depressão infância e adolescência

Depressão na Infância e Adolescência

Marcelo da Rocha Carvalho

Marcelo da Rocha Carvalho

Psicoterapeuta Comportamental e Cognitivo, Especialista pela USP, Professor Convidado da Pós-Graduação em Terapia Comportamental e

Cognitiva pela FMUSP/AMBAN/HC. Especialista em Terapia Racional Emotiva

Comportamental pelo Albert Ellis Institute.marcelodarocha@globo.com

Não acontece…

A Vida e incontrolabilidade

“Aceite o fato de que a existência humana decorre de acordo com as leis das probabilidades e do acaso, e de que um certo grau de risco ou de aventura é inevitável nesta vida.”

(A Realização Pessoal, Dryden & Gordon, 1993.Pg.49)

“Poucos psicólogos experimentais não podem hoje negar que comportamentos, sentimentos e sensações são o resultado de eventos fisiológicos no organismo e estes eventos são o resultado de interações complexas entre fatores hereditários que se expressam através de sistemas bioquímicos controlados geneticamente e fatores ambientais passados e presentes.”(In.: The psychology of fear and stress, Jeffrey A. Gray)

• “As crianças nunca foram muito boas em ouvir os mais velhos, mas nunca falharam em imitá-los”.

James Baldwin

Comportamento vicário

Regras importantes na Terapia Infantil

1. O centro do foco da TCC infantil e promoção do comportamento social.

2. Não há diferença entre o que sustenta o comportamento adequado e inadequado.

http://www.nimh.nih.gov/statistics/1ANYDIS_CHILD.shtml (2010)

Um clássico.

Microestressores

• Mclean(1976) sugere que pequenos eventos do dia-a-dia(microestressores) podem agir de maneira acumulativa e se transformar em grandes fontes de stress.

• Desenvolvimento e a maior característica humana: dependência.

• “Parenting”: um momento delicado para sermos pais e filhos.

• Modernidade e expulsão do tempo de ser criança.

• Stress infantil só aumentando.

TCC infantil é terapia indireta dos pais?

Quem atende bem um adulto atende bem uma criança na mesma abordagem?

• Em parte, não: • Material trazido a terapia é menos verbal

estratégias de coleta de dados e intervenção precisam ser diferentes

• Alguns aspectos éticos e ligados a relação terapêutica são especiais (sigilo, quem buscou terapia, etc.)

• Habilidades especiais: brincar, linguagem apropriada a criança, humor específico etc.

História• Para a maioria das pessoas a infância é

um tempo mágico de felicidade e brincadeiras. – Muitas crianças sofrem com depressão sem

sequer terem os recursos mentais de um adulto para lidar com essa situação.

• 1º relatos – séc. XVII• 1970 – aceitação do dx– Estruturas egóicas imaturas

História ainda…•Até anos 70, questionamento sobre a depressão infantil •Atualmente, considerada um dos “problemas emocionais” mais frequentes. •Grandes confusões devido a diferenças topográficas.•Predominância de agressividade e queixas somáticas – A criança “boazinha” •Importância do caráter preventivo (dados estatísticos) .

Comportamentos frequentemente observados em crianças deprimidas (Wilkes et al, 1994)

• Irritabilidade.• “Intolerância a frustração”, brigas frequentes,

‘desrespeito’ aos pais e professores.• Humor deprimido .• Relata tristeza com frequência, aparência triste,

chora com facilidade, isola-se socialmente.• Perda ou ganho significativo de peso Insônia ou

hipersonia.• Medos difusos aparecidos “do nada” Retomada

de enurese ou encoprese.

Epidemiologia• 1-3% das crianças tem depressão• Adolescentes, a incidência é estimada em 3-9%. • Infância: até 1H:1M• Adolescência: até 1H:2M

Dulcan and Lake 2012

• Menor nível social, maior tx de depressão• Santiago do Chile (N=792 crianças e adolescentes)

– Incidência = 6.4% (3.4% em meninos e 9.4% em meninas)

– 3.8% em crianças de 4 a 11 anos– 9.3% em adolescentes de 12 a 18 anos

Vicente, Saldivia et al. 2012• Taubaté

– 1% das crianças entre 7-14 anos (H=M)Fleitlich-Bilyk and Goodman 2004

• São Gonçalo (RJ)– 6 a 8 anos era de 9.6%– 9 e 10 anos de 13%

Avanci, Assis et al. 2012

Fatores de risco• Idade escolar

– fortemente associada a fatores psicosociais• estrutura familiar• relacionamento ruim com o pai ou a mãe• problemas financeiros• problema de saúde sério na família• divórcio,• violência física entre os pais ou dos pais contra a criança• violência psicológica (quando, por exemplo, por exemplo, a criança

que é humilhada ou frequentemente chamada de estúpida, idiota ou doida pelos pais)

• Alcoolismo• criminalidade• discórdia familiar

Avanci, Assis et al. 2012, Harrington, Rutter et al. 1997

• Essas associações têm implicações para a abordagem do tratamento da depressão nas diferentes faixas etárias.

Fatores de risco• Cronificação e a gravidade da depressão nas

mães– ligadas ao maior risco de conflitos entre mães e filhos– aumenta a propensão das crianças aos sintomas

depressivos.

• Abuso físico e abuso sexual – entre os mais sérios fatores– predispõem crianças ao início e recorrência de

depressão– associados a outros transtornos psiquiátricos.

• Bullying Reijntjes, Kamphuis et al. 2010

Fatores de risco• Início na adolescência– alto risco de recorrência na idade adulta–mais comum nas meninas.

• As famílias de adolescentes deprimidos – incidência maior de transtornos de humor

em parentes de primeiro grau– fatores genéticos têm peso maior quando

a depressão ocorre na adolescênciaBrent and Weersins 2008

Dx• Não há diferença nos critérios de crianças e adultos

– Humor irritável ao invés de triste– Desinteresse por esportes/brincadeiras em vez de anedonia– Fala monótona/hiperatividade em vez de lentificação– Idéia de não ser amado/ser um peso em vez de culpa/desvalia– Repercussão no rendimento escolar em vez de baixa

concentração/raciocínio/indecisão– Vontade de dormir/sumir/fugir ao invés de ideação suicida

• 20 – 40% dos pré-púberes serão TAB em 5 anos– Atenção a depressões duplas

• Menor capacidade de expressar sentimentos– < 5 anos, dificuldade maior.

• Sinais ñ verbais.– Quanto mais velhos, mais se expressam.

Critérios do DSM-5Episódio depressivoA. Graves explosões de temperamento recorrentes manifestado verbalmente (ex, raivas verbais) e/ou

comportamental (ex, a agressão física contra pessoas ou bens) que são grosseiramente fora de proporção em intensidade ou duração da situação ou provocação.

B. As explosões temperamentais são incompatíveis com o nível de desenvolvimento .C. As explosões temperamentais ocorrer , em média, três ou mais vezes por semana.D. O clima entre explosões de temperamento é persistentemente irritado ou com raiva na maior parte

do dia, quase todos os dias , e é observável por outras pessoas (por exemplo , pais, professores , colegas).

E. Critérios AD estão presentes há 12 ou mais meses. Durante todo esse tempo, o indivíduo não tem um período de duração de três ou mais meses consecutivos sem toda a sintomas dos Critérios A-D .

F. Critérios A e D estão presentes em pelo menos dois dos três configurações ( ou seja , em casa , na escola, com pares ) e é particularmente grave em, pelo menos, um destes.

G. O diagnóstico não deve ser feito pela primeira vez antes de 6 anos de idade ou depois dos 18 anos.

H. Pela história ou observação, a idade de início dos Critérios de AE é antes dos 10 anos .I. Nunca houve um período distinto que dura mais de 1 dia durante o qual o pleno critérios de

sintomas, com exceção de duração, para um episódio maníaco ou hipomania foram cumpridos. Nota: elevação do modo de desenvolvimento apropriadas, tal como ocorre no contexto de um evento altamente positivo ou sua antecipação , não deve ser considerado como um sintoma de mania ou hipomania .

J. Os comportamentos não ocorrem exclusivamente durante um episódio de transtorno depressivo maior e não são melhor explicados por outro transtorno mental (por exemplo, do TEA, TEPT, TAS, Distimia). Nota: Este diagnóstico não pode coexistir com TOD, ex intermitente transtorno explosivo , ou transtorno bipolar , embora possa coexistir com outros, incluindo o TDM, TDAH, TC e TUS. Os indivíduos cujos sintomas satisfazem os critérios para TDDH e TOD só deve ser dado o diagnóstico de transtorno de desregulação do humor perturbador . Se um indivíduo já experimentou um episódio maníaco ou hipomania, não deve ser atribuído o diagnóstico de TDDH.

K. Os sintomas não são atribuíveis aos efeitos fisiológicos de uma substância ou a uma outra condição médica ou neurológica.

Frank Furedi: sociólogo e crítico da Saúde Mental

Dificuldades no Dx por características próprias da adolescência que é, por si, um processo de crise.Diferença na intensidade, prejuízo e freqüência.

Variação dos sintomas com a idade

Pré-escolares• Culpa e vergonha podem estar presentes em crianças de

até 3 anos• Idade pré-escolar

– Não cooperam muito – Podem recusar comida. – Incapacidade de se divertir com brincadeiras– Dificuldades para se concentrar

• Sintomas atípicos:– Somatizações– Isolamento– Déficit de crescimento.

• Estado mental da criança– Assustada– Insegura– Infeliz

• Brincadeiras com tema de suicídioLuby, Belden et al. 2009, Luby, Heffelfinger et al. 2003

Escolares• Raramente

– Apatia, retardo motor ou perda de apetite• Entediadas e de falta de interesse

– Baixa autoestima, baixa autoconfiança. • visão negativa de si mesmas, desesperança

– chances de mudança são percebidas como remotas ou impossíveis• eventos são percebidos como fora do controle

– se culpam pelos eventos negativos • acredita que ela não é digna de receber amor e nunca será aceita.

– Perda na flexibilidade do pensamento • Queixa somática:

– Cefaleia, Dor abdominal, náusea, enjoos e vômitos• Frequentes idas ao pronto-socorro

– Problema de visão não corrigido com óculos,– Rashes ou outros problemas de pele– 6 anos já conseguem dizer se estão tristes

• A tristeza pode está por trás de uma criança muito quieta

Turk, Graham et al. 2007, McCauley, Carlson et al. 1991

Adolescência• A partir dos 13-14 anos Depressão se assemelha a de

adultos– Episódio pode durar de 6 a 9 meses– Adolescentes apresentam mais queixas que as crianças– Preocupações com o corpo e com a aparência– Pensamentos de suicídio são mais comuns em adolescentes

• Meninas – descrevem baixa autoestima e autoimagem negativa.

• Meninos – Negam tristeza, porém se apresentam irritados ou de mau-

humor. – Se envolvem em brigas e outras confusões na vida escolar.

• Abuso de drogas é comum em adolescentes deprimidos– Grupo com quem anda fará bastante diferença neste aspecto– Adolescente tem direito a confidencialidade

Sacks and Westwood 2003; Turk, Graham et al. 2007.

Neurobiologia• Neurobiologia difere muito do adulto• Papel dos sist. Neuroendócrinos– Hiperatividade do eixo HHA

• Mais implicado em quem passou por eventos vitais

• Trauma intenso sensibilização de vias cerebrais– T. supress. de Dexamet.

• Mais sensível em crianças, mais específico em adolescentes

– Hipersecreção de cortisol noturna e DHEA diurna

Neurobiologia• Papel do sist. Serotoninérgico

– Resposta a ISRS, mas não a ADT– Menor nível sérico de total de 5-HT– Nível de 5-HIAA correlação negativa com

comportamentos disruptivos– Níveis mais baixos de recaptura de 5-HT plaquetária

• Papel dos sinalizadores intracelulares– Modificação da transdução intracelular (fosforilação

de enzimas, AMPc, diacilglicerol, proteina cinase A e C)

– Alteração do padrão da expressão gênica– Vulnerabilidade a estressores

Neurobiologia• Neuroimagem– Redução do Córtex PF e dos gânglios da base– Aumento dos ventrículos– Menor relação volume CF/volume cerebral total– Maior relação volume ventrículos/v cerebral total– Redução de hipocampo e amígdala

• Estudos sobre o sono– Em crianças, achados da PSG são inconsistentes– Em adolescentes, padrão da PSG similar a adultos– Hipersensibilidade colinérgica (????)

Neurobiologia• Estresse– Genes interferem na vulnerabilidade ao

estresse– Suporte social protege– Negligência ou abuso aumentam risco

de DM

Diagnósticos diferenciais

Tratamento• Psicoeducação• Psicoterapia– TCC– Terapia Interpessoal– Psicodinâmica (relatos de casos)

• Psicofarmacologia– Iniciar com baixas doses, aumentos

gradativos, tempo adequado, redução gradual

Livros, indicações para leitura.

Tratamento• ADT– Sem eficácia em crianças

• ISRS– Fluoxetina, citalopram, sertralina– Paroxetina, Venlafaxina Mais comp suicidas (?)

• Fxt + TCC > Fxt > TCC– AD e Suicídio ???

• Atenção ao aumento de irritabilidade, ideação, tentativas

• ECT sem evidências• EMT – idem.

Desamparo Aprendido• Situações de incontrolabilidade:– Não importa quanto estude, a nota não

aumenta.– Não importa como se comporte, os pais só

dão atenção para o caçula. – Não importa quanto eu me esforce para me

dar bem no novo bairro, a qualquer hora posso me mudar e não tenho nenhum poder de escolha.

– Não importa quanta graça eu faça, não consigo fazer um só amigo.

Metáfora do

Reforço

Metáfora do

Déficits das

Habilidades Sociais

Metáfora do

Desamparo

Aprendido

Metáfora da

Distorção Cognitiva

Metáfora do Auto-Manejo

Metáfora da

Modelagem Social

Adaptação as Metáforas frente a clínicaSharp, um foco “Multimodal” (1999)

Avaliação Comportamental e Cognitiva

Manejo Social do Comporta

mento

Cognições

Assertividade

Análise Funcional

Controle Ambienta

l

• “Modificar hábitos que não são adaptativos” (Wolpe, 1976), através do fortalecimento e manutenção, ou da eliciação de comportamentos incompatíveis com tais hábitos.– Ex.: Instalar na crianca, respostas de

contracontrole, face as pressoes inadequadas do seu meio familiar, ou de seu meio social.

• Aumentar a probabilidade de ocorrência de comportamento, que garantam a criança maior número de reforçamento positivos, ou seja, maior satisfação.– Ex.: Melhorar a qualidade de seu

relacionamento social.

Objetivos ligados a um trabalho focalizando diretamente a criança.

• Ajudar a criança a reconhecer as variáveis que controlam seu comportamento, especialmente as variáveis internas, de seu próprio sistema de respostas, como suas necessidades, prioridades;

• Ensiná-las a manipular, ou contra controlar, essas variáveis e, assim sucessivamente, a cada nova habilidade e novo objetivo.

• A satisfação das necessidades é vista como motivador intrínseco e extrínseco, (pré-condição ou consequência para determinada mudança).– Ex.; percepcão e satisfacão de suas necessidades e

aumento da probabilidade de comportamentos, que garantam a consequência positiva desejada.

Objetivos ligados a um trabalho focalizando diretamente a criança.

•Levar a criança a efetividade lidar com variáveis que afetam seu comportamento, permitindo uma generalização do aprendizado, para outras situações e outras categorias de comportamento, além daquelas abordadas na terapia. Isto garante o termino da terapia, uma vez que a criança passa a conduzir o seu processo de desenvolvimento que afeta, não só comportamento “problema”, mas todo seu repertorio, havendo uma maximização do seu potencial.

Objetivos ligados a um trabalho focalizando diretamente a criança.

• Ser um “intermediário” do comportamento de mudança para todos os envolvidos, mas principalmente a criança envolvida.

• Numa equipe multidisciplinar, o papel do psicólogo cognitivo-comportamental é geralmente o de centralizador, dado seu maior conhecimento dos comportamentos da criança.

Psicólogos e Psiquiatras como maestros.

• Análise funcional abrangente dos comportamentos problemas.

• Orientação aos pais sobre controle comportamental: observar como aderem as orientações.

• Controle ambiental.

# Sessões Função

Anamnese 06 Linha de base

Psicodiagnóstico 04

Aproximação sucessiva e

avalição sobre a

distância dos pais

Terapia propriamente

dita20

Sessões semanais

com a criança e

orientação dos pais a

cada 15 dias

Fases da TCC infantil

Tipos de Atividades1. Atividades que favorecem o levantamento de

dados sobre as contingências ambientais, as quais apresentam maior probabilidade de exercer controle sobre os comportamentos adequados e inadequados da criança e colaborar com sua manutenção;

2. Atividades que favorecem a aplicação de procedimentos e intervenções pelo terapeuta, para produzir mudanças de comportamentais na criança e em alguns membros de sua comunidade;

3. Atividades que favorecem a avaliação.

Como iniciar o trabalho com a criança

• Entrevista com os pais.• Levantamento de hipóteses iniciais.• Operacionalização dos termos.• Levantamento dos antecedentes e

consequentes.• Levantamento dos comportamentos

adequados.

Análise Funcional• Entrevista inicial com pais e/ou responsáveis

* Observações sobre o comportamento dos pais • Motivo de procura por terapia

Identificação dos comportamentos-problema • Busca por estabelecer primeiras relações funcionais a

partir de questões: • Desde quando o comportamento é notado? • Em quais circunstâncias? • O que costuma acontecer quando a criança apresenta

o comportamento-problema? • Em quais circunstâncias a criança não apresenta o

comportamento? • São identificados picos de piora ou melhora?

AF• O que já foi feito para tentar solucionar o(s)

problema(s)? (dicas sobre possível história de punição e/ou reforçamento justamente ao comportamento-problema)

• “Rastreamento” sobre algumas áreas da vida (identificação de problemas não descritos):

• Saúde geral:– Sono– Alimentação– Relacionamento com os pais– Relacionamento fraterno– Relacionamento com pessoas da família não-nuclear– Relacionamento com adultos fora da família

AF• Relacionamento com pares – Escola – Vizinhança, cursos extras, clube etc.

• Desempenho escolar • Atividades preferidas (útil no planejamento

da sessão e identificação de reforçadores) • Atividades aversivas • História de tratamentos • O que a criança sabe sobre a procura dos

pais por terapia? • Explicação sobre proposta de trabalho

Entrevista inicial com a criança

1. especificação do motivo que veio a consulta (o que os pais lhe disseram) e qual a queixa da criança.

2. informações sobre o sigilo;3. informações sobre o que é psicoterapia;4. explicações sobre o atendimento

quinzenal do grupo familiar, ressaltando que cada um pode mudar um pouco e não somente a criança eleita para o atendimento.

O Processo terapêutico, como sugere Wolberg (1967) pode ser dividido em três fases operacionais: 1. Fase inicial:– estruturacão da terapia, diagnostico

funcional e planejamento terapêutico.2. Fase intermediaria:– implementacão do plano terapêutico.

3. Fase terminal:– avaliacão, termino da terapia e

acompanhamento.

Sistematização do processo

Behaviorismo

• “O organismo é o palco das interações”.– Skinner, 1989

• Dos 6 aos 18 anos – permanecem no mínimo ¼ da vida na escola.

• A escola é o eixo em torno do qual ocorre o desenvolvimento e o crescimento cognitivo, emocional, interpessoal e de personalidade.

• Maioria das crises estão associadas ou são detectadas na escola.

• Há necessidade de instrumentalização para o pessoal da escola.

Bullying• Bullying são atos repetidos de

intimidação, deliberados, de um indivíduo mais forte contra outro mais fraco, objetivando dominação. Pode ser físico (com ou sem contato), verbal, emocional, racista ou sexual.

• Bullying é uma forma de abuso de poder, de crianças contra crianças.

• Bullying-Bully-Bullied (victim/target)• Agression in School: Bullies and

Whipping Boys - Dan Olweus, 1978 (Scapegoat - Bode Expiatório)

• Mobbing in the School(anos 60)• Mobbing in the Worplace(anos 80)• Bullying in the School

Nomenclatura

Indicadores de pessoas alvo de Bullying

• Demonstrar falta de vontade de ir a escola.• Sentir-se mal perto da hora de sair de casa.• Pedir para trocar de escola.• Revelar medo de ir ou voltar da escola.• Pedir sempre para ser levado a escola.• Mudar frequentemente o trajeto entre a casa

e a escola.• Apresentar baixo rendimento escolar.• Voltar da escola, repetidamente, com roupas

ou livros rasgados.• Chegar muitas vezes em casa com

machucados inexplicáveis.

Indicadores de pessoas alvo de Bullying 

• Tornar-se uma pessoa fechada, arredia.• Parecer angustiado, ansioso, deprimido.• Apresentar manifestações de baixa autoestima.• Ter pesadelos frequentes, chegando a gritar

"socorro" ou "me deixa" durante o sono.• "Perder", repetidas vezes, seus pertences, seu

dinheiro.• Pedir sempre mais dinheiro ou tirar dinheiro da

família.• Evitar falar sobre o que está acontecendo, ou

dar desculpas pouco convincentes para tudo.• Tentar ou cometer suicídio.

•Bullying na escola é muito mais comum do que pensam professores e pais.•Bullying não é um problema novo, mas a sua extensão só começou a ser pesquisada e divulgado nos últimos anos.

A Escola

Respeito Social

O que é o Bullying?• É a intimidação física ou psicológica que

ocorre de forma repetitiva por um longo período, normalmente em ambiente educacional.

• O Bullying pode ser um comportamento aberto: ridicularizar, humilhar, bater ou roubar, sendo mais visível nos meninos.

• Mas pode ser também encoberto: espalhando rumores ou mentiras e causando exclusão, quase sempre silenciosa. Estes comportamentos são mais frequentes nas meninas.

Quem faz o Bullying?

• Crianças que aparentam forte senso de autoestima.

• Que gostam de se sentir poderosos e no controle, procurando ser um modelo social de força e destaque para o grupo.

Quem são as vítimas?• São crianças ou adolescentes

inseguros, com baixas habilidades sociais, que procuram isolamento a integração e demonstram baixa estima.

• Tem dificuldade para se defender e lidar com retaliações.

• Tendência a ser mais vulneráveis fisicamente que seus pares ou com dificuldades destacáveis(uma miopia importante, p.ex.).

Mais sobre as vítimas…

• Apresentam cuidadores ou responsáveis superprotetores e não estimulam sua independência.

• Estes acreditam que os adultos são ineficientes para intervir em seus problemas com as pessoas de sua idade. Acreditam também que é vergonhoso pedir ajuda.

Como os adultos lidam com o Bullying?

• Eles vem como inofensivo e passageiro, onde todos passam por isso enquanto crianças ou adolescentes.

• Alguns acreditam que é uma forma de aprender a ser mais forte no grupo social e perder a “inocência” da educação do seio familiar(pois o mundo é cruel).

• Adultos também acreditam que crianças e jovens devem resolver entre si, sem a intervenção deles.

Implicações no longo prazo para quem sofre de Bullying

•Problemas com autoestima, desamparo, depressão, ansiedade social, Transtorno do Corpo Dismórfico, Transtornos Alimentares e mesmo características de TEPT na vida adulta.•Percebem a escola como um lugar inseguro, são propensas a perder mais aulas que seus pares, a problemas escolares, aumentam seus comportamentos de fuga e esquiva(perdendo aprendizagem de estratégias sociais) e seus resultados escolares são impactados negativamente.•Suicídio.

Livros, indicações para leitura.

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Livros TRI – Terapia da Reciclagem Infantil

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marcelodarocha@globo.com