dolor toracico de origen cardiovascular · dr. gonzalo beristain dolor toracico de origen...
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Dr Gonzalo Beristain
DOLOR TORACICO DE ORIGEN
CARDIOVASCULAR
Curso Diagnoacutestico de Laboratorio
en la Cliacutenica Meacutedica de Hoy
1042018
LA IMPORTANCIA DE SU RECONOCIMIENTO
bull Uno de los motivos de consulta maacutes frecuente en las guardias
bull Representa el 10 de todas las consultas
bull El nuacutemero de consultas anuales en los Estado Unidos por dolor toraacutecico en
los servicios de urgencias llega a los 5 millones
bull El nuacutemero de muertes anuales por infarto agudo al miocardio llega a
750000
bull El diagnoacutestico de siacutendrome coronario agudo puede ser difiacutecil en las primeras
horas de atencioacuten del paciente hecho que lo pone en riesgo de
complicaciones
bull 10 de los pacientes que presentan SCA son dados de alta erroneamente
UDT
Reducir el Nordm de internacionesinnecesarias
Realizar el triage de los pacientes
con sospecha de SCA estableciendo el nivel de
riesgo
No enviar a domicilio AI e IAM
Establecer raacutepida reperfusioacuten en
caso de SCA con supra ST
Disminuir costos
UDT OBJETIVOS
DOLOR PRECORDIALUDT Decisiones en el ldquotriagerdquo de ingreso
iquestQueacute paciente se puede enviar a su casa
iquestQueacute paciente debe ser admitido
iquestQueacute paciente necesita tratamiento y cuaacutel
DOLOR TORACICO
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALESbull Infarto de Miocardio
bull Angina Inestable
bull Diseccioacuten Aoacutertica
bull Embolia Pulmonar
bull Neumotorax a tensioacuten
bull Ruptura de esofago
PACIENTES CON DOLOR TORAacuteCICO
FRECUENCIA DE LA CAUSA CARDIACA
gt10000 ptes
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
LA IMPORTANCIA DE SU RECONOCIMIENTO
bull Uno de los motivos de consulta maacutes frecuente en las guardias
bull Representa el 10 de todas las consultas
bull El nuacutemero de consultas anuales en los Estado Unidos por dolor toraacutecico en
los servicios de urgencias llega a los 5 millones
bull El nuacutemero de muertes anuales por infarto agudo al miocardio llega a
750000
bull El diagnoacutestico de siacutendrome coronario agudo puede ser difiacutecil en las primeras
horas de atencioacuten del paciente hecho que lo pone en riesgo de
complicaciones
bull 10 de los pacientes que presentan SCA son dados de alta erroneamente
UDT
Reducir el Nordm de internacionesinnecesarias
Realizar el triage de los pacientes
con sospecha de SCA estableciendo el nivel de
riesgo
No enviar a domicilio AI e IAM
Establecer raacutepida reperfusioacuten en
caso de SCA con supra ST
Disminuir costos
UDT OBJETIVOS
DOLOR PRECORDIALUDT Decisiones en el ldquotriagerdquo de ingreso
iquestQueacute paciente se puede enviar a su casa
iquestQueacute paciente debe ser admitido
iquestQueacute paciente necesita tratamiento y cuaacutel
DOLOR TORACICO
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALESbull Infarto de Miocardio
bull Angina Inestable
bull Diseccioacuten Aoacutertica
bull Embolia Pulmonar
bull Neumotorax a tensioacuten
bull Ruptura de esofago
PACIENTES CON DOLOR TORAacuteCICO
FRECUENCIA DE LA CAUSA CARDIACA
gt10000 ptes
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
UDT
Reducir el Nordm de internacionesinnecesarias
Realizar el triage de los pacientes
con sospecha de SCA estableciendo el nivel de
riesgo
No enviar a domicilio AI e IAM
Establecer raacutepida reperfusioacuten en
caso de SCA con supra ST
Disminuir costos
UDT OBJETIVOS
DOLOR PRECORDIALUDT Decisiones en el ldquotriagerdquo de ingreso
iquestQueacute paciente se puede enviar a su casa
iquestQueacute paciente debe ser admitido
iquestQueacute paciente necesita tratamiento y cuaacutel
DOLOR TORACICO
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALESbull Infarto de Miocardio
bull Angina Inestable
bull Diseccioacuten Aoacutertica
bull Embolia Pulmonar
bull Neumotorax a tensioacuten
bull Ruptura de esofago
PACIENTES CON DOLOR TORAacuteCICO
FRECUENCIA DE LA CAUSA CARDIACA
gt10000 ptes
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DOLOR PRECORDIALUDT Decisiones en el ldquotriagerdquo de ingreso
iquestQueacute paciente se puede enviar a su casa
iquestQueacute paciente debe ser admitido
iquestQueacute paciente necesita tratamiento y cuaacutel
DOLOR TORACICO
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALESbull Infarto de Miocardio
bull Angina Inestable
bull Diseccioacuten Aoacutertica
bull Embolia Pulmonar
bull Neumotorax a tensioacuten
bull Ruptura de esofago
PACIENTES CON DOLOR TORAacuteCICO
FRECUENCIA DE LA CAUSA CARDIACA
gt10000 ptes
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DOLOR TORACICO
CAUSAS POTENCIALMENTE
MORTALESbull Infarto de Miocardio
bull Angina Inestable
bull Diseccioacuten Aoacutertica
bull Embolia Pulmonar
bull Neumotorax a tensioacuten
bull Ruptura de esofago
PACIENTES CON DOLOR TORAacuteCICO
FRECUENCIA DE LA CAUSA CARDIACA
gt10000 ptes
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
PACIENTES CON DOLOR TORAacuteCICO
FRECUENCIA DE LA CAUSA CARDIACA
gt10000 ptes
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
CARDIOPATIA ISQUEMICA
DOLOR TORACICO
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
Fisiopatologiacutea de la
enfermedad
Arterioscleroacutetica coronaria
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
Disfuncion EndotelialEfecto reoloacutegico vascularFactor bioloacutegico (FRC)
Aterosclerosis (I)
Monocyteadhesion
Endothelialadhesion
Monocytemigration
Endothelialpermeability
Monocyte transmigrationVessel wall
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Monocyte
Lipid-Cluster
05 microm
Endothelialbarrier
Monocyte
Subintima
10078x
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Lusis AJ Nature 407 (2000)
Foam-cellformation
VSMCmigratio
n
T-cellactivation
Adherence +entry of
leukocytesmonocytes
Formacion de la estria grasa
VSMC=vascular smooth muscle cells
Aterosclerosis (II)
Adherence +aggregation
ofplatelets
Fatty streaksVessel wall
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
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bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
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bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
Formacioacuten de la Placa
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Falk et al Circulation 92 (1995)
Fibrous cap formation
Macrophageaccumulation
Formation ofnecrotic core
Aterosclerosis (III)
Vessel wall Coronary plaque with lipid core
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
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Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
Ruptura de placa y trombosis
Thinning offibrous cap
Hemorrhage from plaque
microvessels
Aterosclerosis (IV)
Plaque rupture
Ross R N Engl J Med 340 (1999) amp Davies Circulation 94 (1996)
Ruptured plaque (coronary artery)Vessel wall
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
Rol de la capa fibrosa
Libby P Circulation 91 (1995)
Tipos de placas
lumenlumen lipid-corelipid-
core
media
fibrous cap
shoulder region
bdquoEstable vulnerable
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
Ruptura de la
capa fibrosa
erosioacuten
superficial
Modified from Libby P
Circ 1043652001
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
T nls A I
SEST IAM-NQ
CARDIOPATIacuteA AGUDA SCA T IAM-Q
ISQUEacuteMICA elev
CEST IAM-NQ
IAM-Q
MUERTE SUacuteBITA
ANGINA ESTABLE
CROacuteNICA ISQUEMIA SILENTE
MIOCARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CARDIOPATIacuteA ISQUEacuteMICA
CLASIFICACIOacuteN
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
SINDROMES CORONARIOS AGUDOS
bull HACE REFERENCIA AL GRUPO DE
SINTOMAS ATRIBUIDOS A LA OBSTRUCCION
CORONARIA
bull EL DIAGNOSTICO ES CLINICO
bull EL SINTOMA MAS COMUN ES EL DOOR
TORACICO
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
bull TAC
bull RNM
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
GUIAS DEL ACC EVALUACIOacuteN INICIAL
Sintomas (breve interrogatorio) Examen fiacutesico minimo
ECG de 12 derivaciones en los primeros 10 min
Marcadores Troponinas y CK-MB para la evaluacion
inicial
Monitoreo repetir ECG si el pte persiste con dolor y ECG
no evidencio cambios
Guidelines ACC 2007
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
FACTORES DE RIESGO PARA
LA ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
bull Edad gt 45 hombre gt 55 mujer
bull Sexo varoacuten o mujer post-menopausica sin terapia estrogeacutenica
bull Hipertension
bull Diabetes mellitus
bull HipercolesterolemiaHipertrigliceridemia
bull Fumador
bull Historia familiar de arteriosclerosis precoz
mujer lt 65 hombre lt 55 antildeos
bull Historia personal de ACVA
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
(CONTINUACIOacuteN)
bull Hipertrofia ventricular izda
bull Abuso de CocainaAlcohol
bull Obesidad
bull Sedentarismo
bull Contraceptivos orales
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y EVALUACIOacuteN
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Opresivo Levine urente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Ejercicio Coito Digestioacuten
Emociones Cigarrillo
bull Casi nunca Respiracioacuten
Palpacioacuten
bullReposo Nitroglicerina Valsalva
bullNinguno en el IAM (soacutelo morfina)
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y AVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull GRADUAL
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Intensidad
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Angina raro el dolor franco
bull IAM verdadero dolor
bull Duede ser silente
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Neurovegetativos
bull Insuficiencia cardiaca
bull Palpitaciones
bull Sensacioacuten de muerte
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentes
bull Nunca menos de 1rsquo
bull Angina raro mas de 20rsquo
bull IAM de 10rsquoa 72 hrs
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
DIAGNOSTICO Y EVALUACION
bull Caracteriacutestica del dolor
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Circunstancias de inicio
bull Velocidad de instalacioacuten
bull Factores agravantes y atenuantes
bull Siacutentomas asociados
bull Duracioacuten
bull Antecedentesbull Cardiovasculares
bull FRCO
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
EXAMEN FISICO
bull Signos vitales FC y TA
bull Auscultacioacuten cardiaca presencia de R3 yo R4 soplos
bull Auscultacioacuten respiratoria presencia de ruidos
agregados
bull Pulsos
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
ELECTROCARDIOGRAMA(antes de los 10rsquo de la consulta)
ELEVACION DEL SEGMENTO STT
BCRI NUEVO
SI NO
TERAPIA DE REPERFUSION
TROMBOLITICOS APTC PRIMAARIA
ECG NORMAL ECG ANORMAL
LABORATORIO
RX
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
UNA CARRERA CONTRA EL
TIEMPO
CON ELEVACION DEL ST
BCRI NUEVO
bull HEMODINAMIA
(APTC PRIMARIA)
bull TROMBOLITICOS
PLANTEAR TERAPIA DE REPERFUSION
PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
Reperfusion Miocardica Temprana
Limitacion del Tamantildeo del IAM
Mejor Funcion Ventricular
Mejoria de la Sobrevida
APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
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bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
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bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
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bull Taponamiento
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ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
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compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
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RX
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DIAGNOSTICO
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PERICARDITIS
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bull Factores precipitantes
bull Como calma
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bull Frecuencia
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Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
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bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
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EXAMEN FISICO
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bull Factores precipitantes
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Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
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Desasosiego Mareos
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Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
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TEP
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PARADIGMA PARA EL
MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
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Limitacion del Tamantildeo del IAM
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2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
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perdiendo
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TEP
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MECANISMO DEL BENEFICIO DE
LA TERAPIA DE REPERFUSIOacuteN
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1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
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del ST
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aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
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Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
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Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
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Estudios provocadores de isquemia
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bull El dolor varia de acuerdo al paciente
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bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
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bull Diferencial de pulsos
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ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
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compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
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RX
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RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
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EXAMEN FISICO
bull Fiebre
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ELECTROCARDIOGRAMA
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PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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bull Factores precipitantes
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Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
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Desasosiego Mareos
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EXAMEN FISICO
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ELECTROCARDIOGRAMA
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bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
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bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
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APTC PRIMARIA
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
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1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
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1048698
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SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
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bull Anamnesis
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bull Continuo
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Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
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SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
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indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
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tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
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Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
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Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
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DISECCIOacuteN AORTICA
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bull Diferencial de pulsos
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ELECTROCARDIOGRAMA
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RADIOGRAFIA DE TORAX
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SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
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bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
TROMBOLITICOS
SCA CON SST
REPERFUNDIR
bull TROMBOLITICO INDICACION
1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
bull FARMACOS ACTUALES
ESTREPTOCINASAESTREPTOCINASA
-15 MILLONES EN UNA HORA
1048698
RT-PA 20 MG BOLO 80 MG 1 HR
TECNOTEPLASEBOLO 05 MG KGBOLO KG
SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
bull Anamnesis
bull Examen Fiacutesico (EF)
bull Electrocardiograma (ECG)
bull Estaacutendar
bull Derivaciones extendidas
bull Continuo
bull De esfuerzo
bull Radiografiacutea de Toacuterax (Rx)
bull Ecocardiograma
bull Estudio de perfusioacuten
Marcadores bioquiacutemicos (Mbioq)
bull Creatinquinasa (CK)
bull CK MB
bull Troponina T (TnT)
bull Troponina I (TnI)
bull Mioglobina
bull Cadenas livianas de miosina
bull Proteiacutenas Fijadoras de aacutecidos Grasos (FABP)
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
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Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
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EXAMEN FISICO
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TEP
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1 Cuadro compatible con SCA de maacutes de 30 minutos de evolucioacuten y ECG con ascenso de ST ge 01 mv en al menos dos derivaciones contiguas (ST ge de 02 mv en las derivaciones precordiales V1-V3) o bloqueo de rama izquierda de nueva aparicioacuten en el que la infusioacuten del faacutermaco se realiza dentro de las tres primeras horas desde el inicio de siacutentomas En ausencia de contraindicaciones absolutas y relativas (tabla 2)
2 Igual situacioacuten que en el punto previo pero enpacientes con retraso mayor de tres horas en aacutereas sanitarias donde no esteacute disponible ICPp o cuando su disponibilidad exceda los retrasos aconsejados2
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Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
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perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
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DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
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TEP
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perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
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bull Caracter
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Dolor toraacutecico
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Deglucioacuten Tos
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DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
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Desasosiego Mareos
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Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
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ELECTROCARDIOGRAMA
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TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
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SIN ELEVACION DEL ST
DOLOR TORACICO
MEacuteTODOS DE DIAGNOacuteSTICO
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bull De esfuerzo
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bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
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bull Duracioacuten
bull Frecuencia
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Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
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bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
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bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
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ELECTROCARDIOGRAMA
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Desasosiego Mareos
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Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
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ELECTROCARDIOGRAMA
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TEP
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SOSPECHA DE TEP
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DOLOR TORACICO
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DISECCIOacuteN AORTICA
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comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
bull Signos de HTVC
RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
SCASST
VALOR PREDICITIVO DEL ECGJAMA 1999 281 707-13
Muerte o reinfarto a
los 30 dias
Inversioacuten de T 55
Elevacioacuten del ST 94
Depresioacuten de ST 105
Elevacioacuten y depresioacuten
del ST
124
MARCADORES BIOQUIMICOS
bull Siacute hay elevacioacuten del segmento ST en el ECG la
aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
indicado un tratamiento de reperfusioacuten inmediato
bull En ausencia de una elevacioacuten del segmento ST
tenemos que ayudarnos con la informacioacuten que nos
brindan los Marcadores Bioquiacutemicos Cardiacuteacos
Paciente con dolor de pecho
Conectar al monitor obtener signos vitalesincluyendo saturacioacuten de O2
ECG de 12 derivaciones
Sin cambios agudos del ST
Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
umlRapid rule outumlevaluar causas no coronarias
Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
MENSAJES PARA LLEVAR A CASA
bull Preguntar siempre la relacion de los dolores con esfuerzo
bull El dolor postprandial puede ser isquemico
bull El dolor varia de acuerdo al paciente
bull A veces atipico es tipico
bull Nunca minimizar el interrogatorio y examen fisico
bull Primero la sobrevida Buscar causas potencialmente fatales
bull En SCA el tiempo es miocardio que se esta
perdiendo
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
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Deglucioacuten Tos
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aparicioacuten de un IAM parece probable y suele estar
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perdiendo
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DISECCIOacuteN AORTICA
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PERICARDITIS
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perdiendo
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EXAMEN FISICO
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Elevacioacuten del ST o BRI Infradesnivel del ST
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Protocolo de IAM Protocolo de AIIAM no supra ST
Estudios provocadores de isquemia
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DISECCIOacuteN AORTICA
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bull Caracter
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bull Frecuencia
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Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
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DISECCIOacuteN AORTICA
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EXAMEN FISICO
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DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
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DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DISECCIOacuteN AORTICA
bull Localizacioacuten Centro del toacuterax Retro esternal Interescapular
bull Irradiacioacuten a miembros inferiores flancos y espalda
bull Caraacutecter De comienzo suacutebito de maacutexima intensidad al
comienzo y luego calma
bull Factores predisponentes Crisis hipertensivas Sme De Marfan
bull Calma espontaacuteneamente al detenerse diseccioacuten
bull No relacionada con la actividad fiacutesica
bull Se acompantildea de siacutentomas neurovegetativos y disnea
EXAMEN FISICO
bull Presencia de insuficiencia aortica
bull Taponamiento
bull Congestioacuten pulmonar
bull Diferencial de pulsos
bull Soplo abdominal yo femoral
ELECTROCARDIOGRAMA
bull SSVI
bull Acompantildeado de trastornos isqueacutemicos en los casos de
compromiso del ostium de las coronarias
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Aorta patoloacutegica
bull Signo del calcio
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RX
SU SOSPECHA OBLIGA A CONFIRMAR O
RECHAZAR EL DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO
bull TAC de toacuterax con contraste
bull RNM
bull ETE
PERICARDITIS
bull Localizacioacuten
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bull Caracter
bull Factores precipitantes
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bull Frecuencia
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Dolor toraacutecico
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
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bull Factores precipitantes
bull Como calma
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bull Frecuencia
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Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
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compromiso del ostium de las coronarias
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bull Localizacioacuten
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bull Factores precipitantes
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bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
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Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
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Desasosiego Mareos
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bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
bull Taquicardia sinusal
bull FA
TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
bull Imagen del aacuterbol podado
SOSPECHA DE TEP
bull TAC de pulmoacuten con protocolo para TEP
bull Centellograma VQ
bull Ecocardiograma
Muchas gracias por su
atencioacuten
CLIacuteNICA DE PERICARDITIS
bull Localizacioacuten Metaacutemeras del freacutenico Variable
bull Irradiacioacuten Cuello y nuca
bull Caraacutecter De instalacioacuten poco clara
bull Factores que lo precipitan Decuacutebito lateral izquierdo y dorsal
Deglucioacuten Tos
bull Calma Variable
bull Siacutentomas asociados A veces fiebre
bull Antecedentes de virosis colagenopatiacuteas IR
EXAMEN FISICO
bull Fiebre
bull Frote pericaacuterdico
bull Ruidos disminuidos
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Elevacioacuten del ST coacutencavo hacia arriba
bull Infradesnivel del PR
PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
bull R2 aumentado
bull Insuficiencia Tricuacutespidea
bull Patologiacuteas asociadas
ELECTROCARDIOGRAMA
bull Trastornos de conduccion de rama derecha
bull S1 Q3 T3
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TEP
RADIOGRAFIA DE TORAX
bull Poca informacioacuten
bull Atelectasias
bull Infarto pulmonar
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PERICARDITIS
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
bull Localizacioacuten
bull Irradiacioacuten
bull Caracter
bull Factores precipitantes
bull Como calma
bull Duracioacuten
bull Frecuencia
bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
bull Siacutentomas acompantildeantes Disnea Hemoptisis
Desasosiego Mareos
bull Antecedentes TVP Trombofilias Neoplasias
Embarazo Obesidad Cirugiacutea Reposo prolongado
EXAMEN FISICO
bull Aumento de la FC y FR
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TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
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bull Como calma
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bull Sintomas asociados
Dolor toraacutecico
DOLOR TORAacuteCICO DEL TEP
bull Caracteriacutestica del dolor opresivo punzante
bull Localizacioacuten retroesternal o de costado
bull Comienzo del dolor con la valsalva o la incorporacioacuten
bull Velocidad de instalacioacuten Suacutebita
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Desasosiego Mareos
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