deniz evcik

Yaşlılarda Osteoporoz ve D Vitamini

Prof. Dr. Deniz EVCİK

Ankara Güven Hastanesi

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

2

Osteoporoz

• Düşük kemik kütlesi ve kemik dokusu

mikromimarisinin bozulması sonucu kemik

kırılganlığının ve kırık ihtimalinin artması ile

karakterize sistemik bir iskelet hastalığıdır.

3

• Osteoporoz Sınıflaması

Yaş : Jüvenil,

Adult,

Senil

Lokalizasyon: Genel, Bölgesel

Tutulan kemik: Trabeküler, Kortikal

Etyoloji : Primer, Sekonder

4

• Sağlıklı Kemik;

• Kemik yıkımı (rezorbsiyonu) ve kemik yapımının

( formasyon) dengeli olmasıdır.

• Kemik yıkımı arttığında , yerine konan kemik

miktarı azaldığında kemik kaybı olur ve

osteoporoz gelişir.

• Esas olarak osteoporoz gelişimine neden olan

osteoklastların aktivitesidir.

Osteoklastlar kemik yıkan hücrelerdir.

Osteoblastlar kemik yapan hücrelerdir.

5

• Trabeküler kemiğin ¼ her yıl yeniden yapılır.

• Yeniden yapılanma biriminde

• Kemik yıkımı 10-13 gün

• Kemik yapımı ise üç ay sürer.

6

OP risk faktörleriYapısal genetik faktörler Yaş,genetik faktörler,düşük

vücut ağırlığı,beyaz ırk,düşük kemik kütlesi,kadın cinsiyet,maternal geçmiş,erken menapoz

Yaşam biçimi ve/veya beslenme Fiziksel aktivite, alkol ve sigara kullanımı, kalsiyum ve D vitamininden fakir diyet, hormonal faktörler, laktoz intoleransı

İlaç kullanımı Glukokortikoidler, heparin, antikonvülzanlar

Düşme için risk faktörleri Denge ve normal yürümenin bozulması,kas zayıflığı, kognitif bozukluklar, sedatif kullanımı

Bazı hastalıklar RA, osteogenezis imperfekta, kronik respiratuar hastalıklar, neoplastik hastalıklar, tirotoksikoz, hemoglobinopatiler, gastrointestinal ve hepatik hastalıklar, renal yetmezlik

7

• Osteoporoz gelişiminde ana

mekanizmalar

8

Genetik

• Çeşitli ırklar ve etnik gruplar arasında osteoporotik fraktürlerin insidansı büyük ölçüde değişmektedir.

• Spesifik genlerin kemik kitlesini, kemik döngüsünü ve kemik kaybını belirleyebileceği düşünülmektedir.

9

Beslenme

• Diyetteki değişikliklerle yaşlılarda kemik kayıp

hızını azaltılabilir. Bunun için ;

• Kalsiyum alımının arttırılması (süt-süt ürünleri)

• Vit D alımının arttırılması (Bağsaklardan

Kalsiyum emilimi artar).

10

Egzersiz

• Mekanik strese bağlı osteoblastları stimüle

etmesi ve yeni kemik oluşumunu hızlandırması

11

Hormonlar

Östrojen yetersizliği , osteoklastların sayılarını arttırır,ömürlerini uzatır,aktivitelerini arttırır ve kemik rezorpsiyonunda artışa neden olur.

12

• Yine östrojen eksikliğinde ;

• PTH (Kemikten kalsiyumu ayırır) salınımı ve

aktivitesi artar.

• Kalsitonin (kemiğe kalsiyum yerleştirir) salınımı

azalır.

13

Sekonder osteoporozEndokrin nedenler Hipogonadizm

Over agenezisiHipertroidiCushing hastalığıDM

Gastrointestinal Subtotal gastrektomiMalabsorbsiyonKronik obstrüktif sarılıkAğır malnütrisyonPrimer biliyer siroz

Bağ dokusu hastalıkları RAEhler danlos sendromuOsteogenezis imperfektaHomosistinüriMarfan sendromu

Diyet Kalsiyumdan fakir,proteinden zengin diyet

Malign hastalıklar Multipler myelomSistemik mastositozLösemiYaygın karsinom

İlaçlar HeparinGlukokortikoidlerAntikonvülsanlarMetotreksat

İmmobilizasyon Diğer Alkolizm

KOAHSkorbüt

14

Senil Osteoporoz

• 70 yaş üzerinde ise %85-90 olarak

bildirilmektedir (3K/8E).

• 80’li yaşlara gelindiğinde kemik kütlesinde

%30’a varan azalma,

• Kortikal ve trabeküler kırık,

• Ensık el bileği, kalça,vertebra kırıkları

15

16

• Senil osteoporoz (Tip 2) • Yaş arttıkça Ca emilim yetersizliği

sonucu sekonder hiperparatiroidi oluşur.• Yaşlanma ile barsakta 1,25OH vit D

etkisine direnç ,• Vit D reseptörlerinde sayıca azalma,• Serum 25 OH vit D düzeyi normal

sınırlarda da olsa özellikle 65 yaş üstü olgularda serum 1,25 OH 2 vit D düzeyleri düşüklük,

17

• Sonuçta ;• Ca emilim yetersizliğinin gelişmesi sekonder

hiperparatiroidiye yol açar

• Artan PTH kemik döngüsünü artırır,

• Yapım da azalmış olduğu için artan kemik döngüsü kemik kaybına yol açar.

18

Tip2 OP

YAŞLANMA

Kemik yapımı (hc düzeyinde)

1,25 OH D etkisine Barsakta direnç

1,25 OH D1 alfa hidroksilaz aktivitesi

1,25 (OH)2 D yapımı

Kalsiyum emilimi

Sekonder hiperparatiroidi

KEMİK KAYBI ARTIŞI

19

Tanı

20

Dual enerji X ray absorbsiyometri(DXA)

• En sık kullanılan teknik. Altın standart.

• 2-5 dkda uygulanır.• Lumbal bölge, femur, tüm vücut• Duyarlılık oranı yüksek

21

Kemik Mineral ölçümü

• 65 y ve üzeri kadınlar• 70y ve üzeri erkekler• Kırılganlık kırığı olan erişkinler

22

DSÖ kriterleri

• Normal: T skoru -1 standart

• Osteopeni: T skoru -1 ve -2.5

• Osteoporoz: T skoru genç yetişkin ortalamasına

göre -2.5 altı olan kmd değerleri

• Ciddi osteoporoz: T skoru -2.5 standart

deviasyonun altında olan kmd değerleri, bir veya

daha fazla osteoporotik fraktür mevcudiyeti.

23

24

25

Osteoporoz ve klinik

• Ağrı: Akut ve kronik ağrı• Deformite: Torasik kifoz artışı,

gibbozite,sakral ve lomber lordozun azalması, progressif boy kısalması vertebra kırıklarının sayısına paraleldir.

• Kırık: Atravmatik kırık

26

• Fizik Muayene;

• Postür, Kas iskelet sistemi değerlendirmesi

• Düşmenin değerlendirimesi

• Denge-koordinasyon

• Kognitif fonksiyonlar

• Lab; Yapım /yıkım ,PTH, D Vitamin

düzeyleri,rutinler

• Omurga grafileri

27

Tedavi

• Farmakolojik tedaviler• Non-farmakolojik tedaviler

28

Non-farmakolojik tedaviler

• Fizik tedavi uygulamaları • Egzersiz programları• Düşmelerin engellenmesi

29

Fizik Tedavi uygulamaları

• Hot pack-cold pack uygulamaları• TENS..vb analjezik akımlar• Elektrik stimülasyonu…...• Teyping

30

Egzersiz

• Germe egzersizleri• Kuvvetlendirme egzersizleri• Denge ve koordinasyon egzersizleri• Düşük yoğunluklu aerobik egzersizler• Egzersiz programları mutlaka bireysel

olarak hazırlanmalıdır.

31

Farmakolojik tedavi

• Bifosfonatlar

( alendronat,risedronat,ibandronat, zolendronat)

• Teriparatid

• Stronsiyum ranelat

• Denosumab

• D vitamin ve Kalsiyum*

32

Vertebral Non-vertebral Femur

Alendronat A A A

Risedronat A A A

İbandronat A A

Zolendronat A A A

Strontium ranelat

A A A

Teriparatid A A

Denosumab A A A

33

• Yan etkiler açısından dikkat• Gastrointestinal sistem,• Uzun süreli kullanımda kırık riski?

34

Senil osteoporoz tedavisi• Yaşlılarda çoklu ilaç kullanımı

gözönüne alınmalıdır.• Tedaviye uyum oranı yaşlı hastalarda

düşük,• Yaşlılar için ilaçların kırık riski üzerine

etkinliğinin kanıta dayalı tıpta veri yetersiz

35

Kalsiyum

• Yeterli Kalsiyum (Ca) alımı, yaşa bağlı kemik kaybı ve osteoporotik kırıkları önleme stratejileri arasında en basit ve en ucuz olanıdır.

• 50 yaş üzeri kadın ve erkeklerde günlük 1200mgr/gün Ca ihtiyacı vardır.

• Bu miktarın yaklaşık yarısının doğal kaynaklardan alınması, önerilmektedir.

36

• Ca ve D vitaminin yetersiz alımı azalmış Ca emilimi ve

sekonder hiperparatiroidi ile bunu takip eden kemik

kaybı ile sonuçlanır.

• Kemik kaybı kırığın güçlü bir prediktörü olduğundan,

Ca ve D vit alınması osteoporozun önlenmesinde en

yaygın kabul gören stratejilerden biri olmuştur.

• Pek çok çalışma Ca takviyesinin kemik kaybını

yavaşlatma veya durdurma üzerine etkinliğini

göstermiştir.

37

• Yapılan çalışmaların çoğunda, yaklaşık 1000 mg/gün

Ca alımının kemik yoğunluğu üzerine düşük ama

istatistiksel olarak anlamlı olumu etkilerinin olduğu

görülmüştür. Ancak kırık riski üzerine etkisi tartışmalı,

• Meta-analizlerde, tek başına veya D vit ile birlikte

verilen kalsiyumun herhangi bir relatif kırık riskini

azalttığı, bazı çalışmalarda ise tek başına Ca’un kalça

kırığı riskinini artırdığı ileri sürülmektedir.

38

Ca ve kardiyovasküler hastalık

• Yüksek serum Ca seviyeleri koroner arter plaklarında kalınlaşma ve abdominal aorta kalsifikasyonu gibi kardiyovasküler hastalıklarla ilişkilidir.

• Kardiyovasküler olay riski çoğunlukla yüksek dozda ca (1000-2000 mg) olan çalışmalarda gözlendiğinden, düşük dozlar güvenli gözükmektedir.

• Vasküler reaktivite ve aterom plağının stabilitesi üzerine etkisi,damar duvarı kalsifikasyonunu hızlandırma gibi değişikliklerden bahsedilmektedir. Sonuç artmış MI riski......

39

D Vitamin

• D vitamin düzeyleri• Normal 25-80 ng/ml• Yetmezlik 10-24 ng/ml• Ciddi yetmezlik < 10 ng/ml

40

• Kas gücü ve Iimmun fonksiyonların

güçlenmesine yardım eder.

• Antiinflamatuvar özellik gösterir.

• Ince bağırsaktan kalsiyum emilimini indükler.

• Kemik oluşumu, mineralizasyonu, büyüme ve

onarımı için gerekli olan kalsiyum ve fosfatın kan

düzeylerinin yeterli olmasını sağlar.

41

42

D vitamin eksikliğinin kemik dışı etkileri

• Kas güçsüzlüğü• Düşme riskinde artış• Kolon kanseri riskinde artış• Postmenapozal meme Ca ile ilişki?• İmmun sistem, otoimmun hastalıklar?• Nöropsikiyatrik fonksiyonlar• Mortalitede artış

43

• Uzun süreli vit D yetmezliği olanlarda bağ.

Ca ve fosfor absorbsiyonu azalır,

hipokalsemi ve sekonder hiperparatroidi

gelişir.

• Ciddi yetmezliği olanlarda osteomalazi riski

yüksektir.

44

• NOF, Amerikan Geriatri Derneği;

• Yaşlılar için düşmelerin ve kırıkların önlenmesi için

D vit minimum düzey 30 ng/mL olmalı

• Günlük alınması gereken D vit 50 yaş üstünde

800-1000 IU /gün

• Vitamin D eksikliği saptanan yetişkinler haftalık

50000 IU D vit ile 8-12 hafta tedavi edilmeli.

• Daha sonra 800IU/gün olarak devam edilmelidir.

45

Vitamin D PreparatlarıJenerik adı Kısaltma Preperat adı Etki süresi

Kolekalsiferol D3 Devit-3 damla 50 000 IU/15 ml (166.6 IU/damla)

Devit-3 ampul 300 000 IU

1-3 ay

Kalsitriol(Kronik Böbrek Hastalığında)

1,25(OH)2D3 Rocaltrol kapsül 0.25 µg-0.5 µgOsteo D kapsül 0.25 µg-0.5 µgCalcijex ampul 1 µg - 2 µg

2-5 gün

Alfakalsidiol (Kronik Karaciğer Hastalığında)

1α 25(OH)2D3 Alpha D3 kapsül 0.25 µg -1 µg One Alpha kapsül 0.25 µg – 1 µg

2-5 gün

46

• Vitamin D alımında güvenilir üst limit 4000 IU/gün

• Aşırı güneş ışığı alımıyla toksisite olmuyor.

• D vitamini toksisitesine dikat edilmeli (anoreksi,

iritabilite,kalsinosis,ritm bozuklukları,

konfüzyon..vs).

47

Sonuç • Sağlıklı bir yaşlılık için; • Osteoporozun uygun tedavisi• Yeterli kalsiyum ve D vitamin alımı • Sadece kemik sağlığı için değil, kas gücü, kanser ,

düşmelerin engellenmesi, kognitif fonksiyonlarda• Kalça kırıklarının önlenmesinin ciddi morbidite ve

mortalite açısından önem taşıdığı unutulmamalıdır.

48

Teşekkürlerevcikd@yahoo.com

• resim