convention della cardiologia lombarda 2017 · 2017. 7. 28. · centro ecmo v-a/ short term mcs...
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CONVENTION DELLA CARDIOLOGIA LOMBARDA 2017
Como, 1 Aprile 2017
SHOCK CARDIOGENO nella MIOCARDITE
QUANDO E QUALE SUPPORTO MECCANICO, IN QUALE RETE
Emanuele Catena UOC Anestesia e Rianimazione
Ospedale Luigi Sacco ASST Fatebenefratelli - Sacco Milano
“percorso Miocardite Fulminante”
Sostenere il circolo
RICONOSCERE LA CONDIZIONE DI SHOCK
e intuirne l’evolutività
(Inquadramento clinico-anamnestico)
TRATTAMENTO
Fare diagnosi…
scoprire l’eziologia
SUPPORTI MECCANICI
Esempio clinico: miocardite fulminante
Ore 12.00FE severam depressa
-> farmaci inotropi
Presentazione in PS Sacco
Ore 17.00
-> IABP
Shock refrattario
Ore 20.00
ImpiantoECMO v-a
RECOVERY e weaning da ECMO
dopo 7 giorni
Shock
0.06 mcg/Kg/min
TERAPIA CORTISONICA (???)(Metilprednisolone 1g + 1g + 1g)
Start adrenalina
0.04 mcg/Kg/min
0.08 mcg/Kg/min
pH 7.55 PaCO2 21SvO2 48% lattati 4.6
cute freddaoligoanuriaSvO2 32% lattati 6.2
-> VAM
Lattati
Troponina
Evolutività della Miocardite Fulminante:
Quale device?
l’edema (> 50%)
Possibile coinvolgimento del VD
Catena E et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2009;23:87-94
Sistemi di supporto/assistenza meccanica al circolo: perche?
Ridurre le pressioni di riempimento
- controllo della congestione polmonare
- controllo congestione letto venoso sistemico
2) Prevenire danno d’organo
3) Favorire il recupero della funzione
1) Mantenere la perfusione degli organi vitali
“PERFORMANCE” DELLA POMPA
CONTROPULSATORE
IMPELLA ECMO V-A
Quale device?
LVAD short -term
Applicazione precoce delle misure di sostegno al circolo
Monitoraggio stretto per valutare l’adeguatezza del
trattamento e decidere il “timing” degli interventi
Prevenzione del danno d’organo e della risposta infiammatoria incontrollabile
Ridurre la durata della bassa portata – evitare l’ipotensione
Il supporto al circolo come “bridge to decision”
Recovery chance?
• IMA, IMA sub-acuto, CMP
• Miocardite fulminante
• “Post-cardiotomy”
ECMO v-a
Long-term VAD
CENTRO TRAPIANTO
HTx Late recoveryDestination
Early recovery
Death from MOF
HTx
ECMO v-a: effetti cardiaci
Supporto parziale o completo
Riduzione del “preload”
Aumento del “afterload”
Fino al 90% della portata può essere drenata dalla linea venosa-> minimo flusso transpolmonare
Il flusso retrogrado in aorta si oppone all’eiezione del VS
AFTERLOAD
EDV
La pressione sistolica generata dal VS è
insufficiente ad aprire la valvola aortica
Il sangue ristagna all’interno del ventricolo
sinistro e aumenta il volume ventricolare
La circolazione bronchiale giunge in atrio sinistro e
contribuisce all’aumento del volume stagnante
Eventuale IAO
LV-EDP
Compromissione del “myocardial recovery”?
EPA
FE << 10%
Miocardite FulminanteLavori rappresentativi di singoli centri:
J Thorac Dis 2016;8(7):E495-E502Da: Pozzi et al. ECMO and myocarditis.
Miocardite FulminanteLavori multi-centro rappresentativi:
J Thorac Dis 2016;8(7):E495-E502Da: Pozzi et al. ECMO and myocarditis
Survival to hospital discharge: 55-78%
SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS
TERZO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO TRAPIANTO / long term LVAD
PRIMO LIVELLO DI ASSISTENZAOspedale di accesso
Bridge to bridgeBridge to transplantation
Shock cardiogeno refrattario
ASST Santi Carlo e Paolo
ASST Valtellina e Alto Lario
ASST Valle Olona
Ospedale Valduce Como
CENTRO ECMO v-a/ short term MCS Ospedale Sacco ASST fatebenefratelli – Sacco di Milano
CENTRO TRAPIANTO
FBF
RECOVERY
ASST Nord
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
Ospedale di accesso
SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS
SECONDO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO ECMO v-a/ short term MCS
TERZO LIVELLO DI ASSISTENZACENTRO TRAPIANTO / long term LVAD
Miocardite Fulminante
L’impianto di un sistema meccanico di supporto al circolo tipo ECMO v-a da
parte di uno shock team prima del trasporto può essere una strategia
salvavita
Trasporto protetto
SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
Trasporto protetto
Rete e condivisioneValutazioni pre-impianto
L’ECMO v-a va applicato ad un paziente in shock cardiogeno realmente refrattario, privo di
alternative terapeutiche convenzionali.
• La scelta dei farmaci è corretta?, il dosaggio è appropriato?
• La modalità di ventilazione meccanica è ottimizzata?
• C’è margine per il “riempimento”? Può essere utile trasfondere?
• Ho valutato il cuore con l’ecografia?
• Come risulta l’andamento degli indici di perfusione?
• Il paziente è trasportabile senza supporto meccanico?
Protocollo condiviso
SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
SHOCK TEAMOspedale Sacco
Milano
MIOCARDITE FULMINANTEI PUNTI DA SOTTOLINEARE:
• L’ECMO v-a è un sistema largamente utilizzato come “bridge to decision/recovery” nella miocardite fulminante;
• La sopravvivenza “to hospital discharge” nei pazienti assistiti con ECMO v-a oscilla dal 55% al 75%;
• Un punto critico rimane ancora oggi la diagnosi di MF e la gestione iniziale dello shock cardiogeno a rapida evolutività;
• È opportuno che l’ospedale di accesso si attivi precocemente per trasferire il paziente presso Centri con cardiochirurgia dotati di dispositivi di supporto meccanico al circolo “short-term” o direttamente presso un Centro Trapianto;
• Il trasporto del paziente dovrebbe avvenire in modalità il più possibile protetta.
Grazie!
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