continuidad asistencial

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Dra. M.L. Gayo Loredo

Médico de Familia

Coordinadora de Procesos Asistenciales

Distrito Almería

II Congreso de Salud Mental Comunitaria

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“Sistema que asegura la coordinación entre los distintos niveles asistenciales, durante el proceso diagnóstico y terapéutico del paciente, independientemente del lugar y del tiempo en el que sea atendido”

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ATENCIÓN PRIMARIA

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“ Grado de coherencia y unión de los procedimientos que se realizan durante la atención que recibe el paciente a lo largo del tiempo “

Elementos necesarios: Elementos necesarios:

SINCRONIZACIÓN ENTRE

LOS NIVELES

OBJETIVO COMÚN CON

UN PLAN UNIFICADO

CONEXIÓN ENTRE LOS SERVICIOS

ASISTENCIALES

COMUNICACIÓNCOORDINACIÓN

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“Proceso de reconciliación de los distintos niveles asistenciales, donde el paciente se sitúa en el centro del sistema sanitario”

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“La Continuidad Asistencial es el elemento determinante para el desarrollo de los Procesos Asistenciales, y éstos deben estar regidos por el principio de Calidad Asistencial”

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Dificultades:

LA CULTURA ASISTENCIAL HA DEJADO UN POSO DE DESCONFIANZA ENTRE LOS NIVELES ASISTENCIALES

1.-

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Dificultades:

INTERVENCIÓN DE MÚLTIPLES PROFESIONALES, ESPACIOS DIFERENTES Y FALTA DE SINCRONIZACIÓN EN EL TIEMPO

2. Organización (1).

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Dificultades:

AGENDAS NO ADAPTADAS A LAS NECESIDADES DE LOS PACIENTES

SISTEMAS DE COMUNICACIÓN NO EXISTENTES O INEFICACES

2. Organización (2).

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Dificultades:

•SITUACION PERMANENTE DE SATURACION

•PREPARACION PARA RESOLVER CONTINGENCIAS PERO NO PARA ORGANIZAR UN SEGUIMIENTO EN EL TIEMPO

3. Profesionales (1).

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Dificultades:

•EXCESIVA VARIABILIDAD EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

•VISIÓN FRAGMENTADA DEL USUARIO

•POCA CAPACITACIÓN TÉCNICA EN HABILIDADES RELACIONALES Y EN INTERVENCIÓN COMUNITARIA

3. Profesionales (2).

BARRERASBARRERAS

Inversión de tiempo y esfuerzo en coordinarse y en consensuar los procedimientos

Aprender a “trabajar en equipo”

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¿CÓMO MEJORAR LA COOPERACIÓN ENTRE LOS DISTINTOS NIVELES ASISTENCIALES?

Caminar hacia un Sistema mas abierto que adapte su organización a las expectativas

del ciudadano:

Prestación de servicios especializados fuera de los escenarios tradicionales,

para potenciar el consenso y la cooperación.

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Impulsar la gestión por procesos: proceso ansiedad depresion y somatizaciones.

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Incorporar nuevas tecnologías : compartir la información del paciente entre todos los profesionales

que lo atienden

VENTAJASVENTAJAS

Atención integral y longitudinal del paciente

Cooperación entre servicios y entre profesionales

Complementariedad entre profesionales: capacidades vs rol

profesional

Garantiza la continuidad de cuidados

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La Continuidad Asistencial no implica

el uso de más recursos, sino hacer más eficaces los que

ya tenemos

NUESTRA EXPERIENCIA

IMPLANTACIÓN DEL PROCESO ANSIEDAD, DEPRESIÓN Y

SOMATIZACIÓN EN UN DISTRITO DE ATENCIÓN PRIMARIA

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OBJETIVOSOBJETIVOS

Mejorar el funcionamiento de los recursos

existentes (AP Y ESM)

Mejorar la satisfacción

de usuarios y profesionales

Mejorar la efectividad

Disminuir la variabilidad

MEJORAR LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL

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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE (1)

Inicio: año 2003Inicio: año 2003

Grupo de Grupo de ImplantaciónImplantación :

MÉDICOS Y ENFERMEROS DE AMBOS NIVELES QUE TRABAJAN JUNTOS CONFECCIONANDO

LA ARQUITECTURA IV

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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE (2)

Reuniones de DIFUSIÓN que se acompañan de FORMACIÓN

Asignación de psiquiatras, psicólogos y

enfermeras a cada Centro de Salud

Difusión 27/05/2004

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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE (3)

Visitas periódicas del psiquiatra y del psicólogo de referencia a

cada centro de salud

Actividades de formación Sesiones clínicas

conjuntas

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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE (3)

Atención directa a pacientes de

forma conjunta

Existen evidencias que demuestran las mejoras

obtenidas en la adherencia al tto y en la mejoría de la Depresion

a corto plazo (6 meses) y a largo plazo (5 años)

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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE (4)

Acuerdo de la información mínima que debe fluir entre los

dos niveles asistenciales

Información que debe llegar a A.E.

Información que debe llegar a A.P.

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IMPLANTACIÓN PROCESO ADE (5)

Realización de actividades en los Centros de

Salud

Talleres de relajaciónCursos de apoyo a cuidadoras

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EVALUACIONES SEMESTRALES

Evaluación de la calidad del documento de derivación

Análisis del P- 111 emitido desde AP (copia guardada en la HC de AE)

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EVALUACIÓN DE INDICADORES:

Indicadores en AP Indicadores en AE

Síntomas principales

Evaluación del paciente

Tratamiento prescrito

Fecha inicio de tratamiento

Motivo de derivación

Intervención realizada

Inclusión en subproceso

Situación laboral

Diagnóstico CIE-10

Tratamiento

Duración del tratamiento

Principio activo

Seguimiento

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Resultados auditorias Atención Primaria:

ITEM AÑO 2005 AÑO 2006

Síntomas principales 53.10 75.43

Evaluación del paciente 46.55 No se evalúa

Tratamiento en AP 44.10 46.78

Fecha de inicio del tto 18.4 16.95

Motivo de la derivación 73.28 No se evalúa

Intervenciones realizadas 12.5 No se evalúa

Inclusión en subproceso 29.35 No se evalúa

Situación laboral 13 No se evalúa

Descartar organicidad No se evalúa 41.52

Total 36.4% 45.17%

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Resultados auditorias Atención Especializada:

ITEM AÑO 2005 AÑO 2006

Diagnostico CIE 60.25 78.36

Tratamiento 61.85 76.66

Principio activo 56.84 71.71

Duración del tratamiento 39.35 54.75

Seguimiento 51.08 59.7

Inclusión en subproceso 74.17 No se evalúa

Nº de PCT No 78.90

Total 52.57% 69.77%

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PLAN DE MEJORA

Redefinir los ítems

Informar a los profesionales de los resultados

Creación de PCT (Plan Cerrado de

Tratamiento)

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EVALUACIONES SEMESTRALES

Evaluación del Plan Cerrado de Tratamiento (PCT)

El documento se distribuye de forma personalizada a cada medico de AP a

través del distrito

Se han distribuido 750 PCT

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EVALUACIONES de CONSULTAS COMPARTIDAS:

Variabilidad de los profesionales (motivación e implicación).

Dificultades con la compatibilidad de las agendas Escasez de profesionales de ambos niveles

Dificultades:

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EVALUACIONES de CONSULTAS COMPARTIDAS:

Satisfacción para los usuarios (accesibilidad) y para los profesionales

Refuerzo para el medico de AP Disminución de la presión asistencial en el ESMD Mejoría de la adherencia al tto

Beneficios:

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EVALUACIONES de CONSULTAS COMPARTIDAS:

Mejora el bienestar de los médicos del ESM y de A, Primaria porque cambian el “luchar” por “colaborar”

Mejora el diagnostico Mejora la comunicación y el conocimiento mutuo

entre profesionales

Beneficios:

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PLAN DE MEJORA de CONSULTAS COMPARTIDAS:

Compatibilizar las agendas

Crear un espacio común de tiempo para intercambiar información

Motivar a los profesionales para aumentar su implantación

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Seguir consolidando las actividades que han demostrado

su eficacia

Introducir nuevas actividades

Introducir indicadores de resultados

El futuro:El futuro:

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NO HAY VIENTO FAVORABLE PARA LOS QUE NO SABEN

ADONDE VANSéneca