deficits immunitaires module 8 octobre 2009 quelles investigations biologiques? pour quels...
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DEFICITS Immunitaires
Module 8 Octobre 2009Quelles Investigations biologiques?Pour quels déficits?
Principes Les investigations immunologiques seront
entreprises en concertation avec un immunologiste clinicien expérimenté pour assurer une sélection appropriée des examens
Les investigations dépendent de l’état clinique, le but étant de Définir le déficit immunitaire s’il existe Etablir le risque du malade vis-à-vis
d’infections opportunistes, pour les éviter, les prévenir ou les traiter précocément
Investigations de base Hémogramme et différentiel leucocytaire
(formule), à la recherche d’une Lymphopénie Neutrophilie
Dosage des Ig sériques
Marqueurs lymphocytaires de surface (sous populations lymphocytaires) CD3, 4, 8, CD19, CD16
Déficits en anticorps (1) Taux d’Ig sériques, particulièrement IgA
Si normaux ou modérément bas Taux d’Ac anti-pathogènes communs (S.
pneumoniae) et anti-vaccinaux (tétanos, diphtérie, H. influenzae type b)
Si bas Immuniser avec vaccins tués ou
anatoxine/toxoide (tétanos, pneumovax, Hib) et vérifier Acs semaines + tard
Les Dosages de sous-classes IgG sont peu utiles
Danger Un taux normal d’Ig n’exclut pas une
déficience en anticorps significative
Les vaccins vivants doivent être évités en cas de suspicion de déficit immunitaire, car Risque de pathologie induite ex poliomyélite causée par vaccin oral
Déficits en anticorps (2) Etablir la cause
Si absence de cellules B matures, rechercher les mutations Bruton tyrosine kinase (X-linked)
Essentielle pour le développement des cellules B XLA (X-linked agammaglobulinemia)
Chaine lourde mu (autosomal récessif) Chaine légère lambda5 (autosomal récessif) Igalpha CD79a
Si masculin, hypogammaglobulinémie, IgM élevées, ……exclure déficit CD40 ligand
Schémas P2/D1
sIg, smu; CD79
Synapse immunologique
schémas
Anomalies lignée B
Déficits lymphocytaires T Taux de lymphocytes et sous populations
habituellement bas HLA class I et II Prolifération mitogènes : PHA Prolifération antigènes : PPD, tetanus toxoid
IDR
Chercher la cause Analyse chromosomique Dosages enzymes ADA, PNP (hypouricémie)
Déficits phagocytaires
Neutropénie cyclique Neutrophiles 3 fois par semaine pendant
1 mois Test NBT
Déficit molécules d’adhésion CD18
Tester chimiotactisme neutrophiles
Tableau molécules gènes
Déficits en complément
Vérifier activité hémolytique CH50 et AH50
Évoquer cause secondaires: C3Nef
Ressources internet En anglais:
http://www.immunedisease.com/patients-and-families/about-pi/ (Baxter)
En français http://www.imgt.org/textes/IMGTeducation/
Tutorials/ISpathology/_FR/ (MPLefranc) http://www.infectiologie.com/site/medias/
enseignement/seminaires_desc/2009-janvier/deffimmun-descjanv09-Picard.pdf (Cap Picard)
http://www.ceredih.fr/index.php?page=demarche (démarche générale)
Quand consulter? Eight or more new ear infections within one year Two or more serious sinus infections within one year Two or more months of antibiotics with little effect Two or more pneumonias within one year Failure of an infant to gain weight or grow normally Recurrent, deep skin or organ abscesses Persistent thrush in mouth or elsewhere on skin, after
age one Need for intravenous antibiotics to clear infections Two or more deep-seated infections such as
meningitis, osteomyelitis, cellulitis or sepsis A family history of primary immunodeficiency
Détermination du risque infectieux
Probabilités d’infections Histoire clinique complète,
avec antécédents: voyages et immunisations
Les tests sérologiques ne seront pas fiables dans le contexte
Cultures, biopsies, détection d’antigènes (IF)
Grands cadres infectieux Anticorps/C
B: S pneumoniae, H influenzae, N Meningitidis, Mycoplasma
V: Enterovirus Cellulaire
B: Salmonella, Listeria, Nocardia, Mycobacteria V: Herpes (HSV, CMV, EBV), Papilloma, F: Candida, Pneumocystis P: Toxoplasma, Cryptosporidium, Microsporidium
Phagocytes B: S Aureus, E coli, Klebsiella, Pseudomonas F: Candida, Aspergillus
Chez l’adulte Les déficits immunitaires les plus fréquents
Déficit immunitaire commun variable Prévalence US 1/50 000
Déficit en IgA (1/800) Prévalence US 1/250 000 Noirs américains 1/6000 France 1/3000 indétectable IgA sérique
<5 mg/dL (0.05 g/L). Partiel IgAD = taux d’IgA détectables mais
diminués IgA (plus de 2 déviations standard en dessous de la normale en fonction de l’âge).
DICV Clinique 5 phénotypes
Pas de complications, Auto-immunité, Infiltration lymphocytaire polyclonale Entéropathies Pathologies lymphoïdes malignes
3 complications: Infections récidivantes, Pathologies auto-immunes Pathologies cancéreuses.
DICV: Quand y penser?
Cliniquement, n’importe quand, de l’enfance à l’âge adulte. Pics de fréquence
Enfants 1-5 ans Adultes jeunes 16-20 ans.
Deux tiers âgés de 21 ans ou plus. Délai diagnostic, encore x années!
DICVclinique
Lancet
DICV: Infections récidivantes
Tractus respiratoire supérieur Otite moyenne, Sinusites Pneumopathies
Tube digestif Diarrhées chroniques sévères Malabsorption Giardia lamblia.
Chez l’enfant… retard de croissance
DICV Pathologies autoimmunes Très polymorphes
Articulaire: polyarthrite Dermatologique: vitiligo, alopécies,
granulomes like Hématologique: anémie hemolytique,
thrombocytopénies, neutropénies Digestif: anémie Biermer, gastrite
atrophioque, hépatites autoimmunes, Cirrhose bilaire, hyperplasies lymphoïdes, MICI
DICV: Cancers
Risque élevé Lymphomes B +++.
Association probable avec le virus d’Epstein-Barr.
Carcinomes gastriques 50 fois plus élevé.
Melanomes malins.
Diagnostic différentiel? Agammaglobulinemiae SCID: Severe Combined Immunodeficiency
Syndrome d’OmennHypogammaglobulinémie liée à l’XEntéropathies avec fuite protéiqueThymome
Hypogammaglobulinémie secondaire à une infection
Déficits en IgA
Déficits IgA Arabian peninsula - One in 142 persons. Spain - One in 170 persons Eastern Nigeria - One in 255 persons Finland - One in 396 persons Czech Republic - One in 408 persons Basque regions of Spain and France - One in 521 persons Iceland - One in 533 persons England - One in 875 persons Brazil - One in 965 persons France - One in 3040 persons China (Han) - One in 2600 persons China (Zhuang) - One in 5300 persons Japan - One in 14,850-18,500 persons
Sweden - Approximately 20,000 persons affected United Kingdom - Approximately 120,000 persons affected
(Gustafson, 1997)
Déficit en IgA: Clinique asymptomatique. En fait 80% des individus porteurs
d’IgAD développent des symptômes Otites moyennes, Sinusites, Bronchites, Pneumonies Infections du tube digestif Réactions allergiques sévères après
transfusions ou administrations Ig Enfants: retards de croissance.
Déficit en IgA Infections récidivantes ORL et pulmonaires +++
pathogènes bactériens et viraux (community-acquired pneumonia)
+ déficits IgG2 sous-classes à risque d’infections récidivantes S pneumoniae, H influenzae, M catarrhalis, ou Staphylococcus aureus.
Infections digestives sous forme de diarrhées chroniques(virus, bactéries, et G lamblia parasites).
Allergie alimentaire Atopie: conjonctivite allergique, rhinite, urticaire,
dermatite atopique et asthme ++ 10-44% ont des anticorps anti-IgA pouvant entraîner des
réactions aux produits contenant des IgA (sang, plasma, ou immunoglobulines).
Diagnostic différentiel Déficits immunitaires primaires
agammaglobulinemia, hypogammaglobulinemia, selective deficiency of IgG subclasses with or without IgAD, X-linked agammaglobulinemia, autosomal recessive agammaglobulinemia, impaired polysaccharide responsiveness, B-cell disorders, T-cell disorders, combined B- and T-cell disorders, CVID, severe combined variable immunodeficiency, transient hypogammaglobulinemia of infancy, Wiskott-Aldrich syndrome.
Déficits immunitaires acquis Hypogammaglobulinémia médicamenteuse (anticonvulsivants et
stéroïdes), AIDS Hypogammaglobulinémie post infectieuse
Suivi?
Infections récidivantes… bronchectasies
Otites moyennes… surdités Diarrhées chroniques… malabsorption Retard croissance
Réactions anaphylactiques sévères aux produits sanguins
Prise en Charge Délai de diagnostic (DEFI) Exploration
http://www.ceredih.fr/documents/explorations_picard.pdf (CP)
Thérapeutique Antibiothérapie
Curative Préventive
Traitement de remplacement par Immunoglobulines (IVIG) http://www.ceredih.fr/documents/
substitution_Ig_bordigoni.pdf …. Greffe de cellules souches hématopoiétiques
Références DICV http://emedicine.medscape.com
/article/1051103-overview The Lancet, Volume 372, Issue
9637, Pages 489 - 502, 9 August 2008
IgAD http://emedicine.medscape.com/
article/136580-overview
Sémiologie Hématologique et Immunologique Ex Tissus lymphoïdes et sanguins, Ex APP,
suite P2 Immunologie
Physiologie intégrée Le ganglion Immunité muqueuse Immunité anti-infectieuse (MNI, VIH)
Classification de Gell et Coombs Mécanismes physiopathologiques
Choc anaphylactique Bases de l’auto-immunité Auto-immunité clinique (LES)
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