deutsche leberhilfe e.v. hepatitis cd version 3.0 hepatitis b – was ist das? chancen und risiken
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Deutsche Leberhilfe e.V.Hepatitis CD Version 3.0
Hepatitis B – was ist das?Hepatitis B – was ist das?Chancen und RisikenChancen und Risiken
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 2
Hepatitis B: AnsteckungswegeHepatitis B: Ansteckungswege
Körperflüssigkeiten: z.B. Blut (!), Speichel,
Sexualsekrete, Tränenflüssigkeit
Hepatitis-B-positive
Mutter
Hepatitis-B-positiver Partner
Piercing und
TätowierungenMedizinisches Personal (z.B.
Nadelstichverletzungen)
Operationen, invasive Eingriffe (z.B.
Zahnchirurgie)
Nadeltausch bei
Drogen-gebrauchern
Verletzungen
Enges familiäres
Zusammenleben
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 3
Kann man sich sicher vor Hepatitis B Kann man sich sicher vor Hepatitis B schützen?schützen?
Ja. Durch eine Impfung.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 4
Vorsorge-ImpfungVorsorge-Impfung
Dreimal nötig:
1. Spritze: Tag 0
2. Spritze: nach einem Monat
3. Spritze: 6 Monate nach erster Impfung.
Einige Wochen nach letzter Impfung: Arzt bitten, dass er HBs-Antikörper-Titer im Blut überprüfen lässt (viele Ärzte denken nicht daran. Leider.). Wenn hoch genug (über 100), besteht Impfschutz. Wenn nicht hoch genug, nachimpfen!
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 5
Notfall-ImpfungNotfall-Impfung
„Ich bin noch nicht gegen Hepatitis B geimpft und habe mich heute vielleicht angesteckt...“
Beispiel-Situationen:
a) Die neue Liebe beichtet erst nach der gemeinsamen Nacht, dass er/sie Hepatitis B hat. (unfair und strafbar)
b) Arzt/Pfleger verletzt sich mit Nadel, die er HBV-Patienten gegeben hat (eigentlich sollte er aber geimpft sein...)
c) Gerade neues Piercing/Tattoo bekommen, aber das Studio sah ziemlich unhygienisch aus...
SOFORT zum Arzt! Eine aktive und passive Impfung kann eine Hepatitis B jetzt noch stoppen.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 6
Kann ich mich durch eine Impfung Kann ich mich durch eine Impfung auch anstecken?auch anstecken?
Nein! Die Hepatitis-B-Impfung enthält keine echten Hepatitis-B-Viren.
Bei der passiven Impfung wird kein einziges funktions-tüchtiges Virus gespritzt, sondern nur künstlich nachgebaute Bestandteile.
Bei der aktiven Impfung bekommen Sie nur das Serum von GESUNDEN Geimpften, die niemals auch nur ein einziges lebendes Hepatitis B-Virus im Körper hatten. (aktive Impfung wird nur in Notfällen gegeben)
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 7
Wie verursacht das Hepatitis-B-Virus Wie verursacht das Hepatitis-B-Virus eine Leberentzündung?eine Leberentzündung?
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 8
Kann das Hepatitis-B-Virus auch die Kann das Hepatitis-B-Virus auch die Leberzellen direkt schädigen ?Leberzellen direkt schädigen ?
Wahrscheinlich: ja.
Eine hohe Viruslast (HBV-DNA) im Blut führt oft zu einem schwereren Verlauf der Hepatitis B. Außerdem ist man ansteckender.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 9
Natürlicher Verlauf derNatürlicher Verlauf derHepatitis-B-InfektionHepatitis-B-Infektion
Ansteckung
6 Monate
Körper hat Virus von selbstausgeheilt (90-95% bei
Erwachsenen). Der Mensch ist nun lebenslang immun.
Hepatitis B istchronisch und bleibtdauerhaft im Körper
(5-10% bei Erwachsenen)
ACHTUNG! Menschen mit schwachem Immunsystem (z.B. Kinder, Senioren, HIV-Patienten,
Organtransplantierte) heilen eine Hepatitis B viel seltener aus.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 10
Symptome der akuten Hepatitis BSymptome der akuten Hepatitis B
(Akutstadium = erste 6 Monate nach Infektion)
- oft: keine Symptome!
- oft: erhöhte Leberwerte
- häufig: Gelbfärbung der Haut (Ikterus), grippale Symptome, Müdigkeit, Übelkeit, Juckreiz, brauner Urin etc.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 11
Akute Hepatitis B: RisikenAkute Hepatitis B: Risiken
Bei 99% aller Patienten: Keine Risiken!
Keine Therapie, abwarten und Immunsystem kämpfen lassen. Nach heutigem Wissen bringen Medikamente in diesem Stadium keine besseren Heilungschancen.
Bei ca. 1% der Patienten: „fulminanter Verlauf.“
- extreme Überreaktion des Immunsystems auf Hepatitis-B-Infektion. Immunsystem zerstört so viele Leberzellen, dass Leber versagt ( Lebensgefahr)
- Therapie: virushemmende Medikamente (Lamivudin), Lebertransplantation als letzter Ausweg, alternativ evtl. Albumin-Dialyse (z.B. MARS)
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 12
Symptome der chronischen Hepatitis BSymptome der chronischen Hepatitis B
Oft keine, oder unspezifisch:- Müdigkeit, Konzentrationsstörungen, Abgeschlagenheit- Blähungen, Völlegefühl, Appetitlosigkeit- Depressionen- Bei Bluttest: erhöhte Leberwerte.- Relativ selten: Symptome außerhalb der Leber (extrahepatische Manifestationen): Probleme mit Haut, Schleimhaut, Muskeln, Gelenken, Schilddrüse etc.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 13
Risiken der chronischen Hepatitis B (1) Risiken der chronischen Hepatitis B (1)
• Immunsystem kann Virus nicht ausheilen (bei gesunden Erwachsenen 5-10%) jahrelanger „Kampf“ zwischen Immunsystem und Virus (chronische Leberentzündung)
• Leber kann zerstörte Zellen nicht mehr ausreichend nachbilden
• Leber lagert stattdessen Bindegewebe ein beginnende Vernarbung: „Fibrose“
• Fibrose schreitet voran: Leber vernarbt und schrumpft Zirrhose
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 14
Risiken der chronischen Hepatitis B (2)Risiken der chronischen Hepatitis B (2)
• Mögliche Spätfolgen der Zirrhose: Wasserbauch (Aszites) Krampfadern in Speiseröhre und Magen (Ösophagusvarizen/ Fundusvarizen) Störungen der Hirnleistung (hepatische Enzephalopathie) Lungen- oder Nierenversagen (hepatopulmonales oder hepatorenales Syndrom) Leberkrebs (hepatozelluläres Karzinom, HCC)
• Leberkrebs kann bei chronischer Hepatitis B auch schon auftreten, bevor eine Zirrhose entsteht.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 15
Sind diese Spätfolgen unvermeidbar?Sind diese Spätfolgen unvermeidbar?
Nein !• Eine Hepatitis B kann so mild verlaufen, dass nicht einmal eine Therapie nötig ist und man besser abwartet und beobachtet.
• Selten kann eine chronische Hepatitis B noch nach Jahren von selbst ausheilen.
• Wenn eine Hepatitis B schwer verläuft, lässt sich diese oft durch eine Therapie unter Kontrolle bringen und abmildern.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 16
Was kann den Verlauf einer Hepatitis B Was kann den Verlauf einer Hepatitis B verschlechtern?verschlechtern?
• Alkohol,• Hohe Virusmenge (HBV-DNA),• Übergewicht,• Diabetes,• Überflüssige Medikamente,• Gleichzeitige HIV-Infektion,• Gleichzeitige Infektion mit Hepatitis A (Impfen!) oder
Hepatitis C,• Hepatitis-B-Infektion erst im Alter erworben,• Rauchen,• Gleichzeitige Eisenspeicherkrankheit (selten).
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 17
Berufliche Situation von chronischen Berufliche Situation von chronischen Hepatitis-B-PatientenHepatitis-B-Patienten
55%
24%
9%
6%6%
feste Anstellung Rentekeine HausfrauAusbildung
Niederau et al. 2006
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 18
Stärkste Beeinträchtigung durch Stärkste Beeinträchtigung durch Hepatitis B?Hepatitis B?
22%
14%
11%
8%
10%
18%
7%
7%3%
keine Beruf ZukunftsplanungFamilie Partner SexualitätFreunde Familienpläne andere
Niederau et al. 2006
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 19
Einige wichtige AbkürzungenEinige wichtige Abkürzungen
HBs-Antigen (HBsAg)
Teil der Virushülle. Beweist, dass eine akute oder chronische Hepatitis B vorliegt. Verschwindet bei Heilung.
HBs-Antikörper (anti-HBs)
Vom Immunsystem gebildete Antikörper gegen HBs. Werden bei Ausheilung oder erfolgreicher Impfung gebildet und bieten Immunschutz
HBV-DNA Erbmaterial des Virus. Zeigt, wie ansteckend jemand ist. Bei über 1.000 bis 10.000 Kopien/ml Blut besteht Ansteckungsgefahr.
HBc-Antikörper (anti-HBc)
Werden vom Immunsystem gebildet, um das Virus zu entfernen. Zeigen, dass eine Hepatitis B durchgemacht wurde oder noch vorliegt.
GOT + GPT (Transaminasen)
Leberwerte. Sind diese erhöht, weist dies auf eine Entzündung der Leber hin.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 20
Wichtig zu unterscheidenWichtig zu unterscheiden
Es gibt zwei Hauptformen der Hepatitis B.
• HBeAg-positive Hepatitis B (Wildtyp)
• HBeAg-negative Hepatitis B
(Präcore-Mutante)
Was heißt das? Warum ist der Unterschied so wichtig?
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 21
HBeAg-positive Hepatitis B („Wildtyp“)HBeAg-positive Hepatitis B („Wildtyp“)
• Der „klassische“ Typ von Hepatitis B. Dieser besitzt anfangs das HBe-Antigen (kurz: HBeAg)
• Das HBeAg ist hier ein indirektes Zeichen der Virus-Vermehrung
• Wenn das Immunsystem dem Virus das HBe-Antigen „wegnimmt“ und gezielt dagegen Antikörper bildet (anti-HBe), ist das Virus fast bewegungsunfähig: „Serokonversion“
• Serokonversion ist zwar keine Heilung, aber Viruskontrolle. Die Ansteckungsgefahr sinkt ebenso wie das Risiko von Zirrhose und Krebs.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 22
HBeAg-negative Hepatitis BHBeAg-negative Hepatitis B(„Präcore-Mutante“)(„Präcore-Mutante“)
• Neuere, inzwischen weit verbreitete Form der Hepatitis B ohne HBe-Antigen (angeblich bereits 60% aller Patienten in Deutschland)
• Die Virus-Vermehrung funktioniert hier leider auch ohne HBe-Antigen
• Eine HBeAg-Serokonversion ist hier nicht möglich – wenn das Virus diesen Baustein nicht hat, kann man ihm den Baustein auch nicht wegnehmen!
• Hartnäckigere Virusform bei Therapie.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 23
Therapie der chronischenTherapie der chronischenHepatitis BHepatitis B
• Ob nötig oder nicht, hängt vom Verlauf ab !• Nachteil: Eine komplette Heilung der chronischen
Hepatitis B ist sehr selten (HBs-Antigen verschwindet, anti-HBs bildet sich, HBV-DNA nicht messbar).
• Ziel: Viruskontrolle. Eine Hepatitis B mit starker Entzündung und hoher Viruslast soll in eine Hepatitis B mit wenig Entzündung und niedriger Viruslast umgewandelt werden: Bessere Prognose, teilweise Erholung der Leber, geringere Ansteckungsgefahr.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 24
1. Peg-Interferon alfa-2a: Spritze (zeitl. begrenzt auf 48 Wochen).
2. Nukleosid- oder Nukleotidanaloga (Lamivudin, Adefovir, Entecavir, Telbivudin oder Tenofovir): Tablette, tägliche Einnahme; langfristige Therapie. Dauer bis 6-12 Monate nach Serokonversion bzw. nach oben offen
Therapie der chronischenTherapie der chronischenHepatitis BHepatitis B
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 25
Welche Therapie ist die beste?Welche Therapie ist die beste?
• Das ist von Patient zu Patient unterschiedlich.• Es gibt viele, sehr komplizierte Therapie-richtlinien,
wann bei wem welches Medikament empfohlen ist.• Im Zweifelsfall mit dem Facharzt klären,
a) ob man eine Therapie braucht,b) welches Medikament angezeigt ist.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 26
Peg-Interferon: Vorteile + NachteilePeg-Interferon: Vorteile + Nachteile
• zeitlich begrenzt auf 48 Wochen• Bei Erfolg: B-Virus bleibt auch
nach Therapieende ruhig/ unter Kontrolle,
• Bei Sondergruppen (z.B. mit hohen Leberwerten und Genotyp A) werden selten auch Heilungen unter Peg-Interferon beobachtet,
• Peg-Interferon führt nicht zu resistenten Viren.
• Nebenwirkungen,• Unbequeme Einnahme (Spritze),• Im Zirrhosestadium ist Peg-
Interferon bei Hepatitis B lebensgefährlich (Risiko von Leberversagen),
• Mögliche Rückfälle nach Therapieende,
• Wahrscheinlich schlechtere Wirkung bei HBeAg-negativer Hepatitis B,
• Teuer.
Vorteile Nachteile
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 27
Häufige Nebenwirkungen von InterferonHäufige Nebenwirkungen von Interferon
• Grippale Symptome (z.B. Müdigkeit, Schwäche, Schüttelfrost, Fieber, Gliederschmerzen)
• Depressionen oder Aggressionen• Blutbildveränderungen• Hautprobleme (z.B. Jucken an Einstichstelle)• Haarausfall (meist leicht und vorübergehend)• Schilddrüsenprobleme• Andere Wichtig: Nicht jeder Patient bekommt alle
Nebenwirkungen.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 28
Lamivudin: Vorteile + NachteileLamivudin: Vorteile + Nachteile
• Gut verträglich,• Einfache Einnahme als Tablette,• Kann bei Leberschädigung zu
einer Teil-Erholung führen,• Wirkt gut bei HBe-Ag-positiver
Hepatitis B mit hohen Leberwerten,
• Kostet wenig Geld,• Kann zur Not auch bei Zirrhose
gegeben werden (Hinweis: nicht optimal wegen Resistenzrisiko, besser in Kombination mit einem Nukleotidanalogon)
• Oft zeitlich unbegrenzt,• Wirkt kaum bei HBe-Ag-negativer
Hepatitis B,• Resistenzen! Wirksamkeit lässt nach 1-3
Jahren nach, Hepatitis-B-Virus vermehrt sich wieder Gefahr, dass Entzündung wieder aufflammt (besonders bei Zirrhose riskant),
• Lamivudin-Resistenzen verschlechtern auch Wirksamkeit anderer Nukleosidanaloga
• Virus kann sich nach Absetzen wieder aktiv vermehren und auch hier zu einem Aufflammen der Erkrankung führen.
Vorteile Nachteile
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 29
Adefovir: Vorteile + NachteileAdefovir: Vorteile + Nachteile
• Gut verträglich,• Einfache Einnahme als Tablette,• Weniger Resistenzen (30%
nach 5 Jahren),• Kann auch bei Zirrhose
gegeben werden,• Bei Leberschädigung ist Teil-
Erholung möglich,• Wirkt bei HBeAg-positiver und
HBeAg-negativer Hepatitis B.• Bei Lamivudin-Resistenzen ist
Adefovir ein wirksames Kombinationsmedikament.
• Oft zeitlich unbegrenzt,• Resistenzen sind selten, dann aber
Gefahr, dass Entzündung wieder aufflammt,
• Aufflammen der Entzündung ist auch möglich, wenn Medikament abgesetzt wird,
• Bei Lamivudin-Resistenz sollte nicht auf Adefovir alleine gewechselt werden, da sonst auch hier Resis-tenzen schneller auftauchen: besser beide Medikamente kombinieren
• Vorsicht bei Nierenproblemen (Dosis anpassen),
• Teuer.
Vorteile Nachteile
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 30
Entecavir: Vorteile + NachteileEntecavir: Vorteile + Nachteile
• Gut verträglich,• Einfache Einnahme als Tablette,• Bisher wenig Resistenzen bei
nicht vorbehandelten Patienten (Stand: 2010),
• Kann auch bei Zirrhose gegeben werden,
• Kann bei Zirrhose zu einer Teil-Erholung führen,
• Wirkt bei HBeAg-positiver und HBeAg-negativer Hepatitis B.
• Oft zeitlich unbegrenzt,• Resistenzen sind selten, dann aber
Gefahr, dass Entzündung wieder aufflammt,
• Wenn Patienten schon gegen Lamivudin resistent sind, kann dies auch die Wirksamkeit von Entecavir einschränken,
• Aufflammen der Entzündung ist auch möglich, wenn Medikament abgesetzt wird,
• Vorsicht bei Nierenproblemen (Dosis anpassen),
• Teuer.
Vorteile Nachteile
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 31
Telbivudin: Vorteile + NachteileTelbivudin: Vorteile + Nachteile
• Gut verträglich,• Einfache Einnahme als Tablette,• Deutliche und rasche Senkung
der Virusmenge (schneller als bei Adefovir und Lamivudin),
• Kann bei Leberschädigung zu einer Teil-Erholung führen,
• Wirkt bei HBeAg-positiver und HBeAg-negativer Hepatitis B.
• Oft zeitlich unbegrenzt,
• Resistenzen sind seltener als bei Lamivudin, aber häufiger als bei Adefovir und Entecavir; dann Gefahr, dass Entzündung wieder aufflammt,
• Wenn Patienten schon gegen Lamivudin resistent sind, wird Telbivudin schnell wirkungslos,
• Aufflammen der Entzündung ist auch möglich, wenn Medikament abgesetzt wird,
• Teuer.
Vorteile Nachteile
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 32
Tenofovir: Vorteile + NachteileTenofovir: Vorteile + Nachteile
• Einfache Einnahme als Tablette,• Deutliche und rasche Senkung
der Virusmenge,• Kann bei Leberschädigung zu
einer Teil-Erholung führen,• Wirkt bei HBeAg-positiver und
HBeAg-negativer Hepatitis B.• Relativ kostengünstig• Bisher keine Resistenzen
bekannt• Hoch wirksam auch bei
Resistenz gegen Nukleosid-Analoga.
• Oft zeitlich unbegrenzt,• Bei voll ausgebildeter Adefovir-
Resistenz wirkt auch Tenofovir schlechter
• Aufflammen der Entzündung ist möglich, wenn Medikament abgesetzt wird.
Vorteile Nachteile
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 33
Alternative Therapien?Alternative Therapien?
• Problem: Kaum kontrollierte Studien, die die Wirksamkeit von Kräutern oder anderen Alternativstoffen an Menschen untersuchen,
• Nur einzelne und oft widersprüchliche Fall- oder Erfahrungsberichte, • Auch Kräuter können Nebenwirkungen haben oder je nach Herkunft
mit Giftstoffen belastet sein,• Heilung chronischer Hepatitis B ist eher nicht zu erwarten,• Einfluss auf Krankheitsverlauf unklar,• Verbesserung des Gesamtbefindens ist möglich. Zurzeit kaum Rückmeldungen von alternativ behandelten HBV-Patienten. Daher kann die
Deutsche Leberhilfe e.V. im Augenblick weder gezielte Empfehlungen noch Warnungen zu alternativen Verfahren aussprechen. (Stand: April 2010)
Traditionelle chinesische Medizin (TCM), Ayurveda, Anthroposophie, Homöopathie u.a.
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 34
• Unvollständiges Virus,• alleine nicht funktionsfähig, kann sich nur mit Hilfe des
Hepatitis-B-Virus vermehren• Wird über Blut übertragen• Kann bei einer Hepatitis-B-Infektion hinzukommen und
den chronischen Verlauf deutlich verschlechtern• Schwer behandelbar; Interferone sprechen eher an als
Nuklesid-/Nukleotidanaloga, allerdings steigt Hepatitis-D-Virusmenge nach Therapieende fast immer wieder an.
• Hepatitis-B-Impfung schützt auch sicher vorHepatitis D
Hepatitis DHepatitis D
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 35
Ernährung (1)Ernährung (1)
Problem: Ernährung bei Lebererkrankungen ist weniger gut erforscht als bei
anderen Erkrankungen, z.B. Diabetes.
1. Verzicht auf Alkohol, auch in kleinen Mengen
Verzicht senkt das Zirrhose-Risiko!
2. Verzicht auf Fast Food und fettes Essen.
3. Gesunde, vitaminreiche, gemischte Kost.
3. Individuelle Verträglichkeiten beachten! Ansonsten ist
erlaubt, was schmeckt.
Hepatitis B ohne Zirrhose
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 36
Ernährung (2)Ernährung (2)
1. Verzicht auf Alkohol, auch in kleinen Mengen ! (Alkoholkonsum bei Zirrhose = Lebensgefahr; außerdem keine Chance auf eine Lebertransplantation)2. Bei Wasserbauch (Aszites): mit Arzt besprechen, welche Flüssigkeitsmenge pro Tag aufgenommen werden kann. Einschränkung der Salzzufuhr.3. Bei Störungen der Hirnleistung (Hepatische Enzephalo- pathie, HE):
a) andere Ursachen ausschließen (z.B. bakterielle Infektionen, gastrointestinale Blutungen etc.)
b) Falls erhöhter Ammoniakspiegel die Ursache ist: ggf. ärztlich streng überwachte, vorübergehende
Einschränkung der Eiweißaufnahme (nicht in Eigenregie!)– wg. Gefahr eines Muskelabbaus nur noch selten empfohlen
c) Bei Zinkmangel (Bluttest): ggf. Gabe von Zink mit Arzt klären.
Hepatitis B mit Zirrhose:
Stand: April 2010 Deutsche Leberhilfe e.V. 37
FazitFazit• Das Hepatitis-B-Virus (HBV) wird über Körperflüssigkeiten übertragen.• Durch Impfung lässt sich Hepatitis B sicher vermeiden.• HBV führt in der Leber zu einer Entzündung (Hepatitis).• Hepatitis B heilt oft in den ersten 6 Monaten von selbst aus.• Wenn eine Hepatitis B chronisch wird, verläuft sie unterschiedlich. Manche
Verläufe sind mild, andere führen zu Zirrhose und/oder Leberkrebs (5-50 Jahre nach Infektion).
• Eine milde chronische Hepatitis B wird meist nur beobachtet. Eine Hepatitis B mit schwerem Verlauf wird therapiert, um sie abzumildern und zu kontrollieren. Dadurch sinkt auch die Ansteckungsgefahr für andere.
• Komplette Heilung durch Therapie ist unwahrscheinlich.• Wichtig: Gesunde Lebensführung und Impfung des Umfeldes.• Auch eine chronische Hepatitis B kann manchmal noch nach Jahren von
selbst ausheilen.
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