copdanesthesia
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casistica
• 12 pazienti
• enfisema non bolloso con iperinflazione severa
• tutti O2 per esercizio;5 anche a riposo
The influence of lung volume reduction on ventilatory mechanics in patients suffering from severe chronic
obstructive pulmonary disease.
• Tschernko et al,General Hospital of Vienna,Austria
• Anesth.Analg.,1996;83,pag 996-1001.
Caso clinico• E.G.,76 anni,73 kg:BPCO post tbc & lieve
ins..mitrale• dopo 1 mese di
preparazione(Clenil,Ventolin,Aminomal)+ ginnastica
• TV 348(-35%),ERV 0.70(-21%),SG-70-75%…
• ECG:exs atriali,alteraz aspecifiche ripolarizzazione
• EGA:pH 7.42,pCO2 38,pO2 77,bicarb 25.5
anestesia
• pd.tor T4-5• propofol/fentanil• tubo due lumi sn• TV 8-10 ml• RR 8-10• lunghi tempi esp.• Vecuronium 0.1 mg/kg• isoflurano 0.3-1.2 in air
Interventi:
• LVR(Lung volume reduction)
• sternotomia
• lato + malato per primo
• obbiettivo di rimuovere 20-30% di volumi di ciascun polmome
L’anestesia nel paziente con insufficienz respiratoria
Con particolare riguardo all’outcome
By.Claudio Melloni,Ospedale di Lugo(RA)
Risveglio
• Estubz in S.Op se emodinamica,temp e RR/TV e meccanica resp sufficiente.(RR/TV lt>100……….:p .es.
• 30/0.5=60:non estubato!
Work of breathing
0,000,200,400,600,801,001,201,401,601,802,00
,y,kg,cm,minpr
eope
rato
rio
post
oper
ator
io
day
1
day
7
1 m
ese
3 m
esi
WOB
PEEP intrinsic
0123456789
preo
pera
tori
o
post
oper
ator
io
day
1
day
7
1 m
ese
3 m
esi
Peepi
Dynamic compliance
0
10
20
30
40
50
60
preo
pera
tori
o
post
oper
ator
io
day
1
day
7
1 m
ese
3 m
esi
Cdyn
Mean airway resistance
0
5
10
15
20
25
30
preo
pera
tori
o
post
oper
ator
io
day1
day7
1 m
ese
3 m
esi
RWM
Davis et al.TEA reduces myocardial infarct size after coronary artery occlusion in dogs.Anesthesia Analgesia.
1986;65:711-717.
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
epicard endoc
% infarct size
controlLidoTEA
Commenti allo studio di Baron:
• analg. Posto.non standardizzata;37% dei paz epid hanno ricevuto epid per posto.pain vs analg nel 59% dei paz op in GA;
• perciò lo studio è valido solo per gli effetti della tecnica anest intraop sull’outcome postoperatorio…..
analgesia
• P.d.:Bupivacaina 0.125% 8 ml/h fino alla rimossione dei drenaggi
• mobilizzazione aggressiva
• ibuprofen 600 mg*4/die
Chirurgia dell’arto superiore
• Blocco per via ascellare>sopraclaviclare>interscalenico,:– sia per completezza del blocco– no KO(paresi frenico,pnx…..)– tecnica con parestesie>senza o stimolatore– mepivacaina>bupivacaina– Schroeder et al,Anesthesia Analgesia,1996;83:747-
51.
Asthma;low risk but not no risk
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
asmatici non asmatici COPD
ASA closed claim study
Ko
Database della Mayo Clinic
0,00%
0,50%
1,00%
1,50%
2,00%
2,50%
3,00%
3,50%
4,00%
4,50%
asma con sint asma senza sint
Ko
Tutte le altre regioni corporee:
• Regionale tutte le volte che si puç.
• Regionale + generale(blended)
Chirurgia nei COPD
• La dimuzione del rischio di Ko resp dipende inversamente dalla distanza della incisione dal diaframma:
• preferire gli accessi endo o periferici;isterect vag> addominale,VLC> open,ecc.
Effetti benefici della p.d sulla coagulazione
• Con ANESTETICO LOCALE:• Aumento afflusso arterioso e svuotamento
venoso• aum.attività
fibrinolitica(prevenz.aum.postoperatorio inibitore dell’attivatore dle plasminogeno)
• diminuzione diretta dell’aggregaz piastrinica
• riduz viscosità
Baron et al.(1991)
• Chir:aneurismect.addom• gruppi studiati:TEA con ANESTETICO
LOCALE+GA e postoper. analg variata vs GA con analg postoper.varia
• analgesia :non comparabile
• funz.polm e KO:simili;atelettasia,polmonite,ARF
Benzon et al.(1992)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA fentanil vs morfina PCA
• analgesia: epid
• funz.polm e KO:=,postoperatorio FVC
Cuschieri (1985)
• Chir:colecistectomia lap.
• gruppi studiati:morfina intermitt vs morfina cont vs TEA bupivacaina 12 h poi morf
• analgesia: epid • funz.polm e KO:nell’epi;paO2+,meno
pulm Ko,incluse infez
Hjiortso(1985)
• Chir:magg.addom.
• gruppi studiati:LEA bupivacaina/morfina intermit vs intermitt morfina i.m.
• Analgesia: epid
• funz.polm e KO:=,postoper. pneumonia
Jayr(1988)
• Chir:incis addominali mediane
• gruppi studiati:TEA bupivacaina poi tea morfina intermitt vs morfina s.c, on demand
• analgesia: epid
• funz.polm e KO:=,VC,FEV1,paO2,Ko clin o radiol.
Jayr(1993)
• Chir:incis mediane o bisubcostale
• gruppi studiati:TEA bupivacaina/morfina + paracetamol vs morfina s.c.+paracetamol
• analgesia:+ epid
• funz.polm e KO: epid VC e paO2;= pulm o radiol Ko
Yeager(1987)
• Chir:toracica & addominale
• gruppi studiati:LEA_lowTEA con LA/oppioidi vs morfina on demand
• analgesia:=
• funz.polm e KO: epid,con IPPV + breve e meno infez polm.
Wheatley(1990)
• Chir:incis addome inf
• gruppi studiati:PCA diamorf vs diamorf epid vs i.m diamorf.
• Analgesia: epid
• funz.polm e KO: peggio con epid,desauraz + freq.
Tuman(1991)
• Chir:magg.addom & chir vasc arti inf
• gruppi studiati: LEA o low TEA Bupivacaina/fentanil infus vs paret o oral opids
• analgesia:non appl
• funz.polm e KO: epid;
Salomaki (1993)
• Chir:toracotomia
• gruppi studiati:TEA inf fentanil vs intravenous fentanil inf
• analgesia:=
• funz.polm e KO: epid,meno ins.resp(paCO2>53)
Schulze(1988)
• Chir:colecistect lap
• gruppi studiati:TEA bupivacaina+morfina e indometacin vs i.m.nicomorf + acetaminofen
• analgesia: epid
• funz.polm e KO: epid ,meno decrease in peak flow,= stress parameters.
Jayr et al.Postoperative pulmonary complications:epidural analgesia using bupivacaina and opioids versus parenrteral opioids.Anesthesiology 1993,78,666-
676.
• 153 paz
• chir addom.maggiore elettiva
• GA(etom/fentanil/isoflurano/vecu)+postoperatorio morfina sc(2.5 mg/h) vs
• GA/epid(low TEA) bupivacaina+postoper.epid bupivacaina/morfina(10 ml 0.125%+morfina 0.25 mg/h)
Jayr et al:postoper,analg by VAS:rest vs cough.II
VAS a riposo
01020304050607080
s.c.epidurale
Jayr et al:VAS cough.III
0
10
20
30
40
50
60
D1 D2 D3 D4 D5
epidurales.c.
Jayr et al:Ko polmonari
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Koclin anormRx atel,lamel atelsegm pleur.eff
epidurales.c
Jayr et al:Spirometria.V
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
d1 d2 d3 d4 d5
diff VC solo a D1
VC epiduraleVc s.c.FEV1epiFev1sc
Jayr et al;paO2 e paCO2
diff paO2 a D0 e paCO2 a d3
0102030405060708090
d0 d1 d3 d5
paO2epipaO2scpaCO2epipaCO2sc
Jayr.et al:Ko nei paz COPD
0
20
40
60
80
100
Koclin Rxanorm paO2RR PaCO2RR
non diff.stat.sign
nonOPDepiNonCOPFscCopdepiCOPDsc
Conclusioni dello studio di Jayr:
• epid bupivacaina+ morfina ottiene:• migliore pain relief• minor decrermento PaO2 nella RR• miglioramento del VC il I g.postoperatorio• più precoce ritorno della funzione gastrointest.
• ...ma risulta in PA più basse durante la I notte postoperatoria.
• Nessuna diff in KO resp!!
Guinard et al.A randomized comparison of intravenous vs lumbar ant thoracic epid fentanyl for analgesia after
thoracotomy.Anesthesiology 1992;77:1108-1115.
• 50 paz elettivi sottoposti a chir polmonare
• funz resp>60% dei valori predetti
• epid t3-T4 vs epid L4-L5 vs intravenous fentanil solo per postoperatorio relief per 48 h.
• fentanil bolo 1 g/ml e poi 1 g /kg/h con infus adattata a VAS <= 30.
Guinard II
00,5
11,5
22,5
33,5
preo
pera
tori
o
FV
C1
FV
C6
FV
C24
FV
C48
FVC(lt)
EpiLumbEpid.TorI.V.
Guinard III
00,5
11,5
22,5
preo
pera
tori
o
FE
V1
EV
6
FE
V24
FE
V48
FEV1(lt)
EpiLumbEpid.TorI.V.
Guinard IV.
050
100150200250300350400
preo
pera
tori
o
PE
FR
1
PE
FR
6
PE
FR
24
PE
FR
48
PEFR(lt/min)
EpiLumbEpid.TorI.V.
Guinard V
0
2
4
6
8
10
12
14
16
ricov canal nausea depr resp
LEATEAi.v.
gg
gg
Conclusioni di Guinard:I
• Una dose media di 1.2 g/kg/h di fentanil è efficace per analgesia a riposo per ciascuna delle tre vie senza vantaggi fra epid L o T e i.v.
• fentanil i.v. necessita di dosi più alte iniziali e dà maggiori eff.coll.
• la via epid tor riduce le degenze e la canalizzazione è più precoce.
Conclusioni di Guinard:II
• Toracotomia deprime severamente indici di flusso e volume polmonari;
• ma le velocità di ripresa della funz polm sono superiori con fentanil per via epid tor.
Rawal et al.Comparison of intramuscular and epid morphine for postoperative analgesia in the grossly obese:influence on postoperative ambulation and
pulmonary function.Anesthesia Analgesia. 1984;63:583-92.
• 30 paz obesi patologici• per gastroplastica elettiva• anest epid toracica T8 (T4-T12 livelli) con
mepivacaina 2%+ ANESTESIA GENERALE leggera(TIOPENTONE/fentanil/diazepam/N2O/pancuronium)
• analg postoper in doppio cieco:morfina 0.1 mg/kg i.m vs morfina 4 mg p.d.
Rawal II
010
2030
4050
60
70
num.rifror dose tot ketobemid
numero medio rifornimenti,dose tot di morfina e di rescue ketobemidone nei due gruppi
i.m morfinaepid morfina
Rawal III
0
500
1000
1500
2000
2500
sed.
con
aiut
o
sed.
senz
aai
uto
in p
iedi
aiut
o
in p
iedi
senz
a
cam
min
oai
uto
cam
min
ose
nza
Ripresa della mibilizzazione
i.mepid
Rawal IIII
0102030405060708090
ospedalizzaz flatus feci
ospedalizzazione e motilità GI
i.m.epidgg
h
h
h
Rawal V
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%V
C
PE
F1
PE
F2
PE
F3
PE
F4
PE
F5
PE
F6
PE
F7
KO
res
p
i.m.epid
Conclusioni di Rawal
• Morfina epid offre più precoce ripresa e migliore funz resp che i.m morfina,a parità di analgesia.
Harald et al.High TEA does not alter airway resistance and attenuates the response to an inhalational
provocation test in patients with bronchial
hypereactivity.Anesthesiology.81,868-74,1994.
• 20 paz asmatici per chir addome superiore
• ipereattività bronchiale testata con challenge di Ach prima e dopo TEA(T4-T5) o i.v bupi
Harald et al.High TEA , airway resistance and response to an inhalational provocation test in patients with bronchial
hypereactivityII.
• Total resp resist,FEV1 e FRC
invariatenon c’è stato aumento delle resistenze bronchiali
• VC ridotta
• soglia di iperreattività bronchiale per ACH aumentata con bupivacaina epid o intravenous da 3 a 5 volte.
Sakura et al.The effects of epidural anesthesia on ventilatory response to hypercapnia and hypoxia in
elderly patients.Anesthesia Analgesia.,1996;82:306-11.
012345678
VE Vt
Dve
DP
etC
O2
DvE
/DSp
O2
Valori pre e post epidurale
lumbarthoracic
Sakura II
0
5
10
15
20
25
30
VE55 Ve90
Valori pre e post epidurale
lumbarthoracic
Sakura conclusioni:
• Nell’anziano:– La risposta ventilatoria all’ipercapnia o
all’ipossiemia non viene alterata dalla peridurale per se;
– la peridurale toracica riduce lievemente la ventilazione a riposo ed in risposta agli stimoli ipercapnici/ipossici
Case reports di attacco asmatico durante anestesia epidurale toracica:
• Eldor,J.Asthma26,15-16
• McCough.J.Clin.Anesth.2,35-36
• Wang.Anaesthesia 48,514-15
Le KO resp:
• Costituiscono il 75%(post.OR)– “” 90%(post PACU) delle ammissioni non previste
alla CCU(Toronto St.Michael’s Hosp,Canadian Journal of Anesthesia 1996,43:333-40)
• fattori predittivi per i ricoveri non programmati;PaO2<90% preoperatorio e HIV+ e tachicardia intraop.
• ( da Keith,RD.Planned and unplanned postoperative admissions to critical care for mecnaical ventilation.Canadian Journal of Anesthesia ,1996;43:333-40)
COPD come fattore di rischio
• Anesthesiology 1992:multicenter Study of general anesthesia:predictors…(Forrest et al,17201 paz,studio prospettico);COPD è un fattore di rischio per se(3 volte) solo per any severe respiratory outcome(ASRO),con fattori associati come il sesso(1.77) maschile ed il fumo(1.75) e valido solo nel contesto dell’ANESTESIA GENERALE(enfl,isofl,haloth,fentanil)
Forrest et al.
• ASRO:6 predittori:• storia di CHF• storia di COPD• obesità• chir addominale• Fumo• sesso masch.
Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:
• Long Beach Veterans Administrations Center April 1986-May 1990;
• COPD definita da FEV1<1.2 lt & FEV/FVC<75%
• per chir non cardiotoracica
Wong et al.Factors associated with postoperative pulmonary complications in patients with severe
COPD.Anesthesia Analgesia 1995,80:
• Ko resp :37%;broncospasmo refrattario 40% e prolongata ricovero in ICU 60%:
• mortalità 6.8%
• penumonia:7/105
• 8/105 intub postop
• sopravvivenza a 2 anni:53%!
Fattori di rischio associati a KO resp (Wong et al):
• Intervento di emergenza• ASA >=4• incisione addominale• FEV<0.60• ANESTESIA GENERALE• fumo(>75 pacch/anno)• età>65• Shapiro score>5 e FEV 1(<0.60)• durata anestesia>2 h
Wong:conclusioni:
• Evitare ANESTESIA GENERALE riduce l’incidenza di broncospasmo
• ANESTESIA GENERALE e chirurgia < 2 h
• evitare incisioni addominali riduce il rischio di ricovero in ICU
Gold et al.COPD and respiratory complications.Anesthesia Analgesia 1983;62:975-81.
• 148 COPD
• randomizzati ANESTESIA GENERALE con halot vs isofl
• osservazione per 5 gg.
• Anest:premed glicopirr/idrossizina,poi TIOPENTONE/Scc/INTUBAZIONE volatile con N2O 50%
Gold et al.COPD and respiratory complications.II
• KO resp:26%,di cui:– atelettasia:16-21%– versamento 11%– pneumonia 12%– broncospasmo 5%– embolia 1%
–no diff fra haloth e isoflurano
Caso clinico II
• Neopl gastrica:8/4 gastrect.subtot con omentectomia parz.e anastom.gastrodigiunale su ansa alla Roux transmesocolica:3.5 hr.
• ANESTESIA GENERALE.Propofol/remifentanil inf cont,O2/aria e isofl da 1 a 0.5% et per severo broncospasmo all’intubazione
• miorisol con pancuronium• monitoraggio;quantitativo
miorisol(TOFGUARD),temp(Hotline),PVC(CVC)EGA,Hb,Hct,glicemia.
Caso clinico III
• Trasportato intubato in Rian;analg con fentanil prima e poi morfina + diazepam inf cont,IPPV.
• Albumina,NUTRIZIONE PARENTERALE
• il mattino successivo OK,estubato(9/4)
• SaO2 95-96% con 0.30 FiO2
• paz lucido,collaborante,espettorazione valida
Caso clinico 4
• 10/4;torna in reparto CH.I
• 11/4:emorragia gastrica:;Hb10.4,Hct 30,agitato e dispnoico
• 12/4 torna in Rianimaz;IRT,VAM,sedazione e analgesia
• 13/4 febbre
• 17/4 lap espl per emoperitoneo:drenaggi e colecistotomia,epistassi,…….
Caso clinico V
• Lento e graduale peggioramento:exitus il 26/4.
Premedicazione
• Atropina perché:
• diminuuisce le resist.delle vie aeree
• diminuisce le secrezioni:reattività delle vie aeree
• prevenzione broncospasmo e bradicardia da riflesso vagale dopo intub
•
Sedativi-antistaminici• Difenidramina(Allergan,Allergina,Benadryl):blocca i
recettori H1--inibizione della broncocostrizione istaminomediata
• sedazione• droperidol; resist vie aeree(-adr. Block.). • Gli effetti sedativi di droperidol e diphenhydramine possono
prevenire il broncospasmo indotto dallo stress psicologico. • Idrossizina (Atarax,Neocalma)per effetti
sedativi ,antiistaminici e broncodilatatori.
Altra terapia in premed
• Steroidi inalat o per via sistemica per asma moderato-severo,per diminuire l’incidenza degli attacchi
• i -2 agonisi,cromolyn o steroidi devono essere continuati fino all’intervento
• bromuro d’ipratropium
In caso di attacco asmatico severo all’induzione:
• Trattare il paziente e posporre l’intervento se elettivo:
• trattare e procedere se intervento urgente
Scopo dell’induzione anestetica:
• Diminuire la reflessività
• rilasciare la muscolatura liscia delle vie aeree
• inibire la liberazione di mediatori
Farmaci dell’induzione
• Propofol
• ketamina
• methohexital(Curry,Hirschman)
• alotano/etrano/isoflurano fino ad una profondità sufficiente per intubazione con
• succinilcolina
• lidocaina spray o i.v---,ma attenzione alla profondità anestetica….
Lidocaina
• Lidocaina e.v. 1 mg/kg,immediatamente prima della intub :prevenzione del broncospasmo riflesso
• attenzione allo spray et :può provocare broncocostrizione riflessa in presenza di anest inadeguata
• Lidocaina inf.cont 1 to 2 mg/kg/h in pazienti a rischio per anest delle vie aeree> alla tolleranza cardiovascolare.
•
• Hirshman CA: Anesthesia and bronchospastic disease. ASA Refresher Courses in Anesthesiology 13:81-95, 1985
• McAlpine LG, Thomson NC: Lidocaine-induced bronchoconstriction in asthmatic patients. Relation to histamine airway responsiveness and effect of preservative. Chest 96:1012-1015, 1989
Induzione del paziente COPD con stomaco pieno:
• L’anest. leggera può precipitare severo broncospasmo• Ketamine, 2 mg/kg,: catecolamine con broncodilatazione
secondaria• fentanyl non libera istamina e sopprime la reflessività delle vie
aeree e previene tachic e ipertens causate dalla intub( (5 mcg/kg) 2 to 3 min.prima di methohexital (1.5 mg/kg) o propofol
• Intravenous lidocaine (1 to 2 mg/kg), subito prima della sequanza ket o fen / succi
• SNG• 100% O2 in maschera • Pancuronium, 1 mg, 3 min. pre Scc.
Mantenimento
• Anestetici volatili
• halothane o enflurane o isoflurane + N2O /O2.
• Sono tuti potenti broncodilatatori diretti
• Enflurane e isoflurane>> halothane ( sensibilizza il miocardio agli effetti aritmici delle catecolamine circolanti).
Meccanismi della broncodilatazione da alogenati
• Beta 2 adrenergic stimulation----mecc intracell-------aum cAMP intracell-----legame Ca libero al mioplasma bronchiale -rilasc con negative-feedback
• elevatoi livelli di cAMP impediscono produz ensimatica da reaz antig/antic e liberaz Istamina
• depress dei riflessi delle vie aeree
Effetti alogenati sui bronchi
d ep ress d ire tta
b locco en z im i e is tam in a
in ib iz reaz an tig an tic
rilasc b ron ch
au m cA M P
s tim o laz b e ta 2
Qual i farmaci?• halothane, enflurane, e isoflurane hanno effetto broncodilatatore
diretto e dose relato;
• Ket:effetto indiretto,non dose relato e impredicibile
• morfina:pericolo di broncocostrzione per aum.tono vagale centrale e liberazione di istamina
• Droperidol :effetto alfa bloccante……
• Meperidina: spasmolitico nell’uomo ma non nell’animale da esperimento:
• Fentanyl :non ha effetti significativi sul tono bronchiale
• inibitori delle colinesterasi;possono indurre broncospasmo
• potenziam degli inalatori sui miorilassanti;dose di NMB:necessità di inibitori delle colinest.
Anest regionale vs generale
• Argomento controverso– protez dal broncospasmo indotto dal ETT – ma Ko 83% in chir intraperitoneale in spinale alta
…….– Spinale bassa,perid bassa,caudale:meno Ko in chir
extraperit ,addome inf,arti inf,proctol e perineo. – No diff Ko fra epid alta T2-T4 e inalat. Ket +
isoflurane. – ETT controlla airway FiO2
Quale miorilassante?
• Quelli che liberano meno istamina:
• pancuronium>vecuronium=cisatrac
•
In caso di broncospasmo intraanestetico
• Approfondire anest e aum FiO2
• monitorizzare BP
• aum.concentraz alogenato
• somministraz ketam.
• Aspira secrez,controlla cuffia,poisz tubo,ecc.
• Ferma temporanemente la chir.
• Terapia medica se quanto sopra non basta. inhalation of beta-2 agonists (albuterol)>aminofillina> steroidi
• porta un ventilatore ICU:endovenoso vs inalat,Servo 900 D....
Altri simpatomimetici?
• Isoproterenolo – pericolo di arimie ventric con alotano
• danno miocardico diretto
2 agonistis :albuterol, carbuterol(Bronsecur), terbutaline(Terbasmin), fenoterol(Dosberotec),metaproterenol(Alupent,Dosalupent)pirbuterol,salbutamol(Broncovales,Ventolin) via metered dose inhaler (MDI) adattatori,nebulizzatori jet
aminofillina
• I.v. dose carico :5.6 mg/kg ,lenta + inf cont. 0.9 mg/kg/h per fumatori , 0.6 mg/kg/h per non fumatori: 0.3 mg/kg/h per criticamente ammalati;
• livelli terapeutici:10-20 g/ml.
• TOX:nervosismo, nausea, vomito, anorexia cefalea,aritmie cardiache,convulsioni
• aum.rischio aritmico con alotano,ma non isoflurano(Anesthesia Analgesia 1981;60 517 & 1983;62:568).
Tobias et al.Aminophylline dose not attenuate histamine induced airway constriction during haloithane
anesthesia.Anesthesiology.1989;71:723-29.
• Cani BG sottoposti a challenge di istamina
• reaz broncostrittiva dose relata
• durante anest TIOPENTONE/fentanil,aminofillina aum le catecolamine plasmatiche e attenua la broncocostriz;
• haloth anest:aminofillina non incrementa le catecolamine plasmatiche e non attenua(ulteriormente) la broncocostriz.
Cause di sibili e aumento di pressione delle vie aeree:
• ETT piegato• secrezioni solidificate e/ o sangue• EPA• PNX ipertensivo• polmonite da aspiraz• embolia polm.• Intubaz endobronchiale• tosse e contrasto con il ventilat. • Espiraz a press neg
Cause di ipoventilazione postoper..
• Cause centrali:– Depress centri resp da anest
inalatori,oppioidi,iperventilaz
• cause periferiche:– miorilassanti
Se il paziente non può essere estubato al termine dell’intervento o nella RR:
• Previeni la broncostrizione indotta dal ETT con broncodilatatori o aminofillina o lidocaina in inf cont.
Analgesia postop?
• Blocchi(paravertebrale.intercost,epid….)
• FANS
• meperidina>morfina:fentanil?
• Titolazione analgesica e non depress.resp.
• FANS
ossigenoterapia
• FiO2 adeguata a paO2 e SaO2 senza aumento della paCO2:
• 0.24-0.27-0.30...
Bulut,Y et al.Prevention of lidocaine aerosl induced bronchocostriction with intravenous
lidocaine.Anesthesiology,1996;85:853-9.• Cani(Basenji-Greyhound)
• HRCT(bronchioli< 1 mm)
• I:dosi di lidocaina(endovenoso & aerosol)capaci di prevenire la broncocostrizione indotta da istamina
• II:effetti di quella dose endovenoso o aerosol sul tono basale
• III:pretrattamento con lidocaina e v nella prevenzione della broncostrizione causata dall’aerosol di lido
La lidocaina previene la broncostrizione
-35%
-30%
-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
airway % change
area vie aeree
ist aero
ist e lidocaina aero
ist e lidocainaendovenoso
Lidocaina previene la broncostrizione
-30%-25%-20%-15%-10%-5%0%5%
10%15%20%
airway % change
area vie aeree
lidocaina aero
lidocaina e.v.
lidocaina aero+pretlidocaina i.v
Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.Anesthesiology 1996;85:460-67.
• Residenti di Rochester(minn.) seguiti per 20 anni;1547 asmatici di cui 1036 operati
• cartelle cliniche esaminate
• con ricerca complicazioni
• secondo uno stretto protocollo
Warner et al-Perioperative respiratory complications
in patients with asthma.:Risultati• Broncospasmo:12 paz, 1.7%;1/3 durante anestesia ed 1 persistente• laringospasmo 2 paz• 1 sola KO con insufficiente resp acuta in II giornata(ma RAAA…)• le 2 Ko si accompagnavano a :
– ASA +– ,antiasmatici recenti– ,sintomi di asma recente– e terapia in ambiente medico per i sintomi– ..sesso,fumo,chir urgenza,URI al momento della chir non
contributori.
Warner et al-Perioperative respiratory complications in patients with asthma.:Risultati II
• Incid di Ko non diff fra ANESTESIA GENERALE e regionale;
• Ko + freq negli intubati 12/462 vs 0/166• paz con KO + vecchi
• insomma
• incidenza bassa e senza reliquati…ma 50% se presenti sintomi di asma!
Incidenza di Ko periop nei paz asmatici
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Ko%
ShniderGoldVener
Incidenza di Ko:asmatici vs non asmatici
0,00%
0,20%
0,40%
0,60%
0,80%
1,00%
1,20%
1,40%
1,60%
1,80%
Olsson Multicenter
asmaticinon asma
Cheney:closed claim study---
• 40 casi di broncospasmo:88% brain damage o morte;solo la metà di questi presentavano una storia di asma:
• 32% di KO con storia di asma
• 11% COPD
Bishop-Cheney
• Anesthesia for patients with asthma:low risk,but not no risk.
• Anesthesiology 1996;85:455-6
• Editorial views
Pizov et al:Induzione in pazienti asmaticiPizov et al.Wheezing during induction of general anesthesia in
patients with and without asthma.Anesthesiology,1995;82:1111-6
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
wheezing
propofolthiopoxybarb
Eames;resist resp.dopo iotEames et al.Comparsion of the effects of etomidate,propofol and thiopental on
respiraytory rtesistance after tracheal intubation.Anesthesiology,1996;84:1307-11.
t
0
2
4
6
8
10
12
14
Resp Res wheezing
propofoltiopentoneetomidate
• Fentanil 2 g/kg,poi• Propofol 2.5 mg/kg• tiopentone 5 mg/kg• etomidate 0.4 mg/kg• scc 1.5 mg/kg• intubazione• dopo 2’ misurazioni
Eames:induction agents and resp resistance
0
2
4
6
8
10
12
14
propofol tiopentone etomid
non fumafumat
Anestesia epidurale e resistenza delle vie aeree
• Riduzione del ERV con spinale o epid alte;• minor incidenza di attacchi asmatici:
– Ramanathan Anesthesia Analgesia 1990;70,S317– Groeben.Anesthesiology 1983;58:170-7– Tanaka.Anesthesiology 1992;77:A1090– ma perché allora i idisastri dell’ASA closed
claim study?:anestesia regionale fallite e successiva ANESTESIA GENERALE leggera?
Analisi di una crisi broncospastica:I
• Sale la pressione di picco delle vie aeree;
• autopeep…aumento del tempo di espiraz;
• aum dela press intratoracica
• disturbo emodinamico..SaO2 in diminuzione…(airway closure,secrez,spasmo,ipoventilaz di alveoli perfusi.mismatching V/Q
Analisi di una crisi broncospastica:II
• PaCO2 su,PetCO2 giù
• aum DS
• aum mismatch
• diminuz del VA
Kolker et al.Use of epid anesth. And spontaneous ventilation during transabdominal colon and rectal
procedures in selected high risk patient groups.Dis.Colon
Rectum 1997;40:339.
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
pulm morbid card.morb mort dur.ricov
epidan.Gen
gg
Monitoraggio periop.del paz COPD
• ECG,NIBP,SaO2…
• PaCO2,non etCO2…
• taratura FiO2/ paO2 e SaO2…:EGA
• catet.rad• TV,RR,Paw,• auscultare spesso
• mantenere PaCO2 & paO2 ai valori del paz
Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary
complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)• 65 paz
• chir addominale alta
• AG inalatoria o con fentanile,IOT,panc
• 3 trattamenti:– conservativo:coughing+deep breathing(CDB) vs
– incentive spirometry(IS) vs
– Continuous positive airway presure(CPAP)in maschera facciale
FRC e % delle atelettasie post chir addominale alta(Stock
MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative
therapy.Chest 1985;87:151-157)
0102030405060708090
100F
RC
4 h
FR
C24
H
FR
C48
h
FR
C72
h
atel
ett
24 h
atel
etet
t72
h
CDBISCPAP
atelettasie post chir addominale alta(Stock MC,Downs,JB,Gauer,PK,Alster JM,Imrey PB:Prevention of
postoperative pulmonary complications with CPAP,incentive spirometry and conservative therapy.Chest 1985;87:151-157)
0
2
4
6
8
10
12
atelett 24 h ateletett 72h
CDBISCPAP
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