delirium - psiquiatria- salud mental
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MARISSEL RUBBY BEDREGAL OCHOA
A
CONFUSIÓN MENTAL AGUDA
SINDROME MENTAL ORGANICO AGUDO
ENCEFALOPATIA AGUDA
CONCEPTO
Es el trastorno de COCIENCIA acompañado de
cambios cognoscitivos no debidos a
demencia, que se instauran en un lapso de
horas a días y cuyos síntomas son fluctuantes
durante el día.
EPIDEMIOLOGIA
Frecuente pero
infradiagnosticado
Pacientes hospitalizados
14-56%
Pacientes en UCI 70-87%
Pacientes en asilos o
residencias 80%
30-50% de la población geriátrica ingresada
Los enfermos con delio
hospitalizados tienen una
hospitalización mas prolongada.
Prevalencia; se calcula que alrededor de 10% de pacientes médicos mayores de 65 años pueden presentar delirium.
EPIDEMIOLOGÍA
No hay patogenia clara
del delirio.
ubicación difusa en
el tronco encefálico
corteza pre frontal
el tálamo y lóbulos
parietales.
PATOGENIA
Hay 4 desencadenantes
Delirio en personas sanas por ACV isquémicos que hacen lesiones en
Las lesiones parietales derechas y talamicas dorsales
Mayor parte de los delirios se da por lesiones en las partes corticales y subcorticales del cerebro.
la deficiencia de acetilcolina (Ach)
Los anticolinergicos pueden dar delirios a personas
susceptibles
inhibidores de la colinesterasa, reducen los
síntomas del delirio.
personas con demencias
previas
ejemplo el
Alzheimer
que genera
disminución de Ach
por destrucción
de las neuronas que la producen
cursa con delirio.
Otros neurotransmisores también influyen
↑ dopamina en la enfermedad de Parkinson
su tratamiento es con medicamentos dopaminergicos, por lo tanto la aumentan.
RESUMEN FISIPATOLOGÍA
•No es clara
•Multifactorial
Alteracion de NeuroTransmision:1. Disminucion Ach2. Aumento de
Dopamina
Inflamación:IL-1, IL-2, IL-6, FNT-α
Estrés Crónico:Hipercortisolismo y
aumento de Citokinas1. Delirium in elderly adults. Diagnosis, prevention and treatment-Nat.Rev.Neurol20092. Delirium in older persons- NEJM2006. Sharon Inouye M.D., Ph.D.
FACTORES DE RIESGO• Personales
Edad> 70 años Antecedentes de delirium Tabaco, alcohol, sustancias psicoactivasMalnutrición
• Patología previa o actual Demencia Múltiples patologías orgánicas /medicamentosAlteraciones metabólicas Uso preoperatorio de BZD Trastornos visuales y auditivos
• Ambientales Escasa interacción social Iatrogenia
Delirium. Primary Care: Clinics in Office Practice, Volume 44, Issue 3, September 2017, Pages 541-559 Belinda Setters, Laurence M. Solberg
ETIOLOGÍA• Patología cerebral y/o sistémica • Pueden coincidir varias causas • Pueden sumarse varias anomalías mínimas
D DRUGS
E EYES, EARS
L LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC)
I INFECTION
R RETENTION URINE OR STOOL
I ICTAL
U UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION
M METABOLIC
S SUBDURAL HEMATOMA
Intoxicaciones: Alcohol, Alucinógenos, Ansiolíticos, Antidepresivos, Cannabis, Cocaína, metalespesados, opiáceos.
Abstinencia: Alcohol, Ansiolíticos, Barbitúricos, hipnóticos, sedantes.
Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 2006
ETIOLOGÍA
Delirio
Enfermedades Médicas
Intoxicaciones Medicamentos
Fármacos
Misceláneos
Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 200613
ECV Traumas DHE Deshidratación Alt. Ácido-Base Sepsis Hipoglicemia DM Descompensada IVU Anemias IAM - ICC TEP Hepatopatías IRC
Constipación, Retención Urinaria, Cirugía, Fracturas, Golpe de Calor
ETIOLOGÍA
Tratado de Geriatría para residentes. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, 200614
TIPOS DE DELIRIUM
Delirium hiperactivo (21%)
caídas más frecuentes
Delirium hipoactivo (29%)
pacientes más graves/
peor pronóstico
estancias más largas
úlceras por presión
Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)
O’Keefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients. Age Ageing 1999;28:115-119.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Somnolencia, Letargo; Enf. Metabólicas
• Subdiagnosticado, más freq en Ancianos
• Confunde con Depresión, Aum. Sist. GABAHipoactivo
• Más atribuido al SCA; medicamentos
• Agitación psicomotora, Dism. Sist. GABA
• Confunde con Ansiedad, Psicosis o ManiaHiperactivo
• Más común
• Fluctuante
• Combina Ambas característicasMixto
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ejemplo el síndrome cognitivo que acompaña a la abstinencia grave en el alcohol, se caracteriza
por alucinaciones intensas, agitación, están
van acompañadas de inestabilidad autonómica (FC y PA) Potencialmente
mortal.
ejemplo en la intoxicación por
opiáceos (morfina, codeína, heroína,
demerol), en el cual los pacientes están
inmóviles, con apatía notoria y bradicinesia motriz (movimientos
lentos)
SINTOMAS
Se afectan todos los dominios cognitivos
como:
memoria, función ejecutiva, visuales y
lenguaje
Produce alteraciones en los ciclos del sueño y vigilia, trastornos de la percepción
como :
alucinaciones y delirios, cambios en
el afecto e inestabilidad de la
FC y la PA
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Inicio agudo y curso fluctuante
Agitación psicomotriz
Somnolencia, alteración del nivel de conciencia
Desorientación temporo/espacial
Alucinaciones visuales
Síndrome crepuscular o del “anochecer”
ESTUDIO DEL PACIENTE
Interrogación
El diagnostico es clínico
Exploración física
Requiere
evalúa
enfermos con posibles estados de confusión
MÉTODO DE EVALUACIÓN DE LA CONFUSIÓN
1.- Inicio agudo y curso fluctuante
2.- Inatención
3.- Pensamiento desorganizado
4.- Alteración del nivel de conciencia
Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann
Intern Med 1993;113:941-8.
LAS CUATRO “I” DEL Delirium
Intermittent impairment of cognition
Inattention
Incoherent thought
Impaired consciousness
... sólo toma dos " I" para ver el delirio ...
... el " I" puede ver lo que la mente no sabe…
Crausman RS. The Four “I” of Delirium. J Am Geriatr Soc 2004;52:645
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICOA. Trastornos de estado de conciencia y de la atención(sensorio). Puede ir
desde la obnubilación al coma. Hay dificultad en sostener y dirigir laatención.
B. Trastornos globales de las esferas cognoscitivas. Distorsionessensoperceptivas, ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales;trastornos del pensamiento abstracto y de la comprensión, ideasdelirantes fugaces y muchas veces incoherentes; amnesia, sobre todopara hechos recientes con conservación para hechos lejanos o remotos;desorientación en tiempo y en lugar, y persona en casos más severos.
C. Alteración psicomotoras: hiperactividad o inhibición con cambios bruscosy impresitos. Lenguaje rápido o lento, respuesta brusca a estímulos
D. Alteraciones del ciclo del sueño – vigilia: somnolencia diurna,empeoramiento nocturno de síntomas con pesadillas a veces seguidas dealucinaciones.
E. Trastornos afectivos: depresión, ansiedad, terror, irritabilidad, euforia,apatía, agresividad, perplejidad, cualquiera d estos trastornos afectivos esposible en el delirium, a veces hay mezcla de varios de ellos.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Demencia
• Psicosis
• Simulación y trastorno facticio
TRATAMIENTO
• Manejo es integral
• El objetivo terapéutico básico de insistirse en la búsqueda y control de las causas medicas
• Si la sedación farmacológica es necesaria debe precaver con cautela el riesgo de efectos impredecibles caso de ancianos.
TRATAMIENTO
• Antipsicóticos: Haloperidol ha sido considerado como el medicamento estándar de oro. HALOPERIDOL inicio a dosis bajas 1-2 mg.
• Benzodiacepinas las de vida media corta o intermedia; ALPRAZOLAM 1-4 mg o LORAZEPAN 1-4 mg diarios.
• Casos severos con franco contenido psicoticoBUTIROFENONAS: HALOPERIDOL 5 A 30 mg oral o parenteral 5mg IM.
• Controlar el estado general del paciente con cuidados médicos. (nutrición, deshidratación, hiper o hipotermia, control de infecciones, el equilibrio iónico, la eliminación del sueño )
TRATAMIENTO• Más recientemente, los nuevos antipsicóticos de segunda
generación tales como quetiapina, risperidona, olanzapinay se han utilizado para el tratamiento a corto plazo enpacientes que son capaces y / o agradable de tomarmedicamentos orales. Sin embargo, la olanzapina es elúnico en ser incluido en las recomendaciones anteriores.
• Cuando se utilizan estos medicamentos, los médicos debentener cuidado para asegurar que QT corregido (QTc) (porelectrocardiograma de 12 derivaciones) no se prolongadebido a los medicamentos antipsicóticos son conocidospor causar la prolongación. Además, una revisión de lamedicación a fondo se debe hacer para asegurar que nohay interacciones potenciales de fármacos u otrosmedicamentos que puedan contribuir a la prolongación delintervalo QTc
Belinda Setters, MD, MS un , segundo , * , Laurence M. Solberg, Maryland do articulo 2017 deirium
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