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Détresses respiratoires de l’enfant

Pr. Jean-Christophe MercierService d’Accueil des Urgences pédiatriques

jean-christophe.mercier@rdb.aphp.fr

Analyse d’une détresse respiratoire

• Antécédents• Histoire• Examen clinique:

– Inspection: FR (apnées), dyspnée inspiratoire, aux 2 temps, expiratoire, signes de lutte, cyanose, sueurs et agitation ou torpeur

– Palpation: vibrations vocales– Percussion: matité - sonorité– Auscultation:

• râles crépitants inspiratoires (pneumonie), • Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement), • Râles sibilants (wheezing) expiratoires (bronchospasme)

Laryngites aiguës• Dyspnée laryngée

– Bradypnée inspiratoire– Tirage sus-sternal, intercostal, sous-costal– Mise en jeu des muscles respiratoires

accessoires– Toux rauque, voix normale ou rauque

• A distinguer de:– Dyspnée supralaryngée; voix et toux nasonnée,

amélioration lors des pleurs– Dyspnée trachéale: dyspnée aux 2 temps, toux

aboyante, expiration poussée (wheezing)

Critères de gravité• Anomalies du rythme respiratoire:

– Tachypnée superficielle avec diminution du tirage

– Pauses respiratoires avec épisodes de blocage

• Signes d’hypercapnie: pâleur, sueurs, tachycardie, HTA

• Signes d’hypoxémie: cyanose, agitation, torpeur

Diagnostic différentiel• Avant 6 mois: laryngite virale exceptionnelle

=> endoscopie systématique– Nné: laryngomalacie, paralysie laryngée, sténose

laryngée, kyste de la vallécule, diastème laryngé– Nourrisson <6 mois: sténose laryngée, angiome

sous-glotique, reflux gastro-oesophagien• Après 6 mois:

– Fièvre: laryngite aiguë virale sous-glottique– Fièvre + hypersialorrhée: épiglottite aiguë– Apyrexie: corps étranger, allergie, brûlure

Traitement de la laryngite aiguë• Monitorage: FC, PA, FR, SpO2

• Aérosol d’adrénaline 5ml=5mg à nébuliser en 15 minutes

• Corticoïdes p.os: Célestène 15 gouttes/kg ou solupred cps orodispersibles 2mg/kg

• Amélioration en 2-3h chez un enfant >6 mois: retour à domicile avec ordonnance de corticoïdes x 4 jours

• Pas d’amélioration ou enfant <6 mois: hospitalisation en ORL (endoscopie)

• Signes de gravité, non amélioration ou ré-aggravation après 1er aérosol: prévenir les ORL – transfert Réa

Bronchiolite• Inflammation bronchiolaire

due à plusieurs virus dont le VRS

• ~30% des nourrissons ont un épisode de bronchiolite par an (~450.000 cas/an)

• Majorité des cas peu sévères => Traitement symptomatique en ville

• Nombre croissant de consultations aux Urgences => encombrement des SAU

• Critères d’hospitalisation

Reconnaître la bronchiolite• Contexte hivernal (15 novembre – fin février)• Contage (incubation 2-8 j) – garde en crèche• Début par une rhinopharyngite peu fébrile• Suivie d’une atteinte bronchiolaire (~20% cas)• Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing)• Aucun examen complémentaire nécessaire• Durée des symptômes quelques jours• Elimination VRS 3-7 j (parfois => 4 semaines)• Normalisation activité muco-ciliaire 3-4 sem.

Evaluation clinique• Nourrisson au calme• Regarder +++• Compter FR sur 1 min.

(pauses respiratoires)• Evaluer freinage expir.• BAN• Tirage• BTA

Critères d’hospitalisation• Age <6 semaines• Ancien prématuré <34 sem AG et <3 mois AC• DBP définie par une O2-dépendance à 36 sem AC• Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP)• Polypnée >60/min• Respiration irrégulière (fatigue respiratoire), si

apnées > 20 s => Réanimation• SpO2 <94% sous air• Difficultés à la prise des biberons• Difficultés socio-familiales• Fièvre à 38°5 +/- associée à conjonctivite purulente

(Hemophilus influenzae)Conférence de consensus 21 sept 2000 www.anaes.fr

Examens complémentaires• Rx Thorax face

(distension & EPBV – atélectasie LSD)

• NFS (+/- réticulocytes)

• CRP, PCT• VRS sur sécrétions

nasopharyngées par immunofluorescence (dirige l’hospitalisation…)

Traitement de la bronchiolite• Lésions anatomiques = nécrose cellules ciliées

épithéliales (effet cytopathogène viral) + infiltration lymphocytaire péri-bronchique (réaction immunitaire)

• => Traitement syymptomatique!– Désobstruction nasale par sérum physiologique

et utilisation d’un « mouche-nez »– Alimentation fractionnée (pas de traitement anti-

RGO systématique)– Antithermiques (Doliprane® sirop 1 dose/poids)– Kinésithérapie respiratoire* (réseau bronchiolite)

Perotta C et al. Meta-analysis 3 RCT negative. The Cochrane Library 2005, Issue 3

Traitement de la bronchiolite hospitalisée• Proclive 30°• Oxygène 0,1-1L/min lunettes nasales => SpO2 92-95%• Aucun autre traitement médicamenteux n’a été prouvé

être efficace:– Bronchodilatateurs, notamment nébulisations d’adrénaline– Corticoïdes, que ce soit par voie générale ou par aérosols– Antitussifs, mucolytiques et mucorégulateurs– Antiviraux, notamment ribavirine

• Antibiotiques: Augmentin® 75 mg/kg en 3 prises x 5-8J– Fièvre >38°5 >2J– CRP >10 mg/L ou PCT >0,5 mg/L– Conjonctivite purulente (Hemophilus influenzae)– Otite moyenne aiguë (Streptococcus pneumoniae)– Foyer de condensation pulmonaire

1 Wainwright C et al. N Engl J Med 2003; 349:27-35 & Cochrane 2004, Issue12 Bülow SM et al. Pediatrics 1999; 104:e77 & Pediatrics 2000; 105:e44

Critères d’admission en Réanimation

• Fatigue respiratoire ++ (apnées >20 s)• Cyanose (SpO2 <92% sous oxygène nasal)• Vigilance altérée• Acidose respiratoire (pH<7.25, PaCO2 >50-60 Torr)

=> CPAP ou VNI vs. intubation + VM-PEP

Prévention• Non hospitalisation des cas peu sévères• Cohorte des cas hospitalisés (Unité Bronchiolite)• Lavage des mains (friction alcoolique)• Port de masques• Décontamination des objets et des surfaces• Immunothérapie passive: Synagis® 15mg/kg IM/

mois, d’Octobre à Mars chez les anciens prématurés avec DBP ou cardiaques (HTAP)

Crise d’Asthme

Pr. Jean-Christophe MercierService d’Accueil des Urgences pédiatriques

jean-christophe.mercier@rdb.aphp.fr

N Engl J Med2006;354:754

Objectifs

• Evaluer la gravité

• Traiter la crise

• Evaluer la réponse thérapeutique

Evaluer la gravité aux Urgences (1)Données anamnestiques

• Antécédents d’atopie familiaux/personnels• Antécédents de bronchiolites• Asthme connu:

– Fréquence des crises– Traitements actuels et observance– Contexte social peu fiable– Episodes antérieurs d’Asthme Aigu Grave– Bilan allergologique et résultats?– Carnet d’asthmatique (DEP, équilibre de l’asthme)– Retentissement scolaire

Evaluer la gravité aux Urgences (2)Données cliniques

• Pâleur, cyanose, sueurs• Thorax bloqué en inspiration, parole difficile• Absence de toux, silence auscultatoire• Irrégularités respiratoires, apnées• Pouls paradoxal, hyperTA, …hypoTA• Emphysème sous-cutané• Troubles de la conscience• PaCO2 >>40 Torr

Traitement de la crise d’asthmeBronchodilatateurs inhalés: 3 nébulisations intervalle 20minSalbutamol® 1,25mg (0-17kg), 2,5mg (17-33kg), 5mg (>33kg)

2,5ml dans 2,5 ml Serum physiologique

Succès thérapeutiqueSpO2 >94% sous air

Retour à domicile avec :• Ventoline spray® 100µg/bf

• Chambre babyhaler™• 2 bouffées 4 fois/J x 4 J• 2 bouffées 2 fois/J x 3 J

• Solupred® 2mg/kg 1fois/J• x 5 J

• Bécotide® 250µg/bf 2 fois/J• x 1 mois

Réponse insuffisanteSpO2 <94% sous air

Hospitalisation avec:• Nébulisations alternant Salbutamol®• Et Atrovent® 1ml=0,25(17-33kg) 0,5mg(>33kg)• Solumedrol® IV 2 mg/kg 1 fois/J

Réponse insuffisanteSpO2 <94% sous O2 >3L/min

Nébulisation continue Salbutamol®vs. Salbutamol® IV 0.5-2.5 µg/kg/min

Sulfate magnésium 15% IV 40mg/kg IV 20min

Evaluer la réponse thérapeutique

• Monitorage: FC, PA, FR, SpO2

• Signes de lutte• Murmure vésiculaire• Oxygéno-dépendance• Conscience• Radio de thorax Face au lit• Gaz du sang + NFS plaquettes +

ionogramme (K+), CRP

Indications d’intubation et de VM• Indications:

– Fatigue respiratoire (pauses, diminution s. lutte)– SpO2 <92% malgré >5L/min O2 ou masque haute

concentration– Hypercapnie permissive

• Procédure:– Appel réanimateur ou anesthésiste-réanimateur– Oxygéner– Remplissage vasculaire: 10-20 ml/kg sérum

physio.– Atropine® 20 µg/kg (1ml=1mg)– Fentanyl ® 2-5 µg/kg (10ml=500µg)– Kétalar ® 1-2 mg/kg (5ml=250mg)– Norcuron ® 0,1-0,2 mg/kg (1ml=4mg)

Bilan de la maladie asthmatique

• Radio de thorax face inspiration• NFS+réticulocytes, fer sérique, ferritine• Dosage immunoglobulines IgG, IgA, IgM• Dosage IgE + Phadiatop™, Trophatop™• Tests cutanés (acariens, aspergillus, blattes,

graminées, bétulacées, arachide, latex, poils de chat, chien, cheval) (>3ans)

• Consultation ORL, radio sinus (>10 ans)• Bilan reflux gastro-oesophagien• EFR de base + tests de réversibilité aux β2

+ tests de provocation à la métacholine

Traitement de fond de la maladie asthmatique

• Corticoïdes inhalés (tous les jours pendant plusieurs mois): Bécotide®, Pulmicort ®, Flixotide ® … se rincer la bouche après inhalation pour éviter une ingestion buccale

• Bronchodilatateurs inhalés à longue durée d’action (12h): Sérévent ®, Foradil ®

• Associations CI + BILDA:– Sérévent ® + Flixotide ® = Sérétide ®– Foradil ® + Pulmicort ® = Symbicort ®

• Education parentale et de l’enfant = « L’école de l’asthme »

Traitement de la maladie asthmatique

β2-agonistes intermittents<3 doses/semaine

Ajouter cromonesDésensibilisation

Corticoïdes inhalés 100-500µg/J

β2-agonistes longue durée+ antileucotriènes

Augmenter les corticoïdes inhalés 500-1000µg/JCures courtes de corticoïdes p.os

Asthme épisodiqueintermittent

Asthme épisodiquefréquent

Asthme persistant

Pneumonie Franche Lobaire Aiguë

Pneumonie ‘atypique’

Pneumonie aiguë communautaire

Enfant <3 ans: PFLA• S. pneumoniae• Amoxicilline 80-100

mg/kg en trois prises• Durée 10 jours (?)1

• Apyrexie en 24h• Non-amélioration:

amoxicilline + macrolide

Enfant >5 ans: ‘Atypique’• M. pneumoniae, chlamydia • Josamycine (<6 ans) OU• Pristinamycine (>6 ans)• 50mg/kg en deux prises• Durée 14 jours• Apyrexie en 3-4 jours• Toux durable (2-3 sem.)

Clinical efficacy of 3 vs 5 day amoxicillin for pneumonia. Lancet 200; 360:835-41

3 vs. 5 day amoxicillin treatment for non-severe pneumonia. BMJ 2004; 328:791-7Effectiveness of discontinuing amoxicillin after 3 vs. 8 days. BMJ 2006; 332:1355Antibiotic prescribing strategies in Acute LTI. JAMA 2005; 293:3029-35

Pleuropneumopathies de l’enfant

• Fièvre• Polypnée• Toux• Douleur thoracique

(abdominale)• Matité d’une base

(percussion+++)• Silence auscultatoire

Ligne bordante pleuraleRadio Thorax FaceDécubitus latéral Echo pleurale

Scanner thoracique parfois utile

Radio thoracique Epaisseur de l’épanchementRetentissement sur le médiastin

Echographie pleuraleRepérage initial avant ponctionVolume de l’épanchementExistence de cloisons

TDM thoraciqueEtat du parenchyme pulmonaireLésions associées (abcès)Guide le chirurgien

Utilité comparée des 3 examens

Examens biologiquesEx. Biol.indispensables• NFS• CRP, PCT• Hémocultures (volume

sang 2-5-10ml selon l’âge <2, 2-10, >10 ans)

• Antigènes solubles urinaires (Binax)

Ponction pleurale:• Indispensable si

épanchement >10mm• Pleurésie purulente:

– Protides >30g/L– Glucose <2,2 mmol/L– Cellules >10.000/ml– Bactéries au direct

(culture)• Critères de Light:

– Protides plèvre/sang >0,5– LDH plèvre/sang >0,6– LDH >1.000UI/L

Pneumopathie nécrosante à Staphylo aureus sécréteur de la toxine de Panton Valentine

• 22 cas décrits en 2000• Age médian de survenue: 14,8 ans• Pas d’antécédents particuliers• Signes initiaux d’allure virale (leucopénie)• Aggravation secondaire rapide:

– Etat de choc– SDRA (hémorragie pulmonaire)– Décès (défaillance multiviscérale)

Gillet Y et al. Lancet 2002; 359:753-9

Association de deux antibiotiques pendant 7 à 15 jours

• Pneumocoque: – Cefotaxime iv 300mg/kg/j en 3 fois– Vancomycine iv 60mg/kg/j en 4 fois (perf. 1h)

• Strepto A:– Cefotaxime iv 150mg/kg/j en 3 fois– Clindamycine iv 25mg/kg/j en 3 fois (si clinda-R,

rifampicine)• Staphylo aureus méthi-S:

– Cloxacilline iv 200mg/kg/j en 4 fois– Gentamicine iv 5mg/kg/j en 1 fois

• Staphylo aureus méthi-R:– Vancomycine iv 60mg/kg/j en 4 fois (perf. 1 h)– Rifampicine iv 30mg/kg/j en 2 fois

Schéma thérapeutique

Radio de thoraxEcho pleurale

Ponction pleurale (>10mm)Antibiothérapie iv

Epanchement pleural peu abondant(pas de déviation médiastinale)

Surveillance clinique et radiologique

Antibiothrapie iv 15J puis p.osCorticothérapie p.os?

Epanchement pleural abondant(déviation médiastinale)

Cloisons

NonPonctions

évacuatrices

OuiScanner

Thoracoscopie