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© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
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1
Das G-DRG-System 2017
G-DRG und PEPP-Entgelt-Systementwicklung aus
medizinischer Sicht
Düsseldorf, 14. November 2016
Dr. N. Schlottmann Geschäftsführerin Dezernat Medizin I Deutsche Krankenhausgesellschaft
39. Deutscher Krankenhaustag
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2
• G-DRG-System 2017
• NUB-Verfahren 2017 • Deutsche Kodierrichtlinien 2017
• Schlichtungsausschuss Bund • Psych-Entgeltsystem 2017
• Deutsche Kodierrichtlinien - Psych 2017
• OPS-Psych 2017
Inhalte
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3
DRG-Fallgruppen im Verlauf
+ 35 bewertete DRG
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4
Häufigkeitsverteilung der Vorschläge mit identifizierbaren MDC
G-DRG Vorschlagsverfahren 2017
Auswertung
619
Einzelvorschläge
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G-DRG Vorschlagsverfahren 2017
Vorschläge nach Partitionen
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6
G-DRG Vorschlagsverfahren 2017
Vorschläge für zusatzentgeltfähige Leistungen
Art des Vorschlages Anteil
2013
Anteil
2014
Anteil
2015
Anteil
2016
Anteil
2017
Neue ZE für therapeutische Verfahren 26 % 36 % 17 % 16 % 11 %
Neue ZE für Medikamente, Blutprodukte 28 % 15 % 37 % 43 % 50 %
Neue ZE für Sachmittel 33 % 36 % 33 % 26 % 25 %
Neue ZE für diagnostische Verfahren 9 % 8 % 3 % 5 % 2 %
Änderung/Prüfung bestehender ZE 3 % 3 % 10 % 9 % 11 %
ZE, sonstige Themen 0 % 2 % 0 % 1 % 1 %
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7
Relevante Änderungen
• Neue MDC 24 „Sonstige DRG“ durch Trennung der Fehler-DRG von den sonstigen DRG (Operative (OR-) Prozeduren ohne Bezug zur Hauptdiagnose)
• Orthopädie/Unfallchirurgie: Differenzierung der DRG I47B „Revision und Ersatz des Hüftgelenkes ohne komplizierende Diagnose…“ in HD Frakturen DRG I47B und HD Coxarthrose DRG I47C
• Strahlentherapie: Diffenzierung in mehreren MDC nach Kriterium „Anzahl Tage“ (viele neue DRG entstanden)
• InEK: weitere Schwerpunkte in Gastroenterologie, Kardiologie/Herzchirurgie, Atmungsorgane, Endokrinologie, Eingriffe an der Schilddrüse.
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Relevante Änderungen
Neues Splitkriterien „bestimmte aufwendige Behandlung“ für kostenauffällige Leistungen, z.B.
• Anzahl an Transfusionen, Ery- bzw. Thrombozytenkonzentrate kontinuierliche Dialyseverfahren parenterale Ernährung ab einer bestimmten Dauer intensivmedizinische und palliativmedizinische Komplexbehandlungen Komplexbehandlungen des akuten Schlaganfalls hochaufwendige Pflege PKMS (erstmalig direkt gruppierungsrelevant, zusätzlich ZE 130 und 131).
Differenzierung in „hochaufwendig“, „aufwendig“ und „mäßig aufwendig“.
Die Zuordnung der jeweiligen Leistungen bzw. Komplexbehandlungen zu den genannten Aufwandsgraden sind für die entsprechenden Basis-DRGs (B81, F65, E77, E79, F62, F67, F71, G60, K62, und L63) in spezifischen Prozedurentabellen hinterlegt
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Relevante Änderungen
Berücksichtigung höhere Schweregrade abbildende Kodes aus
U50.4- „Schwere motorische Funktionseinschränkung“, U50.5- „Sehr schwere motorische Funktionseinschränkung“ U51.2- „Schwere kognitive Funktionseinschränkung“, Barthel-Index, FIM (Functional Independance Measure) und MMSE (Minimal Mental State Examination)
laut InEK in 22 Basis-DRGs erstmals bewertet (CCL 1)
gleichzeitig CCL-Bewertung einiger pflegerelevanter Diagnosen ab- und andere, wie Enterokolitis durch Clostridium difficile, aufgewertet
Künftige Ergänzung von OPS-Kodes für Pflegestufen bzw. Pflegegrade (9-984 ff.)?
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CCL-Matrix 2017
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Anzahl
untersuchte
r Diagnosen
ca. 350 ca. 450 ca.1.000 ca. 200 ca. 450 ca. 330 ca.1.010 ca.1.240
n.n. ca.2.600 n.n.
Davon
Abwer-
tungen
(auch DRG-
spezifisch)
17 46 22 10 3 6
602 1098
338
1.694 1506
Aufwer-
tungen 19 54 32 0 3 2 122 13
Streich-
ungen 28 32 4 7 10 36 5
0
0
Neuauf-
nahmen 15 19 272 0 11 42 2 58
19 12 42
Summe 79 151 330 17 27 86 609 1.156
357 1.828 1561
Keine
PCCL-Formelanpassung
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Zusatzentgelte – 2017
- 4 + 16 + 12
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12
Zusatzentgelte - Leistungskomplexe
+ 7 + 1 + 3 + 1
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13
Neue Zusatzentgelte 2017
Bezeichnung 2017 Entgelt 2017 (€)
Gabe von Lipegfilgrastim, parenteral ZE160 203,49 - 3.471,78
Radiofrequenzablation Ösophagus ZE161 1616,33
Gabe von L-Asparaginase aus Erwinia chrysanthemi [Erwinase],
parenteral ZE2017-127 unbewertet
Gabe von nicht pegylierter Asparaginase, parenteral ZE2017-128 unbewertet
Gabe von pegylierter Asparaginase, parenteral ZE2017-129 unbewertet
Gabe von Belimumab, parenteral ZE2017-130 unbewertet
Gabe von Defibrotid, parenteral ZE2017-131 unbewertet
Gabe von Thiotepa, parenteral ZE2017-132 unbewertet
Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch
einen internen Palliativdienst ZE2017-133 unbewertet
Spezialisierte palliativmedizinische Komplexbehandlung durch
einen externen Palliativdienst ZE2017-134 unbewertet
Basisdiagnostik bei unklarem Symptomkomplex bei
Neugeborenen und Säuglingen mit weiteren Maßnahmen ZE2017-135 unbewertet
Einlegen von endobronchialen Nitinolspiralen ZE2017-136 unbewertet
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Unbewertete Zusatzentgelte 2017 (zuvor bewertete, Patentablauf)
ZE
2016
Leistungsbeschreibung
2016
Entgelt
2016 (€)
ZE
2017
Leistungsbeschreibung
2017
Entgelt
2017 (€)
ZE53 Gabe von Pemetrexed,
parenteral
2.136,17
-
13.491,62
ZE201
7-120
Gabe von Pemetrexed,
parenteral unbewertet
ZE76 Gabe von Etanercept,
parenteral
264,12 -
2.377,09
ZE201
7-121
Gabe von Etanercept,
parenteral unbewertet
ZE92 Gabe von Imatinib, oral 244,53 -
9.641,60
ZE201
7-122 Gabe von Imatinib, oral unbewertet
ZE109 Gabe von Caspofungin,
parenteral
298,12 -
57.415,90
ZE201
7-123
Gabe von Caspofungin,
parenteral unbewertet
ZE111 Gabe von Voriconazol, oral 246,78 -
9.311,66
ZE201
7-124
Gabe von Voriconazol,
oral unbewertet
ZE112 Gabe von Voriconazol,
parenteral
295,48 -
59.941,20
ZE201
7-125
Gabe von Voriconazol,
parenteral unbewertet
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NUB Status 1 in DRG-System
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NUB-Verfahren ab 2016 neu (Hochrisikoprodukte)
§ 137 h SGB V (VSG)
Einführung verpflichtender früher Nutzenbewertung bei neuen
Methoden mit Medizinprodukten hoher Risikoklasse
(systematisches, obligatorisches, fristgebundenes Verfahren)
Zeitnahe Verknüpfung NUB-Verfahren des INEK mit G-BA
Methodenbewertung (Nutzen-/Potentialbewertung)
Neue Erprobungsverpflichtungen/Studieninitiierung für den G-BA,
Verpflichtende Beteiligung der Krankenhäuser an den Studien
Verpflichtende Beteiligung der Medizinprodukteindustrie an den
Kosten
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§ 137 h SGB V i.V.m. MeMBV
Betroffen sind neue Methoden
mit Einsatz eines Medizinproduktes der Risikoklasse IIb und III und aktive implantierbare Medizinprodukte,
deren technische Anwendung maßgeblich auf Einsatz eines Medizinproduktes beruht
die ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept aufweisen.
deren Anwendung einen besonders invasiven Charakter aufweist
Erstmalige Anfrage nach § 6 Abs. 2 KHEntgG
Konkretisierungen in der Medizinproduktemethodenbewertungsverordnung (MeMBV)
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Betroffene Medizinprodukte
Klasse II b, hohes
Risiko z.B.
• Intraokularlinsen
• Röntgengeräte
• Infusionspumpen
MP mittels Aussendung von
Energie oder Abgabe
radioaktiver Stoffe gezielt auf
wesentliche Funktionen von
Organsystemen/Organen (insb.
Herz, zentr. Herzkreislauf oder
Nervensystem) einwirkt
Klasse III, sehr hohes
Risiko, z.B.
• Hüftprothesen
• Herzkatheter
• Arzneistoffe
abgebende Stents
MP erheblich in wesentliche
Funktionen Organ/Organsystem,
insb. Herz, zentr. Herzkreislauf
oder Nervensystem eingreift,
ersetzt oder langzeitig verändert
(= 30 Tage laut VO GBA)
Aktive
implantierbare
Medizinprodukte,
z.B.
• Herzschritt-
macher
alle
Besondere Invasivität liegt vor, wenn
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Erstmaligkeit einer Anfrage
Krankenhäuser, welche in bestimmten Fällen erstmalig eine Anfrage
nach § 6 Abs. 2 Satz 3 KHEntgG beim InEK stellen (NUB-Anfrage),
müssen zugleich Informationen über den Stand der
wissenschaftlichen Erkenntnisse zu dieser Methode
an den GBA übermitteln
• Laut Begründung zur MeMBV geht das BMG davon aus, dass das
InEK für Auskünfte und Informationsaustausch bei etwaigen Fragen
zur Erstmaligkeit zur Verfügung steht.
• Auskünfte des InEK hinsichtlich der Erstmaligkeit sind als verbindlich
anzusehen (VO GBA)
Woher weiß Krankenhaus, dass
Anfrage erstmalig ist
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Informationen an GBA
Kapitel 2, Verfahrensordnung des GBA
Administrative Informationen (3)
Angaben zur Methode und den Voraussetzungen einer Bewertung
nach § 137 h SGB V (5)
Weitere medizinproduktebezogene Angaben (sofern dem Krankenhaus
bekannt) (2)
Weitere medizinproduktbezogene Angaben des Herstellers (optional
durch den Hersteller auszufüllen)
Informationen über den Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse (9)
Eckpunkte der Erprobungsstudie (optional) (1)
Literaturverzeichnis (1)
Unterschrift (1)
Einige Informationen kennt nur der Hersteller des
Produktes
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MeMBV i.V.m. VO GBA
Erstmaligkeit ? - Hinweise was nicht erstmalig ist
die ein neues theoretisch-wissenschaftliches Konzept aufweisen. Trifft zu, wenn sich das Wirkprinzip oder das Anwendungsgebiet von anderen in der stationären Versorgung bereits eingeführten systematischen Herangehensweisen wesentlich unterscheidet bereits eingeführte systematische Herangehensweisen sind solche, die bereits im OPS Version 23.07.2015 spezifisch aufgeführt sind (MeMBV)
Erstmalige Anfrage nach § 6 Abs. 2 KHEntgG Trifft zu, wenn sie bis 31.12.2015 noch nicht beim InEK gestellt wurde und neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden betreffen, und NUB, die nicht nach § 137 h geprüft wurde oder wird (VO GBA)
Kommt darauf an, dass insgesamt zu der Methode bisher noch keine Anfrage gestellt wurde (egal von welchem Krankenhaus) (VO GBA)
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Selbstverwaltung und InEK
Erstmaligkeit - Unterstützungsangebote für Krankenhäuser
InEK: Schwierigkeiten erstanfragendes Krankenhaus zu identifizieren (insbesondere alte Anfragen aus Vergangenheit), Schwierigkeiten maßgeblichen Einsatz Medizinprodukt sicher zu identifizieren, deshalb
Erweiterung Erfassungsmaske InEK-Datenportal (Medizinprodukt und alte Anfragen betreffende Ergänzungsfragen)
Ergänzung der Erfassungsmaske um Informationen über bereits in den Jahren 2015 und 2016 gestellte NUB-Anfragen (vollständige Auflistung aller Bezeichnungen und Beschreibung der Methoden), (mehr als § 137 h SGB V relevante Methoden)
Künftig Erweiterung der NUB-Informationen für die Krankenhäuser (Hinweis, welche Methoden sicher nicht erstmalig angefragt)
Künftig Erweiterung der öffentlich zugänglichen NUB-Liste (Kennzeichnung der Methoden, zu denen bereits eindeutig NUB-Anfragen aus Vorjahren existieren)
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GBA – Methoden 2016
Methoden, mit Informationsweiterleitung an den GBA nach § 137 h SGB V 2016
Minimalinvasive linksventrikuläre Rekonstruktion mittels Verankerungssystem bei Herzinsuffizienz (MP Revivent TCTM – Transcatheter-Ventricular Enhancement-System)
Behandlung von erkranktem Gewebe und Neubildungen mittels ultraschallgesteuertem Hoch-intensivem fokussierten Ultraschall
Gezielte Lungendenervierung durch Katheterablation bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen
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Dokumentation im KH
2016 2010 2002 2003 2004 2005 2006 2008 2007 2009
Deutsche Kodierrichtlinien (DKR) (verbindliche Einführung 01.01.2002)
193 98 DKR (±0)
Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (DKR-Psych) (verbindliche Einführung 01.07.2010) 20 DKR (±0)
2011
Bundeseinheitliche PIA-Leistungsdokumentation ab 01.01.2013
ICD/OPS
2012 …. 2015
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DKR-Anpassung für 2017 (DRG)
Angepasste DKR
Allgemeine DKR, Diagnosen: D012, D013, D015
Allgemeine DKR, Prozeduren: P003, P005
Spezielle DKR: 0201, 0801, 1105, 1510, 1806, 1905, 1917
Gründe
Inhaltliche Anpassung: D012, 1510, 1917 3
Inhaltliche Klarstellung: 0201, 0801 2
Redaktionelle Anpassung: D012, D013,D015, P003, 8
P005, 1105, 1806, 1905
(inkl. Anpassung an ICD oder OPS)
Insgesamt 12 DKR
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Inhaltliche Änderungen
0801 Schwerhörigkeit und Taubheit Klarstellung, dass u.a. auch bei Aufnahme zur Einführung Cochlea- oder Hörimplantat H90.- Hörverlust durch Schallleitungs- oder Schallempfindungsstörung … oder H91.- Sonstiger Hörverlust… als HD angegeben werden können
1510 Komplikationen in der Schwangerschaft Verwendung von Diagnosen aus Z35.- Überwachung einer Risikoschwangerschaft auch unter dem Absatz Schwangerschaft als Nebenbefund
1917 Unerwünschte Nebenwirkungen von Arzneimitteln Austausch des Beispiels 1 ohne Bezug zur Gerinnung
0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes (Neubildungen) Einfügen einer Fußnote zum Beschluss des Schlichtungsausschuss Bund gemäß § 17c KHG vom 27.07.2016
26
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Schlichtungsausschuss Bund
Kapitel 2, Neubildungen
0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes
„Der Malignom-Kode ist als Hauptdiagnose für jeden Krankenhausaufenthalt zur Behandlung der bösartigen Neubildung und zu notwendigen Folgebehandlungen (z.B. Operationen, Chemo-/Strahlentherapie, sonstige Therapie) (siehe Beispiel 2) sowie zur Diagnostik (z.B. Staging) (siehe Beispiel 3) anzugeben, bis die Behandlung endgültig abgeschlossen ist, also auch bei den stationären Aufenthalten, die beispielsweise auf die chirurgische Entfernung eines Malignoms folgen. Denn obwohl das Malignom operativ entfernt worden ist, wird der Patient nach wie vor wegen des Malignoms behandelt. War der Aufnahmegrund weder die maligne Erkrankung noch die Chemo-/Strahlentherapie, so ist die Hauptdiagnose gemäß DKR D002 Hauptdiagnose (Seite 4) zu wählen.“
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28
Schlichtungsausschuss Bund
Kapitel 2, Neubildungen (Beschluss vom 04.07.2016)
0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes
Antrag des GKV-SV vom 04.02.2015 zur Feststellung der Auslegungsregel In Fällen, in denen während eines stationären Aufenthaltes ausschließlich die Komplikation oder Folge einer Therapie behandelt wird, sei dies keine Folgebehandlung der bösartigen Neubildung. Es wäre dann die Komplikation oder Folge als Hauptdiagnose anzugeben und der Tumor als Nebendiagnose.
DKG hat Antrag abgelehnt und Gegenantrag gestellt, wonach Versorgung von Komplikationen und Folgen einer Tumortherapie auch als Folgebehandlung der bösartigen Neubildung gemäß DKR 0201 gelten.
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29
Argumente DKG
• Keine Auslegung, sondern Neuregelung durch Antrag GKV
• Künstliche Trennung Tumorfolgen von Therapiefolgen, medizinisch nicht immer eindeutig möglich (z.B. Anämie, Übelkeit, Erbrechen), somit neues Konfliktpotential
• Therapiefolgen sind integraler Bestandteil einer aggressiven Tumortherapie
• Ausführungen GKV konnten Antrag nicht begründen
• U.v.m.
Schlichtungsausschuss Bund
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30
Schlichtungsausschuss Bund
Kapitel 2, Neubildungen, 0201 Auswahl und Reihenfolge der Kodes
Mehrheitsbeschluss zu Vorschlag Unparteiische mangels Einigung
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Moderate klassifikatorische
Umbauten vor dem
Hintergrund des zu
erwartenden PsychVVG
Psych-Entgeltsystem 2017
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Psych-Entgeltsystem
• Neue Berücksichtigung der Geltungsdauer des Kodes für die
Psychosomatisch-psychotherapeutische Komplexbehandlung (OPS
9-634) als alternatives Zugangskriterium in Entgelte für die
Psychosomatik (bisher nur Fachabteilungsschlüssel)
• Erhöhter Betreuungsaufwand auch unter Berücksichtigung von
Kodes für den indizierten komplexen Entlassungsaufwand für Kinder,
Jugendliche und Erwachsene ab mehr als 2 Stunden pro Tag
• Getrennte ergänzende Tagesentgelte (ET) für die
Intensivbehandlung bei Erwachsenen mit 3 bzw. 4 Merkmalen
• Weitere diagnosebasierte Splitkriterien (z.B. Kachexie) für einzelne
PEPP
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33
9-984 Pflegebedürftigkeit
• Bis 2015 nur für § 17 d KHG, ab 2016 auch für DRG-Bereich
Für Patienten anzugeben, die im Sinne des § 14 SGB XI pflegebedürftig
und gemäß § 15 SGB XI einer Pflegestufe zugeordnet sind
.0 Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe I (erhebliche Pflegebedürft.)
.1 Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe II (schwere Pflegebedürft.)
.2 Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III (schwerste
Pflegebedürftigkeit)
.3 Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe III (H) (schwerste
Pflegebedürftigkeit, Härtefall)
.4 Erfolgter Antrag auf Einstufung in eine Pflegestufe
.5 Pflegebedürftigkeit nach Pflegestufe 0
Psych-Entgeltsystem
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34
Berücksichtigung der Kodes für die Pflegebedürftigkeit
PEPP 2016 PEPP 2017
Psychiatrie PA01A, Intellig. Ab PS II
PA02A, Psy u Ver Ab PS II
PA02B Ab PS I
PA03A, Schizoph Ab PS I
PA04A, Affektive Ab PS II AP PS II
PA04B Ab PS I
PA14A, Persönli Ab PS II
PA15A, Organi Ab PS III
PA15B Ab PS II Ab PS II
OPS 9-984 - Pflegebedürftigkeit
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35
Psych-Entgeltsystem 2017
PRE KJP Psychosom Psychiatrie Fehler-PEPP KJP Psychosom Psychiatrie
vollstationär teilstationär
2013 8 13 12 19 3 8 3 9
2014 7 14 12 21 3 8 3 9
2015 5 15 11 21 5 8 3 9
2016 5 15 11 21 5 8 3 9
2017 5 15 11 21 5 8 3 9
0
5
10
15
20
25
An
zah
l P
EP
P
Entwicklung der Anzahl der PEPP
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Fallverteilung 2017
Prä-Strukturkategorie1.187< 1%
Strukturkategorie Kinder- und
Jugendpsychiatrie, vollstationär
16.2677%
Strukturkategorie Psychiatrie, vollstationär
195.70187%
Strukturkategorie Psychosomatik,
vollstationär11.477
5%
Fallverteilungbewerteter PEPP
(Kalkulationsdaten)
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Fallverteilung 2017
P003A, 172, <1%PP10B, 287, <1%P003B, 311, <1%P003C, 325, <1%PK03Z, 335, <1%P002Z, 379, <1%PK01Z, 434, <1%
PP10A, 651, <1%
PP14Z, 663, <1%
PK02Z, 748, <1%
PA01B, 762, <1%
PK14A, 796, <1%
PK10Z, 815, <1%
PA01A, 884, <1%
PK04A, 1.236, <1%
PA14A, 1.905, <1%
PK14C, 1.991, <1%
PK14B, 2.021, <1%
PP04A, 2.048, <1%
PA15C3.732
2%
PA15A3.837
2%
PA04A4.756
2%
PA02B5.951
3%
PA14B6.733
3%
PP04B7.828
3%
PK04B7.891
4%
PA03A8.450
4%
PA02A9.547
4%
PA15B12.478
6%
PA04B15.622
7%
PA02C18.226
8%
PA03B24.134
11%
PA02D29.293
13%PA04C49.391
22%
Andere16.763
7%
Fallverteilungbewerteter PEPP
(Kalkulationsdaten)
Weiterhin
4 PEPP für > 50 %
der Fälle
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38
Spannweiten 2017
2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017 2013 2014 2015 2016 2017
PRE KJP Psychiatrie Psychosomatik
Max BR/ Tag 3,54 3,62 1,99 2,06 2,03 2,00 2,24 2,11 2,25 2,19 1,55 1,60 1,49 1,50 1,53 1,18 1,29 1,04 1,08 1,13
Min BR/Tag 0,82 0,93 1,15 1,28 1,27 1,22 1,23 1,46 1,46 1,47 0,74 0,75 0,88 0,88 0,87 0,85 0,83 0,82 0,82 0,85
3,543,62
1,99 2,06 2,032,00
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0,50
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2,50
3,00
3,50
4,00
Vergleich der Spannbreiten 2013 - 2017
© Dr. N. Schlottmann, Deutsche Krankenhausgesellschaft
DEUTSCHE
KRANKENHAUS
GESELLSCHAFT
39
• Weiterhin nur geringfügige Änderungen
Anpassungen 2017
• 3 Anpassungen an ICD und OPS
DKR – Psych 2017
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40
• Umfassende Vorschläge beim DIMDI eingereicht durch DKG und andere Verbände
• Keine Beratung in der üblichen AG
• Kodes nahezu unverändert
• Diskrepanz Vorschläge und Umsetzung
• Auftrag an Selbstverwaltung mit PsychVVG
OPS-Anpassung 2016
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KRANKENHAUS
GESELLSCHAFT
41
• Viele normative Eingriffe in das DRG-System in 2016
• Zahlreiche neue Aufgaben an die Selbstverwaltung mit kritischen inhaltlichen Vorgaben, hohem Konfliktpotential und unrealistischen Fristen
• Systemkomplexität nicht mehr nachvollziehbar
• Verhältnis von Aufwand und Nutzen i.V.m. Einführung DRG-System?
• Überregulierung der Medizin und Pflege mit patientenferner Bürokratie
Fazit
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