curso manejo ulceras arteriales
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www.gestiondelconocimiento.orgg gUsuario: DNIContraseña: 1234567
¿Por donde empezamos?¿ p
por elpor elprincipioprincipio…
¿Porque se hace la GPC?
la variabilidadla variabilidadla variabilidad la variabilidad de la práctica de la práctica
clínicaclínica
El crecimiento desmedido de la El crecimiento desmedido de la información
La incertidumbre profesional por la discrecionalidad de las decisiones clínicas individuales o los diferentes estilos de práctica
Estos son los de la G í d P á ti Clí i
Obj ti l
Guía de Práctica Clínica
Objetivo general:
Mejorar la calidad de los cuidados en la prevención y tratamiento de las personas con úlceras arteriales
Objetivos específicos:Objetivos específicos:
Mejorar la calidad de vida de las
Disminuir la variabilidad y la incertidumbre profesional a la hora Promover la adecuada utilización de Identificar áreas de vacío de Mejorar la calidad de vida de las
personas con úlceras arteriales y de quienes las cuidan.
de tomar decisiones en el cuidado de las personas con úlceras
arteriales, basándose en la evidencia científica disponible.
las tecnologías sanitarias y guiar en la priorización de la distribución de
los recursos.
conocimiento en la prevención y el cuidado las úlceras arteriales para su
investigación.
dudar leer pensar aprender
Esto es lo que esperamosEsto es lo que esperamos
NOSOTROSNOSOTROS
¿Qué es una úlcera arterial?
Las ulceras arteriales son lesiones
que aparecen como consecuencia de
un déficit de riegosanguíneo y
procesos isquémicos crónicos
¿Por qué se producen?
ATASCO
Etiopatogeniat opatoge a
Factores Intrínsecos
• Trombo
Factores Extrínsecos
• Compresión• Trombo• Situaciones trombogénicas
• EmboloE t i
• Compresión• Traumatismo• Escalo ejercicioC d Al h l• Estenosis
• Fistula AV• Diabetes Mellitus
• Consumo de Alcohol• Tabaquismo
• Dislipemias• Hipertensión Arterial• Predisposición genéticap g
el tabaco representa el principal factor de riesgo
L i id i d úl i l f d 15La incidencia de úlceras arteriales entre fumadores es 15 vecessuperior a los no fumadores
Tabaco+DM 3,3%Tabaco+DM+HTA 6 3%Tabaco+DM+HTA 6,3%
la asociación de dos o mas factores
incrementa
Enfermedades Vasculares
Ob t ió Ob t ió E f d dObstrucción Arterial
Obstrucción Arterial
Enfermedad Arterial
AgudaE b li
CrónicaA i l i
InflamatoriaT b i i• Embolia,
Trombosis• Arteriosclerosis • Tromboangeitis
Obliterante
macroangiopatíag p
La obstrucción arterial aguda por embolia o trombosis no llega a producir una úlceraproducir una úlcera
microangiopatíag p
la obstrucción arteriosclerótica es la causa mas importante
isquemia críticaisquemia crítica dolor en reposo
úlcera ITB 0 5ITB <0,5
El consumo de tabaco la causa desencadenantedesencadenante de la sintomatologia
Úlcera Hipertensiva Arterial úlcera de martorell
prevalencia entre un 8‐18% de aquellas que presentaban una HTA diastólica de
l i i ñevolucion superior a 25 años
característica principalesdolor intenso
característica principales
tamaño pequeño
profundas
fondo seco y necrótico,fondo seco y necrótico,
ausencia de tejido de granulacion
bordes redondeados y definidos
piel circundante palida y sin vellopiel circundante palida y sin vello
coloracion gris, negruzca o amarillenta.
ausencia de pulsos arteriales
Úlcera Hipertensiva Arterial úlcera de martorell
En cara lateral externa del tercio medio o inferior
Superficiales, planas y con bordes hiperémicoshiperémicos
Tejido necrótico y gran cantidad de fibrina
M d lMuy dolorosas
Aparición espontanea o tras un mínimoAparición espontanea o tras un mínimo traumatismo
difícil de calcular su incidencia
mixtasmortalidad
asintomáticas
y diagnóstico
Valoración General
valoración multidisciplinarvaloración multidisciplinar
sin arreglar la causa no habrá mejoría
Palpacion de pulsos
FemoralPopliteoPopliteoTibial posteriorPedioPedio
Relleno capilar mediantemediante presion en la zonadel pulpejo dedel pulpejo de los dedos
ObObservaranejos cutaneos
DiagnosticoDiagnosticodif i ldiferencial
•Tabaquismo•Diabetes•HTA•Edad•Hiperlipemia•Dolor en MMII
Isquémica•Claudicación Intermitente•Historial de Enfd. Arterial
al • TVP/Varices• Inmovilidad•Obesidad•TraumatismoVenosaor
ia
• Traumatismo•Ulcera Venosa previa• Edemas y dolor al mantener MMII bajados•Historia Familiar
Venosa
histo
• Parestesia / Insensibilidad
h
• Parestesia / Insensibilidad•Enfd. Vascular Periférica•DM de larga evolución•DM mal controlada
d
Neuropática•Dependencia
• Tobillo• Prominencias óseas• Zonas de PresiónIsquémica
• Espacios interdigitales
ón
• Maleolar InternaVenosazaci
• PolainaVenosa
caliz
• Plantar / Lateral del Pie
loc
• Plantar / Lateral del Pie• Cúspides Metatarsianas• Zona de Presión/Fricción
Neuropática• Zona de Presión/Fricción
émica • Color
• Pálido / Necrótico• Tamaño• Pequeñas de en
osa • Color
• Fibrinoso /Granuloso
• Tamaño pática • Color
• Lecho en granulación
• Tamaño
isqu
é • Pequeñas de bordes definidos y “abombadas”
• Exudado
Ve
Tamaño• Hueca, superficie variable, márgenes irregularesd d d N
europ Tamaño
• Variable según localización
• Bordes bien d f d• Mínimo
• Edema• AusentePi l
• Edudado• Moderado/alto
• Edema• Presente y
N definidos• Exudado• Mínimo salvo infección• Piel
• Brillante, tensa, frágil y seca
• Sin pelo
• Presente y asociado a dermatitis
• Piel
infección• Piel • Seca y estriada• Callo gruesop
• Uñas quebradizas • Parduzca• Hemosiderosis
• Arteracionesestructurales y óseas: ARTROPATÍA DE CHARCOTDE CHARCOT
• Pulso pedio disminuido / solo con doppler• Pulso pedio disminuido / solo con doppler/ ausente
• ITB < 0,7• Llenado capilar > 3”
Isquémica• Llenado capilar > 3”
ón
• Pulsos presentes y palpables• ITB > 0 8Venosaus
ió
• ITB > 0,8• Llenado capilar < 3”
Venosa
erfu
pe
• Pulsos pedios palpables• ITB no indicativo (> 1)• Llenado capilar < 3”
NeuropáticaLlenado capilar 3
Además no podemos olvidar…p
Valoración nutricional
Valoración del entorno de cuidados
Establecer diagnósticosenfermeros según las g
necesidades de cuidadosestablecidas.
Exploración funcionalphemodinámica
Doppler método de diagnostico no cruento, indicado para conocer el estado de lapp
arterialindicado para conocer el estado de la
circulacion arterial en las extremidades inferiores.
.extremidades inferiores.
cuantifica el Indice Tobillo‐Brazo
(ITB)(ITB)
Permite diagnostico y seguimiento de los pacientes con patologia arterial
En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0 9En personas sintomáticas y un ITB ≤ 0,9 sensibilidad del 95% para detectar arteriopatia periferica
Técnica de medición ITBLa realizacion de la tecnica requiere:una camilla de exploracion, esfigmomanómetro,aparato doppler con sonda de 4Mhz y 8Mhz principalmente4Mhz y 8Mhz principalmente, y gel conductor.
Se explica el procedimiento.Se mantiene a la persona en decubito supino p pdurante 15 minutos para estabilizar lapresion arterial
Técnica de medición ITB
MATERIAL
LOCALIZAR PULSO PEDIOLOCALIZAR PULSO PEDIO
PRESIÓN ARTERIAL PEDIAPRESIÓN ARTERIAL PEDIA
PRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIORPRESIÓN ARTERIAL TIBIAL POSTERIOR
Para el calculo del ITBse utiliza como referencia elvalor mas alto de cada pierna para el numerador y el
a a e ca cu o de
valor mas alto de cada pierna para el numerador, y elvalor mas alto de los dos brazos para el denominador.
El valor resultante del cociente seria el ITB.
Una simple medida de ITB<0,8 acompanada de otrosUna simple medida de ITB<0,8 acompanada de otros
sintomas como claudicacion intermitente o dolor enmiembros inferiores, explica la presencia de enfermedadarterial oclusiva periferica con alta probabilidad.
El ITB se debe de medir en todos los pacientes :
Con dolor en algunmiembro
p
Con dolor en algun miembroinferior durante el ejercicio
Entre 50 y 69 anos confactor de riesgo cardiovascular
(diabetes o tabaquismo)
≥ 70 años con independencia de los factores de riesgo.g
o cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidadeso cualquier dispositivo rigido u ortésico en las extremidades
Pletismografia arterialCartografía HemodinámicaPresión transcutánea de oxigenoC il iCapilaroscopiaTAC angiográficoGammanfiografíaGammanfiografíaAngioRMNEndoscopia intravascularEcografia intravascularMedicion directa de la presion intraarterial
PrevenciónPrevención
Medidas preventivas encamindas al tratamiento deMedidas preventivas encamindas al tratamiento de
factoresfactores de riesgode riesgo
control d f d d ó i DM+HTA+DLP…y control de enfermedades crónicas DM+HTA+DLP
ImportanteImportante
habilidades de comunicación profesionalp
informacioninformacion adaptada a la poblacionpoblacion
Según la gravedad de insuficiencia arterial se puede categorizar segun la
Clasificacion de FontaineClasificacion de Fontaine
L i i áfi i i t t l í
GRADO I
• Lesiones angiográficas sin sintomatología
GRADO II
• Grado IIa• Claudicación tras >150m
GRADO II
• Claudicación tras >150m• Grado IIb• Claudicación tras <150m
GRADO III
• Dolor en reposo
GRADO IV
• Lesiones insquémicas: tróficas, gangrenosas…
En resumen…
Un calzado adecuado debe permitir los cambios de volumen que sufre el pie, permitiendouna buena circulacion, transpiracion y sujecion. Asi mismo, debe de estar exento decosturas y pliegues interiores que puedan producir una lesion por roce o friccion.
Cuidados circulatoriosCuidados circulatorios Insuficiencia Arterial NIC 4062
La ausencia de pulso palpable indica solo
sospechasospecha
el ITB es la herramienta clave para el
diagnostico diferencialdiagnostico diferencial
efecto vasodilatador,mejora la oxigenaciónmejora la oxigenación efecto beneficioso sobre nuestro estado de animoestado de animo
El habito tabáquico multiplica x5 la probabilidad de desarrollar enfermedad vascular periféricadesarrollar enfermedad vascular periférica
localizaciónt í ticaracterísticasapariciónduración
frecuenciaintensidadseveridadseveridad
factores desencadenantes
Cuidados de la piel: tratamiento tópico p pNIC 3584
l i l iócualquier lesión es unaes una
ÚlceraÚlceraen potencia
evitar la fricciónevitar la fricción
Asesoramiento nutricional NIC5246
colesterol LDL<100mg/dltratar el nivel altos de TG
Cuidados de las HeridasNIC 3660
los prostanoides son los únicos fá h id i dfármacos que han evidenciado
alguna efectividad
l di E1 (PGE1) d i dprostaglandina E1 (PGE1) en dosis de 40 nanog/12 horas de 15 a 21 días
Si no desaparece el dolor en reposo o cambia el tejido de la úlceraSi no desaparece el dolor en reposo o cambia el tejido de la úlcera, debe suspenderse el tratamiento
la revascularización quirúrgica es la única con efectividad acreditada
t t i t d l iótratamiento de elección
La isquemia arterial no revascularizableno revascularizablees la indicación más frecuente de la amputación secundaria
el objetivo es obtener una cicatrización primaria alcicatrización primaria al
nivel más distal posible
La amputación es un fracaso del equipo
potencial de cicatrizaciónla rehabilitaciónla rehabilitación
la restauración de la C. de vida
amputación primaria en caso de gangrena
El agua hervida y enfriada es una alternativa viable como solución limpiadora a falta de solución salina normal o agua potable de grifo
Los antisépticos son productos citotóxicos que lesionan el tejido sano, y retrasan la cicatrización. Además se han descrito en su uso reiterado problemas sistémicos por su absorciónproblemas sistémicos por su absorción
Considerar la utilización de antisépticos exclusivamente en aquellos casos en los que se requiera controlar la carga bacteriana, como por ejemplo en la toma de muestras para cultivoejemplo en la toma de muestras para cultivo
Las bacterias y el exudadoLas bacterias y el exudado procedentes de las heridas pueden provocar una cicatrización tórpida y consecuentemente molestias
para la personapara la persona
demostrada la relación entre el elevado número de bacterias y la imposibilidad SiSi ?!?!de curar ?!?!
casos de bacteriemia persistente a pesar de un tratamiento antibiótico d d h NNadecuado que no se han resuelto hasta haber desbridado la úlcera
NoNo
ÓACRÓNIMO
l dTipo de Tejido
Equilibrio Microbiano
Control de la
Humedad
Piel PerilesionalHumedad
TT II MM EETT II MM EETissue Infection Moisture Edgeg
Control del Tejido no Viable
Control de la Control de
la Piel Inflamación e Infección
la Piel Perilesional
Control del ExudadoExudado
issueissue
A modo de resumen…• Selectivo• Riesgo de maceración
• Riesgo de sangrado
• Consentimiento informado
Desbridamiento Desbridamiento cortantecortante
Desbridamiento Desbridamiento enzimáticoenzimático
Desbridamiento Desbridamiento autolíticoautolítico
Desbridamiento Desbridamiento quirúrgicoquirúrgico
• Mas lento• Muy efectivo• Muy selectivo
• Riesgo quirúrgico• Muy extenso
• Muy selectivo• Menos agresivo
Desbridamiento Enzimático
Es un método selectivoselectivo
combinable con otros métodos
Este método está basado en la aplicación local de enzimasla aplicación local de enzimas
exógenas (colagenasa, estreptoquinasa, papaina‐urea, etc.) que funcionan de
forma sinérgica con las enzimas endógenas,
degradando la fibrina, el colágeno desnaturalizado y la
Se recomienda aumentar el nivel de humedad en la herida Su acción puede ser
neutralizada en colágeno desnaturalizado y la elastina.
para potenciar su acción y proteger la piel
periulceral con películas de poliuretano o
pomadas de óxido de
neutralizada en contacto con algunas soluciones jabonosas, metales pesados y algunos antisépticos pomadas de óxido de
zinc, por el riesgo de maceración.
(povidona yodada)
Desbridamiento AutolíticoLas escaras secas pueden ser eliminadas mediante apósitos que proporcionen un ambiente húmedo que facilite la autolisis. El desbridamiento autolítico
se favorece con la aplicaciónEntre ellos podemos destacar los hidrocoloides y los hidrogeles.
se favorece con la aplicación de cualquiera de los apósitos concebidos en el principio de cura en ambiente húmedo
Es un método de elección cuando no pueden ser utilizadas otras fórmulas y muy favorecedor en combinación con desbridamiento cortante y enzimático.
Es el método más selectivo, atraumático y no doloroso. Generalmente es bien aceptado por la persona.
No requiriere habilidades clínicas especiales.
Presenta una acción más lenta en el tiempo
Su uso inadecuado puede provocar maceración de la piel perilesional
¿Cuál elegimos?¿ g
Para decidir la técnica a utilizarPara decidir la técnica a utilizar
valorar la situación general de la persona
posibilidades de curación del proceso
expectativas de vida
problemas y beneficios
características de la lesión (tipo de tejido,
profundidad, localización, presencia de dolor y signos de p
infección)
nfectionnfection
Manejo jde la
I f ióInfección
Para empezar…p
PONTE GUANTES
EVITA QUE SEEVITA QUE SE ENSUCIENENSUCIEN
Evita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos porque producen un aumento de la colonizaciónEvita la exposición de la herida a agentes contaminantes externos porque producen un aumento de la colonizaciónexternos porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presiónexternos porque producen un aumento de la colonización bacteriana y retrasan la curación de las úlceras por presión
pero si sigue oliendo malpero si sigue oliendo mal…
15 dí15 días con…
EFICACIA ANTIMICROBIANAEFICACIA ANTIMICROBIANA
Gran espectro de gérmenes, incluidos multiresistentes
Escasas resistencias bacterianas, aunque pueden ocurririncluidos multiresistentes. aunque pueden ocurrir
TOXICIDAD HIPERSENSIBILIDADTOXICIDAD HIPERSENSIBILIDAD
En h manos es m baja Directa relación a la largaEn humanos, es muy baja. gexposición a sales de plata
CANTIDAD DE PLATACANTIDAD DE PLATA
N h id i d é Hay estudios que dicen que la cantidadNo hay evidencias de quéapósito de plata es más eficaz.
Hay estudios que dicen que la cantidadtotal de plata presente en un apósitoinfluencia la actividad antimicrobiana.
Aunque no existe u que o e s eningún producto que sirva para todas las fases detodas las fases de la herida, de elección son los que contienen
El tiempo necesario para descontaminar una herida se calcula entre 1 y 2 semanas
que contienen
plata plata de tratamiento con el producto de manejo de la carga bacteriana
¿Cuando se usan antibióticos?¿Cuando se usan antibióticos?
Si precisa uso de antibióticos locales el producto de elección esla sulfadiazina argéntica
Si precisa uso de antibióticos locales el producto de elección esla sulfadiazina argéntica
Tiene un gran espectro es eficaz frente a Gram‐positivosTiene un gran espectro es eficaz frente a Gram‐positivos
la sulfadiazina argéntica.la sulfadiazina argéntica.
Tiene un gran espectro, es eficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy
pocas repercusiones sistémicas.
Tiene un gran espectro, es eficaz frente a Gram‐positivos, Gram‐negativos y algunas variedades de hongos y tiene muy
pocas repercusiones sistémicas.
Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente puedenproducir resistencias cruzadas, por lo que su uso local está
contraindicado
Los antibióticos sistémicos utilizados tópicamente puedenproducir resistencias cruzadas, por lo que su uso local está
contraindicadocontraindicado.contraindicado.
oisture
dgedgedgedge
Cura en ambiente húmedo
manejo del exudado y cuidados de la piel perilesional
¿Por qué?¿Por qué?
Los productos para el tratamiento de upp basados en cura en ambiente húmedo tienen mayor efectividad clínica (cicatrización) que el tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)
El coste del tratamiento de upp con productos basados enEl coste del tratamiento de upp con productos basados en ambiente húmedo (hidrocoloides y espumas de poliuretano) es menor que el del tratamiento tradicional con gasa (ambiente seco)
García Fernández, F.P.; Pancorbo Hidalgo, P.L.; Verdú Soriano, J.; Soldevilla Agreda, J.J.; Rodríguez Palma, M.; Gago Fornells, M.; Martínez Cuervo, F.; Rueda López, J.: EFICACIA DE LOS PRODUCTOS PARA EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS POR PRESIÓN: UNA REVISIÓN SISTEMÁTICA CON METAANÁLISIS. GER OK OMOS 2007; 18 (1): 36‐51
¿qué producto q putilizo?
¿Criterios?¿Criterios?Exudado
LocalizaciónTiempo del cuidador
Y entoncesY entonces¿con cuál
me quedo?me quedo?
Indicios de fuga del exudado.
Mancha la ropa de cama, calzado, suelo, utiliza el enfermo alguna contención casera.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007
Apósito y vendaje secundarioApósito y vendaje secundario, apósito primario.
Facilidad de retirada. Adhesivos dolorAdhesivos, dolor, adhesividad, perilesión tocadatocada.
Traspasa el exudado, color, consistencia y olor.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007
Frecuencia de cambio.
Tiempo de colocación ¿disminuye la pauta?
Tipo y fijación del apósito.
Comodidad adaptabilidad y fconfort.
World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principios de las mejores prácticas: Exudado en las heridas y utilidad de los apósitos. London: MEP Ltd, 2007
Intentar curar con la mejor evidencia disponibleIntentar curar con la mejor evidencia disponibleusando el arsenal terapéutico del que dispongo
El apósito perfecto no existeEl apósito perfecto no existe
“Todo lo que quiso saber sobre los apósitos y nunca se atrevió a preguntar” ó á d dó d écómo, cuándo, dónde y por qué.
VIII Simposio Nacional de UPPs y Heridas Crónicas
Intentar evitar usar todo aquello con poca evidencia siempre que el arsenal terapéutico delevidencia siempre que el arsenal terapéutico del
que dispongo me lo permita
é h l d ?¿Qué hay en el mercado?
para todosLos gustos…
¿Practicamos?¿Practicamos?
Abundante exudadoITB 0 8ITB 0,8
DolorDolorPulso pedio presente
ITB 0,5
DolorITB 0,3
ITB 0,8Edema
Pulso tibial posterior ++Pulso Pedio +Pulso Pedio +dolor
DolorDolorITB 1 1ITB 1,1
la una unidad de heridasla una unidad de heridas
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