date received: csr: request for quotation for … request for...request for quotation for automobile...

Request for Quotation for Automobile Insurance Information Regarding the Insured  

First Name  Middle Initial  Last name  DOB  

Marital Status:   

Occupation (if retired, notate retired) 

Spouse Name  Middle Initial  Last Name  DOB  

Marital Status:   

Occupation (if retired, notate retired) 

Street Address   City  Township  County   Zip Code 

Home Phone Number  Business or Cell phone number   E‐mail address  

Associations you are a member of: (Credit unions, Alumni etc.)   MEA Member?  Yes                    No 

Mea Retired Member?  Yes                          No 

AARP Member?  Yes                          No 

Number of Household Members  Do you have medical insurance that covers you in an auto‐related accident?    Yes                                No 

Name of Medical Carrier  Do you have wage loss benefits? (Short‐term or Long‐Term Disability) 

Present Insurance Company for Auto                                  

Expiration Date   

Preferred method to receive quote:     Mail                                              E ‐mail                                         Fax                                         Phone                        

Present Insurance Company for Home   Expiration Date   

Additional Notes: 

Information Regarding the Vehicles  to be Insured Vehicle  Year 

(2014) Make (Chevy) 

Model (Impala) 

Vehicle ID number  (1X2243K222110DFK)

Usage (check one) 

Number of Miles (3‐10) 

1        Commute              Pleasure              Business   

2        Commute              Pleasure              Business   

3        Commute              Pleasure              Business   

4        Commute              Pleasure              Business   

Policy Coverage Desired  Current Bodily Injury Liability Limits              $50,000/$100,000                     $100,000/$300,000                $250,000/$500,000                $500,000/$1 million               $1 million/$1 million           

Property Damage Liability Limit              $50,000                           $100,000                            $250,000                            $300,000                          $500,000                    $1 million                             

Uninsured/Underinsured Motorist              $50,000/$100,000                     $100,000/$300,000                $250,000/$500,000                $500,000/$1 million               $1 million/$1 million           

Deductibles and Optional Coverage The amount you would be willing to pay if you had a loss 

Vehicle 1  

Vehicle 2  Vehicle 3   Vehicle 4 

Comprehensive (Other than Collision) Pays for damage resulting from such things as fire, falling trees, earthquake, theft, vandalism, animals, hail, wind.  Glass coverage falls in this category. 

        $50         $100         $250         $500         Other $_______ 

        $50         $100         $250         $500         Other $_______ 

        $50         $100         $250         $500         Other $_______  

        $50         $100         $250         $500         Other $______ 

Collision Pays to fix your car after an accident Limited—Coverage only if you are less than 50% at fault Broad—Coverage regardless who is at fault, but the deductible only applies if you are at fault Regular—Coverage regardless who is at fault, but the deductible always applies.  

     Limited        Regular          Broad         $100         $250         $500         $1000         Other $_______ 

Limited        Regular          Broad                     $100         $250         $500         $1000         Other $_______ 

Limited        Regular          Broad                $100         $250         $500         $1000         Other $_______  

Limited        Regular          Broad                     $100         $250         $500         $1000         Other $_______ 

Road Trouble Service        $50          $100         $150       Other ______________ 

    $50          $100         $150     Other ______________ 

    $50          $100         $150     Other ______________  

         $50              $100          $150           Other ______________ 

Rental Coverage       $20/$600                $30/900      $40/1200         Other $_____________ 

     $20/$600                $30/900      $40/1200         Other $_____________ 

     $20/$600                $30/900      $40/1200         Other $____________ 

     $20/$600                $30/900      $40/1200         Other $_____________  

Date Received: CSR: 

Information Regarding the Drivers/Non‐Drivers in the Household  (Please list all household members even if they do not currently drive) 

Name of Household Member  Drivers License Number (If applicable) 

Date of Birth Male or Female

Occupation  

Primary Vehicle 

Driven    Good 

Student 

Driver Safety Course 

Claims, Accidents or Violations  (please explain and notate  

date, amount and if at fault for past 5 years)

         M         F  

        M         F  

        M         F  

        M         F  

        M         F  

        M         F