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Distúrbios Hidroeletrolíticos

Juliana Liberatti

Composição eletrolíticaExtracelular:• Cátion predominante: Na• Ânions: Cl, bicarbonato e proteínas

Intracelular:• Cátions predominante: K e Mg• Ânios: proteínas e fosfatos orgânicos

Composição eletrolítica

Composição de água

Rn – 80% do peso corpóreo Aos 3 meses – 70% Com 1 ano – 60% Adultos – 59%

O volume proporcional do compartimento intracelular praticamente não muda com a idade, o que se altera é a proporcionalidade do meio extracelular

Composição água

Compartimentos

15 dias 3 anos 10 anos 20 anos

total 75% 65% 62% 60%

extracelular

40% 27% 23% 20%

Intracelular

35% 38% 39% 40%

Distúrbios do Potássio• 98% encontra-se no meio intracelular• A relação entre os seus níveis intra e extracelular

é o principal determinante do potencial elétrico transmembrana – alterações na função nervosa, muscular e cardíaca

• Rim é o principal regular do K – 95% é reabsorvido até inicio do TCD, quando passa a ser secretado

• RN possuem níveis séricos mais elevados do que crianças maiores – resposta incompleta à aldosterona, capacidade de excreção reduzida

Distúrbios do Potássio Hipocalemia

Causas:• Hipocalemia sem redução do potássio total:

Alcalose, insulina, catecolaminas, hipotermia

• Hipocalemia com redução: Diminuição da oferta, diarréia crônica, mineralocorticóides, diuréticos

Distúrbios do PotássioNos sintomáticos podem surgir: náuseas,

vômitos, dores abdominais, íleo adinâmico, fraqueza muscular, letargia, paralisias

Arritmias: extra-sístoles, taquicardia atrial, taquicardia ventricular, fibrilação ventricular

Distúrbios do PotássioDiagnósticoECG: onda T achatada ou invertida,

segmento ST infradesnivelado ou retificado, onda U, arritmias

Na perda real de K – dosar K urinário:• Se K > 20 - a perda é renal• Se k < 20 – a perda é extra-renal

Distúrbios do PotássioTratamento• Estimar deficit – 1mEq de queda

equivale a ~200 meq de déficit

• Reposição de K – até 3 : Oral com KCl xarope 6% - 1 medida = 15ml = 12mEq

- abaixo de 3: EV – KCl 15% - 1ml = 2mEq/KCL 19,1% - 1ml = 2,5mEq

Distúrbios do Potássio Hipercalemia

Causas:• Pseudohipercalemia – Garroteamento prolongado,

leucocitose e plaquetose• Redistribuição – acidose metabólica - destruição celular maciça - B-bloqs, exercícios extenuantes,

etc.• Excesso real – Insuficiência renal - insuf. Adrenal - diuréticos poupadores de K

Distúrbios do PotássioGeralmente assintomáticaFraqueza muscular, cãimbras, paralisia flácida,

parestesias

Bradicardia sinusal, BAV I grau, fibrilação e parada ventricular

Alteração ECG aparecimento de onda P apiculada, diminuição do intervalo QT> intervalo PR prolonga-se, amplitude onda P diminui> onda P diminui, aumenta prolongamento QT

Distúrbios do PotássioTratamento• Leves – 5,0 – 6,0 com ECG normal: restrição

dietética e correção causa base• Moderados e graves : Gluconato de cálcio 10% ev - 1ml/kg em 30 minBicarbonato se acidoseGlico/insulina: 1 UI de IR para cada 4g de glicose

– 0,5-1g de glicose/kgDiuréticos de alçaResinas de troca Inalação com B2-adrenérgico – albuterol - fenoterolDiálise

Distúrbios do Cálcio• 99% se localiza no esqueleto sob a forma de cristais de

hidroxiapatita• No plasma : 40 – 45% ligado à albumina 5 – 10% ligados à fosfato e citrato 40 – 50% forma ionizada• Concentração plasmática normal em crianças: 8 –

11mg/dl

• Absorção no intestino delgado( duodeno) por transporte ativo – atuação vitD

• Reabsorção tubular proximal é de aprox. 60% e 20% na alça de Henle – depend. do PTH e vitD

Distúrbios do CálcioQuando Ca ↓ há estímulo da secreção de

PTH > estimula a formação de 1, 25 diidroxicolecalciferol > no intestino e nos rins aumenta a reabsorção de cálcio

↑ Ca, glucagon, epinefrina, gastrina estimulam liberação de calcitonina pela tireóide> inibe atividade osteoclástica do osso> ↓ liberação de Ca do osso

Distúrbios do CálcioFunções:• Papel estrutural – ossos e dentes• Controle da liberação de neurotransmissores• Modula batimentos cardíacos• Essencial pra atuação de certas enzimas – ATP,

AMPc..• Auxilia na coagulação sanguíneaFontes na dieta: leite e derivados, ovos, feijão, sardinha,

amendoim, castanhas, vegetais verdes-escuros.Absorção ↑ na presença de lactose, meio ácidoAbsorção ↓ na presença de lipídeos, ácidos graxos,

fitatos, meio alcalino

Distúrbios do Cálcio Hipocalcemia

Causas:• Hipoparatireoidismo – primário ou secundário• Hiperfosfatemia/ hipomagnesemia• Drogas – diuréticos, anticonvulsivantes• Má absorção intestinal• Deficiência de vitD• Insuficiência renal aguda e crônica• Nutrição parenteral prolongada

Distúrbios do CálcioPode ser assintomática, se níveis de cálcio ionizado

normaisQuando sintomáticos:• Abalos musculares, espasmos, tremores, clônus e

até convulsões• Hipotensão, bradicardia, bloqueio e arritmias

Para diagnóstico e tratamento, importante dosar: albumina, fósforo e magnésio

Para cada 1g/dl de albumina abaixo de 3,5 - acrescentar 0,75 mg/dl de Ca

Distúrbios do CálcioTratamento

• Tratar a causa base

• Em sintomáticos – gluconato de cálcio 10% 1 a 2ml/kg, EV, lentamente pelo risco de bradiarritmias

Distúrbios do Cálcio Hipercalcemia

Geralmente associada a algum grau de disfunção renal

Causas:• Hiperparatireoidismo• Excesso de vitD• Doenas malignas ( produção ectópica de PTH)• Doenças granulomatosas

Distúrbios do CálcioGeralmente é assintomático >13mg/dl – letargia, psicose, fraqueza muscular,

arreflexia profunda, constipação, arritmias

Tratamento• Corrigir causa base• Diminuir aporte • Aumentar excreção renal – SF 0,9% 20ml/kg +

furosemida 1 mg/kg/dose de 6/6h • Redução da mobilização do Ca ósseo –

mitramicina(plicamician) 25mcg/kg em SG 5% EV em 3 a 6h

• Reduzir absorção intestinal

Distúrbios do Magnésio• Predominantemente intracelular• 60% contido no esqueleto• No meio intracelular principal função é de catalisador

de processos enzimáticos - estimula atividade da FA, auxilia na síntese e degradação de ác. graxos, regula síntese de proteínas, influencia síntese e degradação do DNA, contratilidade muscular cardíaca e esquelética, etc.

Fontes na dieta: carne, leite, ovos, verduras, legumes, cereais

Absorção de 30% da quantidade ingeridaLactose e vitD favorecem absorção; calcio, fosfato,

potássio, fitatos, gordura no lúmen intestinal, diminuem.

Distúrbios do Magnésio 60% reabsorção alça de Henle

Excreção fecal e renal

Mg em altas concentrações suprime o PTH; contudo, há necessidade da presença do Mg para a sua secreção.

Distúrbios do Magnésio Hipomagnesemia

Niveis sanguíneos podem não refletir o estado corpóreo

Causas:• Baixa oferta• Síndromes disabsortivas• Intestino curto• Fístulas digestivas• Diarréia crônica• Drogas – diuréticos• hipertireoidismo

Distúrbios do MagnésioSintomas:Náuseas, vômitos, fraqueza, letargia,

hiperreflexia, confusão, psicose, delírios e até coma, arritmias.

TratamentoSintomáticos – MgSO4 10% 1 mEq/kg ev em

24hCom arritmia – MgSO4 10% 0,2 – 0,5 ml/kg em

30 min

Distúrbios do Magnésio Hipermagnesemia

Causas:• Insuficiência renal• Medicamentos orais à base de Mg• Rn de mãe com eclâmpsia tratada com

sulfato de Mg• Hipotireoidismo• Hemólise

Distúrbios do MagnésioQuando sintomáticos apresentam:Náuses, sonolência, hiporreflexia, hipoventilação,

fraqueza muscular, hipotensão, bradicardia, vasodilatação difusa

Tratamento• Restrição do aporte• Hidratação + furosemida - ↑ excreção renal• Gluconato de calcio 10% • Diálise em casos graves

Distúrbios do fósforo• 80 a 85% constitui estrutura óssea –

cristais de fosfato de cálcio insolúvel

• Glucagon, insulina, epinefrina e alcalose – promovem entrada do fosfato para o interior das celulas

• No plasma 50% forma ionizada 35% em complexos 15% ligado às proteínas

Distúrbios do fósforo• Componente essencial dos ácidos nucleicos, dos

fosfolipídeos de membranas, contitui várias enzimas

• Atua no processo de fosforilação e está relacionado com armazenamento e transporte de energia

• Principal tampão urinário da excreção ácida

• Compõe o 2, 3 DPG – altera afinidade da Hb pelo O2

Distúrbios do fósforoFontes da dieta:Carnes, peixes, ovos, grãos, cereaisFacilita absorção: vitDDificulta absorção: ácidos graxos, ferro,

magnésio, alumínio

85% sofre reabsorção tubular renal – ↑ corticóides/ ↓ hormônio tireoidiano, estrógenos e PTH

Distúrbios do fósforo Hipofosfatemia

Causas:• Baixa ingesta• Uso excessivo de antiácidos• Deficiência de vitD• Diurese osmótica• Alcalose• Síndromes de má absorção

Distúrbios do fósforoGeralmente assintomáticosQuando sintomáticos: fraqueza muscular,

confusão mental, delírio, convulsões, fraturas.

TratamentoLeves a moderados: Aumento no aporte –

1mMol/kg/diaGraves : ev – fosfato de potássio 1 a 2

mMol/kg

Distúrbios do fósforo Hiperfosfatemia

Causas:• Iatrogenia• Insuficiência renal• Hipoparatireoidismo• Hemólise• Lise tumoral• Trauma tecidual maciço

Distúrbios do fósforoGeralmente assintomáticoElevação aguda pode provocar precipitação de

fosfato de cálcio no coração, rins, pulmões, podendo causar calcificações nesses órgãos

Tratamento• Tratar causa base• Hidratação• Quelantes orais de fósforo• Diálise

Distúrbio de água e sódio Hiponatremia

De acordo com osmolaridade sérica :• Isotônica – Pseudohiponatremia (hiperlipemia,

proteínas > 10g/dl

• Hipertônica – hiponatremia dilucional – hiperglicemia

• Hipotônica – subdividida em : (de acordo com volemia)** hipovolêmica** normovolêmica** hipervolêmica/edema

Distúrbio de água e sódio• Hiponatremia (hipotônica) com hipovolemia

Perda de Na e água – Na> água Hipovolemia – liberação de catecolaminas,

ativação sistema R-A-A, liberação ADH : maior retenção de água do que de Na

Origem renal – diuréticos, IECA, deficiência de mieralcorticóides

Extra-renal: vômitos, diarréia, fístulas digestivas

Desidratação hiponatrêmica

Distúrbio de água e sódio• Hiponatremia com normovolemia

Decorre do aumento da reabsorção de águaExemplo clássico é a secreção inapropriada de

ADH

Distúrbio de água e sódio• Hiponatremia com Hipervolemia

Aumento da reabsorção de água e sódio, mas com predomínio de água

Edema geralmente é um fator comum.Causas comuns : insuficiência cardíaca, renal,

hepática, desnutrição proteico – calórica.

Sintomas geralmente aparecem quando Na< 120 – letargia, nauseas, vômitos, tremores, hipertonia, convulsões e até mesmo coma.

Distúrbio de água e sódioTratamento

• Isotônica – corrigir hiperlipemia e hiperproteinemia

• Hipertônica – Correção hiperglicemia

• Hipotônica – euvolêmica > restrição hídrica de 50-60%

_ hipervolêmica > restrição hidrossalina + diuréticos

_ hipovolêmica > “tratamento da desidratação”

Distúrbio de água e sódio

Hipernatremia

Formas :• Com Na corporal total baixo – Resulta de

perda de água e Na, com pred. da perda de água

Ex. mais frequente: diarréia aguda / perdas insensíveis aumentadas

Desidratação hipernatrêmica

Distúrbio de água e sódio

• Hipernatremia com Na corporal aumentado

Causas:IatrogeniaHiperaldosteronismo primárioInsuficiência renal crônicaSindrome de CushingCorticoterapia

Distúrbio de água e sódioSintomas: letargia, sonolência, irritabilidade,

aumento do tônus muscular, hiperreflexia, opistótono, rigidez de nuca. Podem surgir abalos musculares ou convulsões

Tratamento

Na corporal baixo – “tratamento desidratação”Na corporal aumentado – Solução hipotônica

+ diurético

Desidratação

Desidratação Formas leves e moderadas – TRO

Formas graves – reposição EV

• Fase de expansão SG 5% 1:1 SF 0,9% - 100ml/kg c/ velc.

50ml/kg/hReavaliar a cada 1h > hidratada: com duas

micçções claras, com densidade <1010 e desaparecimento dos sinais clínicos

Desidratação• Fase de manutençãoRepor perdas normais – proporcionais à atividade

metabólicaAté 10Kg – 100 cal/kg10 – 20kg – 1000 + 50cal/kg para cada kg acima de 10>20kg – 1500 + 20 cal/kg para cada kg acima de 20Para cada 100 cal – deve haver:• 100 ml de água• 3mEq de Na• 2,5 mEq de K• 8g de glicose

Desidratação• Fase de reposição

Objetivo é repor perdas anormais – quando há diarréia ou vômito, as perdas podem ser estimadas como:

• < 5 episódios .................20-30 ml/kg/h• 5-10................................40-60• >10.................................60-100• SF e SG meio a meio – infundido em 24 h

com o soro de manutenção

DesidrataçãoQuando a desidratação é do tipo hipernatrêmica,

calcula-se o volume hidrico de 24h – somando os soros de reparação, manutenção e reposição

Composição: ¼ SF 0,9% e ¾ de SG 5%

Se houver déficit de volume extracelular, aconselhável infundir 40-60 ml/kg de SF na primeira hora e depois o esquema acima citado.

Referências Bibliográficas ARBEX,R.L. Distúrbios hidroeletrolíticos.In: Atualizações de terapia intensiva em pediatria

BARBOSA,A.P.; SZTAJNBOK. Distúrbios hidroeletrolíticos. Jornal de Pediatria, v.75, supl2, 1999.

GRISI, S. etal. Metabolismo de àgua, eletrólitos e minerais. In: Pediatria clínica.

GRISI, S.etal. Desidratação. In: Pediatria Clínica.