiagnsticode
DPOCecomFEV1semelhante,aDLCOmostrousemenornosdoentesdesnutridose
mais preservada nos obesos [5960].Assim, os doentes do estdio IV com um IMC
mais elevado percorrem uma maior distncia porque apresentam um valor mais
elevadodeDLCOque,comoanteriormentereferido,secorrelacionadeformapositiva
esignificativacomadistnciapercorridanaPM6.
Aperdadepesotambmvistacomoumdosfactoresrelevantesnasintomatologiae
prognstico da DPOC. Ocorre em alguns doentes, particularmente na doena
avanada,ousehumpredomniodeenfisema,masomecanismosubjacenteaesta
perdanoconhecido.Apontamsecomocausasdadesnutrio:ainflamao(nveis
elevadosde factordenecrosetumoralouTNF),ostressoxidativoeoaumentodo
trabalhoventilatrio[61].Hquematribuaestasalteraesaosgenesquecodificama
subfamliadasfosfolipasesA(sPLAIID)[6264].Acorrecodadesnutriopodeter
umimpactoprognsticopositivo.Paraalmdoestadocatablicoqueconduzperda
demassacorporal(peladiminuiodamassamuscular)mesmoemdoentescompeso
normal, o doente com DPOC sofre tambm de anorexia. Alm disso, a ingesto
alimentar reduzida pela dispneia que a limita.Assim, a ingesto protenocalrica
nosuficienteparacompensaroestadocatablico.
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 39
OsdoentescomdiminuiodamassamusculareaquelescomIMC41kg/m andavam menos 84m (p>0.001) que doentes no obesos ao
realizaraPM6.OIMCfoioparmetroquemaiscontribuuparaestadiferena,jque
o gneroe adormuscularno influenciaram aPM6 [66].Contudo,outros factores
pareceram importantes, como a pior condio fsica dos doentes obesos que se
reflectiunumamenordistnciapercorridanaPM6[34,35].
Aocontrriodo IMCdoestdioIVdadoena,noexistequalquercorrelaoentreo
IMCdosdoentesdosestdiosIIeIIIeadistnciapercorridanaPM6.Naliteraturano
foiencontradonenhumestudoquecorrelacionasseoIMCdecadaestdiodadoena
comadistncianaPM6.
Atravsdaaplicaodasescalasdeavaliaodossintomas:dispneiaefadigaatravs
daEscaladeBorg(objectivo5)foipossvelverificarqueexistiaumacorrelaoinversa
entre o intervalo do grau de dispneiamedido no incio e no fim da PM6 (Grau de
dispneia finalGraudedispneia inicial)eoestdio IIIdadoenaquenosdadopelo
FEV1.Assim sendo,quantomaioro intervalodo graudedispneia,menor o FEV1
apresentadopelodoenteeconsequentemente,menoratolernciaPM6.Omtodo
de avaliao da hiperinsuflao dinmica parece ser um mtodo promissor na
determinaode limitaesventilatriasnoexerccio,existindoduranteaPM6uma
correlaoentreoaumentodoesforoinspiratrioeaintensidadedadispneiamedida
pelaescaladeBorg[67].
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V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 40
deestranharnoseterverificadoamesmacorrelaoparadoentesdoestdioIV,o
queprovavelmenteseprendecomonmeroreduzidodedoentesdaamostraparao
estdiorespectivo(apenas5doentesvs17doentesparaoestdioIII).
J a variao do intervalo de dispneia medido pela Escala de Borg, no se
correlacionoucomosrestantesestdiosdadoena.
Noquediz respeitoaograude fadigaaplicadopelaEscaladeBorg tambmno se
verificou qualquer correlao com o estdio da doena. Contudo, sabemos que as
actividadesdavidadiriadosdoentescomDPOCencontramsemuito limitadas,no
s devido s limitaes ventilatrias, mas tambm devido fadiga muscular, que
contribuisignificativamenteparaaintolernciaaoexerccio[68].Estafadigamuscular
afecta mais a musculatura dos membros inferiores, explicada pela diminuio da
marchaparaevitaradispneia.
A fadiga muscular aumentada em doentes com DPOC pode ser atribuda
deterioraodafunopulmonareaosefeitossistmicos,comoatrofiamuscularea
transio slowtofastna composiodas fibrasmusculares [69].Mesmono tendo
sintomasdeDPOCodoenteapresentafadigamuscular.Aetiologiadessafadigano
clara.Otabagismo,porsis,causaumdeclniosignificativodaresistnciafadigada
musculaturaesqueltica.Adiminuiodaactividadefsicaduranteprolongadotempo
de tabagismo pode causar progressiva deteriorao da condio do doente. Em
resumo,amusculaturadofumadormaisfatigvel[6264].
Conclumos tambm na nossa amostra de doentes que no h uma correlao
significativa entre o grau de dispneia aplicado atravs da MMRC e a distncia
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 41
percorrida na PM6 (objectivo 6). Contudo, estudos recentes [5556] demonstraram
queaMMRCapresentaboarelaocomaprogressodadoena[6263,68,7072,75
76]sendoummtodosimplesevlidoparaclassificarospacientesemfunodasua
dispneia,devidoDPOC.Sugerimosqueumaconsideraocuidadosadeveserdada
aousodestaescalaemqualquersistemausadoparaclassificaraDPOC,equeaMMRC
deve ser registrada em todas as descries das populaes deDPOC.As limitaes
destaeventualconclusoqueonossoestudonosuperouprendemse,talvez,coma
amostrareduzidadedoentescomodiagnsticodeDPOC.
Porfim,denotarqueoagrupamentoemscoresmultidimensionais,comoondicede
BODE, contribui de forma importante para a caracterizao de todos os aspectos
referidos anteriormente na patogenia da doena bem como para a caracterizao
prognsticadosdoentes[74].
Limitaesdoestudo
Umadasmaioresdificuldadesdiscussodoestudodefactoaheterogeneidadede
doentespertencentesacadaestdiodadoena,comumnmerobastantevarivela
representarcadaumdeles.Oestdio IdaDPOCno foiobjectodeestudopela sua
reduzida amostragem que, embora se encontre dentro dos dados de prevalncia
descritos para este estdio da doena tem um nmero reduzido para apreciao
estatstica ou retirada de concluses e correlaes para a populao em geral.
Habitualmente,nodiagnosticada,jqueamaioriadosdoentesnoapresentamou
desvalorizamossintomasnesteestdiodadoena.
-
V.DISCUSSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 42
RessalvesequeoinstrumentoutilizadoparamediramassacorporalfoioIMC(P/h),
parmetroestequenodiferenciademaneiraadequadaeverdadeiraindviduoscom
umvalor igualde IMC.Assim,doentes comelevadamassamuscular: teroum IMC
maiselevadopelamassamuscular,jqueamassagordamenosdensa.Destaforma,
duas pessoas podem ter omesmo IMC,mas uma quantidade diferente de gordura
corporal.
O ndice demassa gorda livre obtido por tomografia computorizada revelase um
factor preditivomelhor do que o IMC nos indivduos comDPOC. Por outro lado, a
massagordalivrefoirecentementeidentificadacomoumfactorderiscoindependente
damortalidade na DPOC [70].Outromtodo incuo e barato paramedir amassa
gordaabioimpedncia.
O factodeaamostra serde50doentes influenciaapossibilidadedegeneralizaros
dados,podendoosnossos resultadosapenas seremaplicadosagrupos semelhantes
aosusadosnesteestudo.
Outralimitaoanoinclusodemulheresnoestudo,vistoqueasdoentesdosexo
femininoapresentavamcritriosdeexclusoparaarealizaodaPM6.
-
VI.CONCLUSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 43
VI.CONCLUSO
Este estudo caracterizou, de forma multifactorial e pioneira, uma populao de
doentescomDPOCseguidosnaCEdePneumologiadoCHCB.Verificouse,naausncia
deestudoanterior,queosresultadosobtidosperspectivamanecessidadedeadoptar
uma nova atitude face ao doente com DPOC, obrigando a uma abordagem
multifactorial. Pelo impacto que a DPOC tem, acredito que a prossecuo da
investigaonestarea fundamental, jqueos resultadosobtidos soapenasum
tnicoparaasuacontinuao.
Apresente investigaopermitiualertarparaadoenapulmonargravequeaDPOC
constituicomrepercussessistmicas.Apercepoclnicadequeadispneiamaisdo
que uma alterao fisiopatolgica subjacente doena em estudo bastante
clarividenteno finalda realizaodasPM6.Adispneiacondicionaoestadogeralde
sade,interferindonaqualidadedevidadosindivduoscomDPOC.
Esteestudopermitiunosconcluirquenecessrioreforaraevidnciadainterveno
nutricionalnagestomultifactorialdaDPOC,vistoterimpactonamortalidade.
Destacase tambm, pela sua especial importncia, em todas as fases da DPOC, a
intervenonotabagismo,aexecutaremtodososfumadoresactivosouexfumadores
recentes, j que considerada como o goldstandart dasmedidas preventivas na
sadeemgeral.
TendoporbaseondicedeBODEeoErelativoaExerccio,derealaresteaspecto
fundamentalnumprogramade tratamentodedoentescomDPOC.Osbenefciosda
FisioterapiaRespiratria,nomeadamentedareabilitaopulmonarsocadavezmais
-
VI.CONCLUSO
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 44
sustentados por uma forte, slida e crescente evidncia cientfica, ajudando os
doentesaquebraro cicloviciosodedispneiae inactividade crescente, contribuindo
assim para melhorar a sade respiratria, visando a melhoria da eficincia
ventilatria,adessensibilizaoparaadispneia,amelhoriadafora,daflexibilidadee
dacoordenaomotorabemcomoamelhoriadacomposiocorporal,enomenos
importante,adiminuiodaansiedadeedasestratgiasdecopingpromovendouma
melhorianaqualidadedevida.
AanlisedosresultadosobtidosnofimdasPM6permitiramobservarque:
Noexistecorrelaoentreograudeobstruoao fluxoareoeadistnciapercorridanaPM6;
A DLCO correlacionouse de forma significativa e positiva com a distnciapercorridanaPM6;
OIMCdosdoentescomDPOCdoestdioIVcorrelacionousesignificativamenteedeformapositivacomadistnciapercorridanaPM6.
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ANEXOS
DPOC Avaliao multidimensional de doentes com doena pulmonar obstrutiva crnica 56
ANEXOS
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ANEXOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 57
ANEXOS
Anexo1GravidadedadispneiaEscalaModificada:MedicalResearchCouncil
0 Ausnciadedispneia,exceptoduranteexercciofsicoextenuante
1 Dispneiacommarcharpidaemplanohorizontal,ousubidadeumplanoinclinado
2 Dispneiacondicionandomarchalentaemplanohorizontal
3 Dispneiacausandoparagemapsmarchade90m,oupoucosminutosemplanohorizontal
4 Dispneiaimpedindoamarchaedesencadeadapeloscuidadosdehigiene
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ANEXOS
Anexo2CalculadoraparandicedeBODE
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 58
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ANEXOS
Anexo3FormulrioPM6
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 59
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ANEXOS
Anexo4EscaladeBorg
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 60
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ANEXOS
DPOCAvaliaomultidimensionaldedoentescomdoenapulmonarobstrutivacrnica 61
Anexo5Autorizao
1 capas e indices2 introduo3 objectivos4 materiais e mtodos5 anlise de resultados6 discusso7 concluso8 referncias bibliogrficas9 anexos19 anexos
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