cuidados de enfermería en la atención …radical+trans...cuidados de enfermería en la atención...

cuidados de enfermería en la atención intraoperatoria de la prostatectomia radical(2)

Ana Quintanilla sanz

cuidados de enfermería en la atención intraoperatoria de la prostatectomia radical(2)

Ana Quintanilla sanz

Mªabel cucurull llobetMagda llovera garrofeCarme sanchez bareaMontserrat milla salas

Xxx congreso Asociación española enfermería urológica

justificaciónjustificación

• ¿Cómo se prepara enfermería para la continua evolución de los cuidados quirúrgicos en urología?

• ¿Podemos afrontar la formación continuada necesaria para asumir la responsabilidad intraoperatoria dentro del equipo quirúrgico?

• ¿Cómo se prepara enfermería para la continua evolución de los cuidados quirúrgicos en urología?

• ¿Podemos afrontar la formación continuada necesaria para asumir la responsabilidad intraoperatoria dentro del equipo quirúrgico?

justificaciónjustificación

• Preparar al equipo enfermero para la contínuaevolución de los cuidados quirúrgicos en urología hace que sea de primordial importancia establecer un sistema de actualización que nos permita adecuarnos a las innovaciones y ayudar a optimizar el proceso.

• Incluso con los profesionales recién incorporados.

• Proceso escogido: Cuidados de enfermería en la atención intraoperatoria de la prostatectomíaradical laparoscópica.

• Preparar al equipo enfermero para la contínuaevolución de los cuidados quirúrgicos en urología hace que sea de primordial importancia establecer un sistema de actualización que nos permita adecuarnos a las innovaciones y ayudar a optimizar el proceso.

• Incluso con los profesionales recién incorporados.

• Proceso escogido: Cuidados de enfermería en la atención intraoperatoria de la prostatectomíaradical laparoscópica.

objetivosobjetivos

• Constituir una herramienta formativa de fácil manejo, para los/las profesionales de enfermería del ámbito quirúrgico, explicación de la técnica, material, procedimiento y cuidados del paciente.

• Difundir la información entre el equipo y miembros nuevos.

• Conseguir la máxima calidad en los cuidados intraoperatorios, reduciendo la frecuencia de los efectos adversos y posibles complicaciones intra y post operatorias.

• Constituir una herramienta formativa de fácil manejo, para los/las profesionales de enfermería del ámbito quirúrgico, explicación de la técnica, material, procedimiento y cuidados del paciente.

• Difundir la información entre el equipo y miembros nuevos.

• Conseguir la máxima calidad en los cuidados intraoperatorios, reduciendo la frecuencia de los efectos adversos y posibles complicaciones intra y post operatorias.

Resultados: dvd

Prostatectomía radicaltransperitoneal

laparoscópica

Resultados: dvd

Prostatectomía radicaltransperitoneal

laparoscópica

Xxx congreso Asociación española enfermería urológica

Jerez de la frontera 2008

conclusionesconclusiones

• Obtenemos un material audiovisual de consulta que junto con la amplia difusión realizada en el servicio, consigue una valoración positiva por parte de los profesionales encuestados.

• Esta documentación altamente pedagógica y fácilmente accesible, nos permite la actualización y mejora la adaptabilidad continua a los cambios tecnológicos y diferentes profesionales del equipo quirúrgico de urología.

• Permitiéndonos posibilidades de investigación futuras como la valoración intercentros a través de la web.

• Obtenemos un material audiovisual de consulta que junto con la amplia difusión realizada en el servicio, consigue una valoración positiva por parte de los profesionales encuestados.

• Esta documentación altamente pedagógica y fácilmente accesible, nos permite la actualización y mejora la adaptabilidad continua a los cambios tecnológicos y diferentes profesionales del equipo quirúrgico de urología.

• Permitiéndonos posibilidades de investigación futuras como la valoración intercentros a través de la web.

Creación y montaje: ana Quintanilla sanzGracias por la colaboración al hospital stamaria (lleida)

y a todo el equipo quirúrgico:drricardrecasens (C1) sra carme sanchez(e.Ins) dr juan flores (C2) sramagda llovera(e.Circ)

Creación y montaje: ana Quintanilla sanzGracias por la colaboración al hospital stamaria (lleida)

y a todo el equipo quirúrgico:drricardrecasens (C1) sra carme sanchez(e.Ins) dr juan flores (C2) sramagda llovera(e.Circ)

drrecasensc1

dr recasensc1

Dr floresc2

Carme sanchezCarme sanchez

MagdalloveraMagdallovera

dvdinicio

Preparación quirófano

dvdinicio

Preparación quirófano

Inicio Sistema principalInicio Sistema principal

Cuadrode mandosCuadrode mandos

Configuración generalConfiguración general

enfermeraenfermera

iniciación4 monitores de alta

resolución:1 pantalla gigante fija

2 moviles1 tambiénmovible no registrada por

encontrarse al otroladodel quirófano

iniciación4 monitores de alta

resolución:1 pantalla gigante fija

2 moviles1 tambiénmovible no registrada por

encontrarse al otroladodel quirófano

Regulación paràmetros columna laparoscópica

Insuflador gas de

flujo alto

Insuflador gas de

flujo alto

Central de bisturí eléctrico externomonopolar y bipolar endoscópico

Cámara y fuente de luzCámara y fuente de luz

almacenamiento/grabación dvdalmacenamiento/grabación dvd

ligasureligasure

aspiradoresaspiradores

Comprobación carro de anestesiaComprobación carro de anestesia

Preparaciónmaterialquirúrgico

Cajas de instrumentalCajas de instrumental

Caja de laparotomiaCaja de laparotomia

Pinzas endoscópicasPinzas endoscópicas

óptica y cable de luzóptica y cable de luz

InstrumentaciónlaparoscópicaInstrumentaciónlaparoscópica

BateaBatea

Equipo estéril de papelEquipo estéril de papel

• 2 sabanillas laterales• 1 sábana superior• 1 sábana inferior con dispositivos adhesivos para fijar cables y tubos

pernerasperneras

Funda mesa mayoFunda mesa mayo

adhesivosadhesivos

Bolsas para alojar el instrumentalBolsas para alojar el instrumental

Gasas/compresas de vientreGasas/compresas de vientre

Trocar de hassonTrocar de hasson

2 trocares de 5mm +1 de recambio1 trocar de 11mm

Irrigador-aspiradorIrrigador-aspirador

“endobolsa” para extraer la piezaprostática

2 portagujas :1 recto y 1 curvo“1 endoportay 1 contraporta”2 portagujas :1 recto y 1 curvo“1 endoportay 1 contraporta”

1 termo1 termo

2 capsulas2 capsulas

Drenaje y bolsaDrenaje y bolsa

mangos de luzmangos de luz

2 separadores languenbergy unas tijerasmetzembaum

Bisturí eléctricoBisturí eléctrico

Material fungible: jeringas de 50cm

jeringas de 5 y de 10cmabocathde 20

lubricante urológico

Material fungible: jeringas de 50cm

jeringas de 5 y de 10cmabocathde 20

lubricante urológico

Sonda vesical foley y de silicona 100%+ bolsas de diuresis

Pinza bipolarPinza bipolar

beniquébeniqué

suturassuturas

Sutura mecánicaSutura mecánica

ligasureligasure

Rotuladory medidorRotuladory medidor

Entrada del paciente a quirófano, acomodación y

anestesia

Entrada del paciente a quirófano, acomodación y

anestesia

Colocaciónelectrodos,

pulsioximetro, esfingomanome-tro, control signos vitales y

atenciónpersonalizada.

Colocaciónelectrodos,

pulsioximetro, esfingomanome-tro, control signos vitales y

atenciónpersonalizada.

Inserción via periféricainicio sueroterapia

enfermeracirculanteenfermeracirculante

Revisiónhistoria comprobacióndocumentación

cumplimentación documentaciónquirúrgica

soporte anestesiasoporte anestesia

PreparaciónmedicaciónPreparaciónmedicación

Anestesia generalAnestesia general

InducciónInducción

acceso via respiratoriaacceso via

respiratoriaanestesistaanestesista

intubaciónintubación

Inserciónvia

central

Inserciónvia

central

Preparación y posiciónquirúrgica

Rasurado zona a colocar la

placa de bisturíeléctrico

Rasurado zona a colocar la

placa de bisturíeléctrico celadorcelador

Placa bisturí eléctricoPlaca bisturí eléctrico

Colocaciónmedias de compresiónColocaciónmedias de compresión

celadorcelador

Insuflador de presión a las medias de las extremidades inferiores

programación intermitente

Insuflador de presión a las medias de las extremidades inferiores

programación intermitente

SujeciónSujeción

Supervisiónacomodacióndel paciente

enfermeraenfermera

Separacióneeii30º

Brazos alineadosal cuerpo sujetos

con sábanas quirúrgicasBajo la espalda

Brazos alineadosal cuerpo sujetos

con sábanas quirúrgicasBajo la espalda

Preparaciónmesa quirúrgica

Paquete de tela inicialPaquete de tela inicial

abrimos paquetemanteniendo al máximo

la esterilidad del contenido

abrimos paquetemanteniendo al máximo

la esterilidad del contenido

enfermerainstrumentistaenfermera

instrumentista

Post lavadoquirúrgicoPost lavadoquirúrgico

secado con

papel estéril

secado con

papel estéril

enfermera instrumentistaenfermera

instrumentista

enfermera circulanteenfermera circulante

Vigilancia correcto

Mantenimientoesterilidad

Vigilancia correcto

Mantenimientoesterilidad

Ropay Batasestériles

Vestido y Colocaciónguantesestériles

instrumentista

apertura estéril Equipo quirúrgico

Cubremesaestéril

secamanos estériles, adhesivos

y sabanetas quirúrgicas

secamanos estériles, adhesivos

y sabanetas quirúrgicas

1ª caja instrumental quirúrgico1ª caja instrumental quirúrgico

apertura cajaspor

la enfermera circulantey ofrecimientodel

material a la enfermerainstrumentista

apertura cajaspor

la enfermera circulantey ofrecimientodel

material a la enfermerainstrumentista

disección con dientesdisección sin dientesseparadores de roux

separadores de farabeuf

tijerasmayokochers, krybengoleasraquetasduvalsaliz

portagujas

disección con dientesdisección sin dientesseparadores de roux

separadores de farabeuf

tijerasmayokochers, krybengoleasraquetasduvalsaliz

portagujas

distribución y organitzación en la mesa de

instrumentista

2ª caja2ª caja

Cable de luzy laparoscopio integrado

3ª caja3ª caja

Pinzas laparoscopiaPinzas laparoscopia

Cable monopolar

tubode gas

Cable monopolar

tubode gas

Colocaciónmesa

quirúrgica

Colocaciónmesa

quirúrgica

Asas de las pinzas de laparoscopia

Montaje pinzasMontaje pinzas

instrumentista

Introducciónmandril internoIntroducciónmandril interno

Ajuste parte distalAjuste parte distal

Ajuste asasAjuste asas

Sujeción correctaSujeción correcta

asa simpleasa simple

Conexióncable monopolar

asa de cremalleraasa de cremallera

Conexión cable bipolarConexión cable bipolar

Disector cerradoDisector cerrado

Disector abiertoDisector abierto

Pinza “de agarre” o grasper cerradaPinza “de agarre” o grasper cerrada

Pinza “de agarre” o grasper abiertaPinza “de agarre” o grasper abierta

Tijeras abiertasTijeras abiertas

portagujasportagujas

Portagujas rectoportagujas curvoPortagujas rectoportagujas curvo

Colocación en la mesa de mayoColocación en la mesa de mayo

mesa quirúrgicamesa quirúrgica

Material diverso y suturasMaterial diverso y suturas

Preparación suero dentro del termo para

mantenerlo tibio según

necesidades de la

intervención

Preparación suero dentro del termo para

mantenerlo tibio según

necesidades de la

intervención

Preparación trocarsPreparación trocars

Trocar 11mmTrocar 11mm

2 trocars de 5mm2 trocars de 5mm

Hasson o trocarDe inicio

mesita auxiliar con

material de soporte

mesita auxiliar con

material de soporte

mesa quirúrgica principal preparadapara el inicio de la intervención

Cirujanoy campo quirúrgico

Entrada cirujanoal bloquequirúrgico

inicio preparacióndel campo

cirujanocirujano

Piel “pintada” con antiséptico yodadoPiel “pintada” con antiséptico yodado

SeparaciónDe piernas

Brazos alineadosAl cuerpo

Colocación “ropa” quirúrgicaColocación “ropa” quirúrgica

pernerasperneras

sabanillas lateralessabanillas laterales

cirujanocirujano

instrumentista

sábana superior o “telón”sábana superior o “telón”

Cirujano 2Cirujano 2

Luz en posición correctaLuz en posición correcta

Protector estéril de la luzProtector estéril de la luz

Colocacióne intensidadadecuadade la

iluminación

Colocacióne intensidadadecuadade la

iluminación

cirujanocirujano

Sonda vesicalSonda vesical

instrumentista

LubricanteurològicoLubricanteurològico

Introducción sonda vesical foley nº18Introducción sonda vesical foley nº18

cirujanocirujano

Instaurada sonda de inicioInstaurada sonda de inicio

Colocación Talla inferiorColocación Talla inferior

Bolsas para sujetarmaterialBolsas para sujetarmaterial

instrumentista

Inicio montajeInicio montaje

óptica + cable de luzóptica + cable de luz

Ordenación cablesOrdenación cables

sujeciónsujeción

BolsaderechaBolsa

derecha

BolsaizquierdaBolsa

izquierda

laparoscopiolaparoscopio

IrrigadoraspiradorIrrigadoraspirador

ligasureligasure

BisturíelectricoBisturíelectrico

enfermera circulante. organitzación fuera del

campo quirúrgico

enfermera circulante. organitzación fuera del

campo quirúrgico

Conexión placa bisturíConexión placa bisturí

Conexión bipolarmonopolar

bisturí eléctrico

Conexión bipolarmonopolar

bisturí eléctrico

Conexión fuente de luzConexión fuente de luz

“power” cámara, fuente de luz, monitores...

Conexión suero irrigadorConexión suero irrigador

Aumento presión de infusiónAumento presión de infusión

Establecimientode paràmetrosEstablecimientode paràmetros

Pedal coagulaciónmonopolar+pedal bipolar

- Anotación datos

- incidencias de interés

- cumplimentaciónhoja quirúrgica,enfermeria,controles estándares...

- Anotación datos

- incidencias de interés

- cumplimentaciónhoja quirúrgica,enfermeria,controles estándares...

Ready!Ready!

Inicio intervenciónInicio intervención

Mini laparotomia supraumbilical

Cirujano 1Cirujano 1Cirujano 2Cirujano 2

Colocación trocar de hasson

Acceso al espacioretroperitoneal

SujeciónSujeción

Conexión tubode gasConexión tubode gas

apertura de vàlvulaapertura de vàlvula

Insuflador de alto flujo olimpus

Inicio entrada gasInicio entrada gas

Ahora El Cirujano realiza la incisión para el 1er trocar (de 5mm)

a 4cm de la cresta ilíaca superior

Ahora El Cirujano realiza la incisión para el 1er trocar (de 5mm)

a 4cm de la cresta ilíaca superior

óptica con suero tibio antes de introducirla en la cavidad abdominal

Se limpia para conseguir una visiónóptima

Laparoscopio preparadoLaparoscopio preparado

Introducción 1er trocarIntroducción 1er trocar

Búsqueda ubicación 2º trocar de 5mmBúsqueda ubicación 2º trocar de 5mm

Localización por transiluminaciónLocalización por transiluminación

Colocación 2º trocar de 5mmColocación 2º trocar de 5mm

Revisión interna con la óptica

Se introduce la primera pinza: agarreSe introduce la primera pinza: agarre

1ª pinzaCirujano 11ª pinza

Cirujano 1

ópticaControl interno

Cirujano 2

ópticaControl interno

Cirujano 2

Cirujano 1Pinza de agarreCirujano 1

Pinza de agarre

Cirujano 2ópticamano izquierda

Cirujano 2Pinza de agarreMano derecha

Posición quirúrgicaPosición quirúrgica

enfermeraInstrumentistaDerecha inferior Del paciente

Cirujano 1izquierda superior

Del paciente

Cirujano 1izquierda superior

Del paciente

Cirujano 2Derecha superiorDel paciente

comprobación estado estructurasinternas para introducir

4º trocar

comprobación estado estructurasinternas para introducir

4º trocar

Mini Incisión línea media infraumbilicalMini Incisión línea media infraumbilical

busqueda por transiluminaciónbusqueda por transiluminación

Introducción trocar de 11 mmIntroducción trocar de 11 mm

Conexión tubo gas: trocar 11óptica: hasson

Posición del pacient en decúbito supínoPosición del pacient en decúbito supíno

Activaciónmando a distanciaActivaciónmando a distancia

Posición trendelemburgPosición trendelemburg

Trendelemburg30º

Localización uracoy arteriasumbilicales

Liberación de peritoneo anterior para acceder al espacio retropúbico

Localización y disección de los deferentes

instrumentista

CirujanoayudanteCirujanoayudante

Localizacion fascia endopélvicaLocalizacion fascia endopélvica

disectorcon

monopolar

disectorcon

monopolar

laparoscopiolaparoscopio

Pinza agarrePinza agarre

Separación del elevador del ano, a nivel de la cara lateral izquierday derechade la próstataSeparación del elevador del ano, a nivel de la

cara lateral izquierday derechade la próstata

Pinza agarrePinza agarreligasureligasure

disectordisector

ópticaóptica

búsqueda de la unión vesico-prostática en cara anterior de la próstata con liberación del cuello vesical

se retira globode la sonda vesicalse retira globode la sonda vesical

Disección de uretra prostática, que se corta conservando el cuello vesicalDisección de uretra prostática, que se corta conservando el cuello vesical

se sujetasonda con pinza de agarre

liberación de vesículas seminales y sección de las mismas

enfermeraenfermera

Pinzade agarrePinzade agarre

Cirujano ayudanteCirujano ayudante

IrrigadoraspiradorIrrigadoraspirador

tijerastijeras

PinzabipolarPinzabipolar

Apertura espacio denonvillier, intrafascial si cirugía conservadora o

extrafascial, si cirugía radical

Apertura espacio denonvillier, intrafascial si cirugía conservadora o

extrafascial, si cirugía radical

Coagulación y corte de los pedículosprostáticos laterales

Accedemos a uretra membranosa, vena dorsal del pene y plexode SantoriniAccedemos a uretra membranosa, vena dorsal del pene y plexode Santorini

se coagula plexode santorinise coagula plexode santorini

Disector para acceder a la parteposterior de la uretra

Se libera uretra membranosa, con exquisitocuidadopara aproximar al

ápexprostáticoevitandolesionar el esfínter

Se libera uretra membranosa, con exquisitocuidadopara aproximar al

ápexprostáticoevitandolesionar el esfínter

Sección uretraSección uretra

tijerastijeras

Utilización del beniquéUtilización del beniqué

enfermeraenfermera

El cirujano introduce el beniquéen la uretra

enfermeraenfermeraCirujano ayudanteCirujano ayudante

Irrigador aspiradorIrrigador aspirador

Cirujano 1Cirujano 1enfermeraenfermera

Sujeción del beniquéSujeción del beniqué

Irrigador aspiradorpara separar

tijerastijeras

ópticaóptica

bipolarbipolar

graspergrasper

beniquébeniqué

Visión interna beniqué x uretraVisión interna beniqué x uretra

Punteta beniquéPunteta beniqué

bipolarbipolar

con tijera+monopolar y la pinza bipolarcon tijera+monopolar y la pinza bipolar

se va liberando la próstatase va liberando la próstata

Una vez seccionada la uretraUna vez seccionada la uretra

se retira la próstata liberada del campose retira la próstata liberada del campo

y se Comprueba la ausencia de lesiones en la ampolla rectal

con Tacto rectalcon Tacto rectal

Visión endoscópica del tacto rectalmientras lo realiza el cirujano

se coloca sonda rectalse coloca sonda rectal

Cambio de guantesCambio de guantes

CirujanoCirujano

enfermeraenfermera

Preparación sueroPreparación suero

enfermeraenfermera

azul de metilenoazul de metileno

se diluyese diluye

Se introduce por la sonda rectalSe introduce por la sonda rectal

azul de metileno a presiónazul de metileno a presión

CirujanoCirujano enfermeraenfermera

se observa atentamentese observa atentamente

y comprobada la absoluta integridad del tejido...

se procede a instaurar la sonda vesical definitiva

enfermeraenfermera

Sonda del nº20 silicona 100% punta cortada

volvemos a introducir el laparoscopiovolvemos a introducir el laparoscopio

limpiamos de nuevo con suero calientelimpiamos de nuevo con suero caliente

seguidamente se localiza el cuello de la vejiga

preparamos los endoportaspreparamos los endoportas

El cirujano procede a la sutura del cuello vesical con la uretra membranosa.

Por lo que mediremos y cortaremos las suturas a unos 14 cm

enfermeraenfermera

Una vez finalizada la suturaUna vez finalizada la sutura

se procede a la comprobaciónse procede a la comprobación

Del buen funcionamientodel globo...

y la correcta permeabilidad de la sonday la correcta permeabilidad de la sonda

Valorando la estanqueidad de la anastomosis

Que nos permitira cerrarya, el circuitocon la bolsa de diuresis

y proceder a la retirada de la próstatadel interior del abdomen

aportamos el material necesarioaportamos el material necesario

Se lo ofrecemos al cirujanoSe lo ofrecemos al cirujano

Que la introduce en el espacio abdominalQue la introduce en el espacio abdominal

Colocando la pieza prostática dentroColocando la pieza prostática dentro

se deja drenajese deja drenaje

En el espacio de retziusEn el espacio de retzius

Introduciéndolo por el trocar de 11mmIntroduciéndolo por el trocar de 11mm

enfermeraenfermera

se fija a piel con seda 2/0se fija a piel con seda 2/0

Por el orificio lateral derechoPor el orificio lateral derecho

Utilizamos ahora el material para extraer la bolsa con la pieza quirúrgica

instrumentista

Se amplia ligeramente la incisiónsupraumbilical (la del trocar de hasson)

se sujeta con una pinza aliz o bengolease sujeta con una pinza aliz o bengolea

y se retira la piezay se retira la pieza

cuando la enfermera circulante obtienela pieza

La coloca dentrode un pote con formolLa coloca dentrode un pote con formol

Para enviarla al servicio de anatomia patológica

se recupera la posición inicial en decúbito supino

Preparamos sutura para cerraraponeurosis

Suturamos todas las incisiones de los trocares

Grapas para pielGrapas para piel

Se Prepara infiltraciónanestésica

Que se administra s.c para disminuir el dolor post-operatorio

limpiezaheridas y colocación apósitoslimpiezaheridas y colocación apósitos

instrumentista

arreglo drenajearreglo drenaje

colocación bolsacolocación bolsa

Retirada del campo quirúrgicoRetirada del campo quirúrgico

se recoge el aparatajese recoge el aparataje

El cirujano escribe el informe quirúrgicoEl cirujano escribe el informe quirúrgico

Al paciente se le extiende la manta tèrmica para mantener la temperaturaAl paciente se le extiende la manta

tèrmica para mantener la temperatura

Reversiónanestésica y preparaciónpara el traslado

Entrada camillaEntrada camilla

Traslado por el equipo quirúrgicoTraslado por el

equipo quirúrgico

La enfermera circulante da soporte a la reversión anestésica

La enfermera instrumentista recoge la mesa

instrumental punzante al contenedor

Recogida de la ropa quirúrgicaRecogida de la ropa quirúrgica

Recogida general de quirófano

Contenedorpara el instrumentalContenedorpara el instrumental

instrumentista

Organizaciónmaterial sucio y ordenación cajas limpias

enfermeraenfermera

se coloca el material en el montacargassucio

Que lo transporta al servicio de esterilitzación

se comunica al servicio de limpieza la finalización de la

intervención.el quirófanoqueda en

condiciones óptimas para un próximo tiempoquirúrgico.

se comunica al servicio de limpieza la finalización de la

intervención.el quirófanoqueda en

condiciones óptimas para un próximo tiempoquirúrgico.

Gracias de nuevopor la colaboración al hospital stamaria

(lleida)y a todo el equipo quirúrgico:

drricardrecasensdr juan flores

sra carme sanchezsramagda llovera

Gracias de nuevopor la colaboración al hospital stamaria

(lleida)y a todo el equipo quirúrgico:

drricardrecasensdr juan flores

sra carme sanchezsramagda llovera

Gracias a todos vosotrosyfeliz

XXx congreso de la Aeeu

anna Quintanilla sanzClinica terres de ponent. L’aliança. lleida

Gracias a todos vosotrosyfeliz

XXx congreso de la Aeeu

anna Quintanilla sanzClinica terres de ponent. L’aliança. lleida

cuidados de enfermería en la atención …radical+trans...cuidados de enfermería en la atención...

Documents

enfermería psiquiátrica planes de cuidados

cuidados de enfermería en dialisis

linfoma cuidados de enfermería

cuidados de enfermería en toracocentesis

abdomen agudo. cuidados de enfermería

cuidados axuliares de enfermería

cuidados de enfermería venoclisis

apendicitis. cuidados de enfermería

enfermedad carotídea: cuidados de enfermería

cuidados de enfermería de un paciente con … · cuidados...

auxiliar de enfermería geriátrica...aplica cuidados...

cuidados de enfermerÍa al paciente … · cuidados de...

cuidados de enfermería

objetivos cuidados de enfermerÍa 2012-213€¦ · cuidados...

cuidados de enfermería post-quirurgicos

silabo asignatura: enfermería y cuidados · pdf filesilabo...

plan de cuidados de enfermería

red de cuidados de enfermerÍa

red de cuidados de enfermerÍa

cuidados de enfermerÍa al paciente sometido ......cuidados...