costly, common (1%+), treatable costly, common (1%+), treatable defined by recurrent episodes of...

CostlyCostly, , commoncommon (1%+), (1%+), treatabletreatable Defined by Defined by recurrentrecurrent episodes of mania episodes of mania

(or hypomania) and depression(or hypomania) and depression Often misdiagnosedOften misdiagnosed New treatments FDA-approved, more on New treatments FDA-approved, more on

the way…the way… … … but older treatments can save lives, but older treatments can save lives,

too.too.

20 y.o. male college sophomore;20 y.o. male college sophomore; Depressive episode, age 16Depressive episode, age 16

Won’t get out of bed, won’t go to schoolWon’t get out of bed, won’t go to school Resolves after several months without treatmentResolves after several months without treatment

Manic episode, age 20Manic episode, age 20 No sleep for 1 week – busy with ‘projects’No sleep for 1 week – busy with ‘projects’ Agitated, excited, talking rapidly about his ‘cure for Agitated, excited, talking rapidly about his ‘cure for

cancer’cancer’ Convinced his roommates are scheming against himConvinced his roommates are scheming against him

What’s at stake?What’s at stake?

LIFE

8 years8 yearsof effective functionof effective function

Risk of suicide deathRisk of suicide death29x general population 29x general population >>$60 Billion

(Peak onset age 15-19)(Peak onset age 15-19)

If onset at age 16, given median rate of recurrence by age 30, EXPECT 10 episodes

Age

101

1616

2

2020

3

2222

4

2424

5

2525

6

2626

7

2727

8

2828

9

29293030

Episode Number

Prevalence estimated between 1-3%Prevalence estimated between 1-3% (depends on diagnostic criteria)(depends on diagnostic criteria)

Males=femalesMales=females Found across cultures and ethnicitiesFound across cultures and ethnicities Strongly heritableStrongly heritable

The High Rate of The High Rate of MisdiagnosisMisdiagnosis

2000 National DMDA Bipolar Survey of 600 bipolar patients:

35% were symptomatic for more than10 years before correct diagnosis 10+ years

Most frequent misdiagnosis:Most frequent misdiagnosis:

Unipolar depression60%

69%69%Initially Initially

MisdiagnosedMisdiagnosed

National Depressive and Manic-Depressive Association (NDMDA), Constituent Survey. 2001; Chicago, IL.Hirschfeld RMA, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:161-174.

There are no clinically useful lab tests which make a diagnosis of bipolar disorderblood tests: normalCT/MRI: normal*EEG: normal

Thus, diagnosis rests on clinical evaluation – ideally by a psychiatrist or psychologist!

LISH et al, J. Aff. Dis 1994

< 5 5-9 15-19 20-24

30%

20%

10%

10-14 25-29 30+

28%

14%12%

5%

15%

9%

16%

Years of age

Symptom %

Depressed mood/hopelessness 33

Mania/hyperactivity 32

Lack of sleep 24

Mood swings 13

Anger/irritability 9

Delusions/paranoia 9

NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association.NDMDA = National Depressive and Manic-Depressive Association.Lish et al. Lish et al. J Affect DisordJ Affect Disord. 1994;31:281-94.. 1994;31:281-94.

TAB - um problema de saúde publica.

Elevada prevalência.Inicio precoce.Números freqüentes de episódios.

Pacientes permanecem em depressão por longos

períodos.

TAB - um problema de saúde publica.

Causa grande impacto social.Custos elevados para os governos.Para os pacientes e seus familiares.Perda da produtividade e de Perda de

emprego. Prejuízo do desenvolvimento social.Causa desenlace familiar, separações.

TAB - um problema de saúde publica.

Muitos pacientes mesmo bem tratados permanecem com sintomas depressivos residuais.

Outra questão importante é que a depressão costuma ser o sintoma predominante no TAB tipo I e II. Estudos mostram que os pacientes passam 3 vezes mais tempo deprimidos do que maníacos ou hipomaníacos.

Euthymia

Depression

Dysthymia

Subsyndromal

Elevated

Cycling

-NIMH Collab Depression Study - Judd et al, Archives 6/2002-NIMH Collab Depression Study - Judd et al, Archives 6/2002

Mood states

O estado de ânimo (timía) numa pessoa normal sofre oscilações ao longo do tempo.

Eutimia – normalidade. Depressão – anormalmente baixo. Hipomania ou mania – anormalmente

alto. Ciclotimia – alterna em ciclos.

Humor Normal - deve flutuar entre os diversos estados: de alegria, tristeza, ansiedade e raiva.

Transtorno do humor

T. Depressivo (“Unipolar”)LeveModeradoGraveGrave com sintomas psicóticos

Outros T. depressivos Distimia Ciclotimia T. Afetivo Bipolar

Bipolar I

1+ manic or mixed episodes

May have other mood episodes

Bipolar II

1 + major depressive episodes AND

1 + hypomanic episodes

Never manic or mixed episode

Bipolar ILifetime: .4-1.6%= in men and womenMen>manic episodesWomen>dep episodesWomen>rapid cyclingAve. age onset = 20Recurrent 60-70% of manic episodes occur before or

after a depressive episode

Bipolar IILifetime: .5%May be more common in women than menMen>hypomanic than depressive episodesWomen>depressive than hypomanic episodesWomen>rapid cycling60-70%of hypomanic episodes occur before or

after a depressive episode Interval between episodes decrease with ageLess data overall

Classificação dos transtornos do Humor (afetivos) CID-10

Episodio maníaco. Hipomania. Transtorno afetivo bipolar. Episodio depressivo. Transtorno depressivo recorrente. Transtornos persistentes do humor (ciclotimia,

distimia ). Outros transtornos afetivos. Trastornos afetivos não especificados.

Pólo Negativo (Tudo “-”): Humor DepressivoDesânimoDiminuição do Prazer (Anedonia)Sem EnergiaSem ApetiteSono

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.Nota: Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios incongruentes com o humor.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito).Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável

(2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observação feita por outros)

(3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias.Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados

(4) insônia ou hipersonia quase todos os dias

(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento)

(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias

(7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente)

(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros)

(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio

B. Os sintomas não satisfazem os critérios para um Episódio Misto

C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

D. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipotiroidismo).

E. Os sintomas não são melhor explicados por Luto, ou seja, após a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou são caracterizados por acentuado prejuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia, ideação suicida, sintomas psicóticos ou retardo psicomotor.

É muito comum classificar-se uma pessoa que apresenta sintomas depressivos como pertencente ao espectro unipolar e tratá-las com antidepressivos, sem investigar uma possível bipolaridade.

As depressões bipolares são diagnosticas só depois de vários anos de busca dos pacientes por tratamento adequado.

A depressão bipolar é um transtorno de elevada prevalência, morbidade e elevado risco de suicídio, em torno de 20%.

O diagnóstico de depressão bipolar é um desafio até mesmo para o psiquiatra experiente.

Hoje em dia se considera que de 30% a 70% dos transtornos depressivos maiores apresentam características de bipolaridade tipo II, em sua variação do espectro bipolar.

Depressão Unipolar

Surge mais tarde, após os 25 anos. Costuma piorar gradativamente e não há história passada de mania e/ou hipomania.

Depressão Bipolar

O inicio é precoce, antes dos 18 anos.

Os episódios são abruptos e se instalam numa questão de horas ou dias e costumam ser periódicos ou sazonais.

Há antecedentes familiares para bipolaridade.

Há presença na historia passada dos pacientes de episódios de mania e/ou hipomania ou de aumento de energia, atividade, necessidade de menor quantidade de sono e também historia de insucesso terapêutico com antidepressivos, sem associação com estabilizadores do humor, ou seja, de resistência a tratamento com antidepressivos.

Depressão Bipolar

Encontramos nestes pacientes frequentemente sintomas de irritação, inquietação, insônia ou que já foram diagnosticados como tendo pânico, ansiedade generalizada, etc.

O que mais auxilia no diagnostico diferencial entre depressão bipolar e unipolar é a historia clinica.

Clinicians are not always looking for manic/hypomanic episodes and have a strong reliance on self-reports

NOT forming a strong alliance throughout assessment period

Poor assessment by the clinician of family and personal history

Denial/Stigma may cause clinicians to under diagnose and clients may not accept the diagnosis

Pólo Positivo (Tudo “+”): Humor Eufórico ou IrritadoAumento de Energia

Menor necessidade de SonoPensamento AceleradoAumento da LibidoMais ComunicativoMais GastosMais Impulsivo

A distinct period of abnormally and persistently elevated, expansive, or irritable mood, lasting at least one week.

A. Um período distinto de humor anormal e persistentemente elevado, expansivo ou irritável, durando pelo menos 1 semana (ou qualquer duração, se a hospitalização é necessária).

B. Durante o período de perturbação do humor, três (ou mais) dos seguintes sintomas persistiram (quatro, se o humor é apenas irritável) e estiveram presentes em um grau significativo:

(1) auto-estima inflada ou grandiosidade

(2) necessidade de sono diminuída (por ex., sente-se repousado depois de apenas 3 horas de sono)

(3) mais loquaz do que o habitual ou pressão por falar

(4) fuga de idéias ou experiência subjetiva de que os pensamentos estão correndo

(5) distratibilidade (isto é, a atenção é desviada com excessiva facilidade para estímulos externos insignificantes ou irrelevantes)

(6) aumento da atividade dirigida a objetivos (socialmente, no trabalho, na escola ou sexualmente) ou agitação psicomotora

(7) envolvimento excessivo em atividades prazerosas com um alto potencial para conseqüências dolorosas (por ex., envolvimento em surtos incontidos de compras, indiscrições sexuais ou investimentos financeiros tolos)

C. Os sintomas não satisfazem os critérios para Episódio Misto

D. A perturbação do humor é suficientemente severa para causar prejuízo acentuado no funcionamento ocupacional, nas atividades sociais ou relacionamentos costumeiros com outros, ou para exigir a hospitalização, como um meio de evitar danos a si mesmo e a outros, ou existem aspectos psicóticos.

E. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (por ex., uma droga de abuso, um medicamento ou outro tratamento) ou de uma condição médica geral (por ex., hipertiroidismo).Nota: Episódios tipo maníacos nitidamente causados por um tratamento antidepressivo somático (por ex., medicamentos, terapia eletroconvulsiva, fototerapia) não devem contar para um diagnóstico de Transtorno Bipolar I.

No espectro bipolar pode-se incluir diversos tipos de pessoas.

(pessoas de temperamento forte, exagerado ou impulsivo que preferem novidades e aventuras, à rotina, até os portadores de transtorno do humor bipolar do tipo I).

Algumas pessoas do espectro bipolar manifestam as alterações do humor mais como irritabilidade, apatia e/ou ansiedade do que como euforia ou tristeza.

Bipolar tipo I

Representa toda amplitude da variação do humor.

É o pico mais alto e pode durar várias semanas, alternando com depressões graves.

Não é raro apresentar sintomas psicóticos, como delírios, ou mesmo alucinações.

Caso não seja tratado, em geral, prejudica enormemente o curso da vida do individuo.

Bipolar tipo II

A fase maníaca é mais suave e curta, por isso é chamada de hipomania.

Os sintomas são semelhantes, mas não prejudicam a pessoa de modo tão significativo.

As depressões, por outro lado, podem ser profundas.

Pode iniciar-se na adolescência, com oscilações do humor.

Bipolar tipo III e III 1/2

Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por psicofármacos, geralmente antidepressivos.

Fase maníaca ou hipomaníaca é induzida por abuso de álcool e substâncias.

Devem ser tratados como bipolares, mesmo que saiam do quadro maníaco ou hipomaníaco com a retirada do antidepressivo, álcool e outras substâncias.

Bipolar tipo IV

Pacientes que nunca tiveram mania ou hipomania, mas têm uma história do humor um pouco mais vibrante.

Possuem temperamento hipertímico.

A fase depressiva pode ocorrer por volta dos 50 anos e pode apresentar-se com características mistas.

Distimia: Depressão maior Transtornos depressivos

recorrentes

O tratamento deve ser individualizado.

Deve se levar em conta no diagnóstico e no esquema terapêutico a ser usado, não só as necessidades de determinados subgrupos, mas também os fatores externos relacionados aos episódios agudos.

Fatores psicológicos: como negação da doença, falta de insight e ambivalência com relação à mesma (que dificultam à adesão ao tratamento) devem ser pesquisados.

OBRIGADO!

Daniel Chaves VieiraDaniel Chaves VieiraPsiquiatraPsiquiatra

Pedro Carlos PrimoPedro Carlos Primo Psiquiatra/psicanalista, mestre em saúde mentalpela universidade de León – Espanha.Pós-graduado em tecnologia da informação pela Unesp. Site: www.institutotelepsi.med.br

Roy Perlis, MDRoy Perlis, MDBipolar Research ProgramMassachusetts General Hospital/Harvard Medical School

Kim Carter, MDKim Carter, MDAppalachian State University

As fases do tratamento.

Fase aguda (maníaca, hipomaníaca, depressiva ou mista) e a de manutenção.

O tratamento é basicamente farmacológico e deve acompanhar-se de uma informação exaustiva sobre a doença.

Sais de Lítio

O lítio é reconhecido como o tratamento de eleição para a maioria dos casos de mania aguda e para a profilaxia das recorrências das fases maníaco-depressivas.

Fármacos Anticonvulsivantes

Apesar da eficácia comprovada dos sais de lítio, uma percentagem não desprezível de pacientes não respondem ao mesmo ou apresentam problemas de intolerância.

Valproato

O valproato ou o divalproato (uma composição contendo as mesmas proporções de ácido valpróico e valproato de sódio) vem sendo usada, nos últimos anos, para o tratamento do transtorno bipolar.

Carbamazepina (CBZ)

Começou a ser utilizada no tratamento da mania nos E.U.A, em meados dos anos setenta.

Em geral, o uso de carbamazepina no tratamento de mania se reserva para os casos com falta de resposta ao lítio ou ao ácido valpróico, já que o seu nível de eficácia não é claramente superior ao do lítio, sendo portanto os seus resultados terapêuticos controvertidos.

Em geral, as características para uma boa resposta a carbamazepina são as seguintes:

Pacientes não respondedores a litioterapia.

Cicladores rápidos.

Pacientes com mania mista.

Pacientes esquizoafetivos.

Pacientes com dano cerebral.

Pacientes com início precoce sem antecedentes familiares.

Antidepressivos

Em geral, devem se usados com cautela.

O seu uso é controvertido, principalmente com relação aos triciclicos.

Há quem não use.

Outros usam, porém associados com estabilizador do humor.

Promovem virada maníaca/hipomaníaca.

Por não se ter muitos estudos controlados com esses medicamentos, os mesmos devem ser empregados com cautela e para casos resistentes aos tratamentos já estabelecidos.

Oxcarbazepina

A oxcarbazepina é o 10-ceto, análogo da carbamazepina, que em contraste com esta não leva ao aumento do metabolismo oxidativo hepático .

Aparentemente, a oxcarbazepina causa menos “rash” cutâneo do que a CBZ.

Lamotrigina

A lamotrigina é um antiepiléptico da classe da feniltriazina, que se mostra eficaz no tratamento do transtorno bipolar.

Utiliza-se principalmente na depressão bipolar e com sucesso em cicladores rápidos e nos estados

mistos, como tratamento coadjuvante e também como monoterapia.

Gabapentina

A gabapentina não sofre metabolização no organismo humano, sendo eliminada pelos rins praticamente inalterada.

Topiramato

O topiramato tem sido usado mais recentemente no tratamento do transtorno bipolar. Seus efeitos colaterais incluem: náuseas, parestesias, sonolência, tonturas, cansaço, perda de peso e redução do apetite ( o que leva a ter indicação nos pacientes obesos e nas pessoas com tendência a engordar),

Em monoterapia se mostrou útil em alguns casos, em associação com outras drogas tem se mostrado também útil na depressão bipolar, na mania, hipomania e em estados mistos.

Neurolépticos típicos

Há bastante tempo, os neurolépticos clássicos foram utilizados no tratamento da mania aguda, pela rapidez da ação e pelo controle da agitação psicomotora.

Seu uso no tratamento de manutenção é evitado pelos efeitos colaterais ( parkinsonismo, acatisia e risco de desenvolver a discinesia tardia), podendo ainda desencadear ou agravar quadros depressivos.

Hoje em dia são uma boa escolha para o tratamento dos transtornos bipolares do humor.

A olanzapina associada à fluoxetina, em pacientes com depressão bipolar.

Na fase aguda da mania já foram testadas com êxito: quetiapina, risperidona, ziprazidona, aripiprazol, clozapina.

Olanzapina e quetiapina também na fase de manutenção, como estabilizadores do humor (aprovadas pelo FDA).

São usados no tratamento do transtorno bipolar do humor.

Na depressão bipolar resistente.

Na depressão unipolar resistente.

Nos cicladores rápidos.

Conserva lugar de proeminência no tratamento dos casos resistentes, mostrando ação antidepressiva, antimaníaca e estabilizadora do humor.

Em casos refratários chega a ser utilizada, dentro de certos limites, até como tratamento de manutenção.

Recomenda-se que a eletroconvulsoterapia seja feita com corrente de pulsos breves (“onda quadrada”) e só aplicados por doutores com especialização.

Psicoterapia

Terapias individuais inspiradas na psicanálise.

Terapias de família.

Técnicas cognitivo-comportamentais.

Promove melhora dos aspectos subjetivos, como auto-estima, auto-conhecimento, relações interpessoais, etc.

Psicoeducação

O modelo psicoeducativo está inspirado no modelo médico e visa a conscientização do transtorno e adesão ao tratamento.

Facilita a identificação precoce de sintomas de recaída.

Auxilia a lidar com as conseqüências psicossociais dos episódios presentes e a prevenir os do futuro, dotando, os pacientes e seus familiares de habilidades no manejo da doença, com o objetivo de melhorar seu curso.

As terapias de família

Algumas técnicas cognitivo-comportamentais

Melhora de aspectos mais subjetivos, como autoestima, autoconhecimento, relações interpessoais, capacidade de afrontamento, etc.