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Comment je traite un cancer infiltrant du sein?
Pr Carole Mathelin
Unité de sénologie, hôpital de Hautepierre
CHRU Strasbourg
Strasbourg le 15 Novembre 2014
Qu’est ce qu’un cancer infiltrant?
Canaux galactophores
Lobules
Unité terminale ductulo‐lobulaire
On ne traite pas sans diagnostic de certitude
L’ examen clinique mène à une présomption de diagnostic
La mammographie et l’échographie sont les examens de 1ière intention, parfois utilement complétées par l’IRM mammaire
Seules les microbiopsies donnent le diagnostic
Lorsque le diagnostic de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
Lorsque le diagnostic de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
1. La patiente : ses comorbidités et ses facteurs de risque
1. Terrain, comorbidités, espérance de vie chez les femmes âgées…
2. Recherche des facteurs de risque 1. Mutation génétique, hérédité2. Maladie de Hodgkin3. Irradiation thoracique4. Antécédent de chirurgie mammaire
(atypies cellulaires …)
Les risques de rechute sont quantifiables
Pop.
générale
Densité
CC
ISC
LIS
BR
CA
2
BR
CA
1
alim.
surpoids
0
20
40
60
80
100
Hodgkin
DE
S
HAUT RISQUE
Lorsque le diagnostic de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
1. Les cancers non opérables d’emblée
2.Les cancers opérables
2. Les caractéristiques du cancer infiltrant
Les cancers infiltrants non opérables d’emblée
Localement avancéMastite
carcinomateuse
Cancer métastatique
d’emblée
Priorité aux traitements systémiques : chimiothérapie et/ou hormonothérapie
Les cancers infiltrants opérables d’emblée
Tumeur, rétraction, ulcération
Les cancers opérables d’emblée
Rétraction, déviation
mamelonnaire écoulement,
Paget
Les cancers infiltrants infracliniques
Asymptomatiques Non visibles, non palpables
Fréquents dans les programmes de dépistage.
Cancer de petite taille
Cancer derrière le mamelon
Cancer du sillon
Cancer mou (médullaire, colloïde, de haut grade)
Cancer diffus
La chirurgie des cancers infiltrants
1.Les traitements conservateurs2.Les mastectomies
3.La chirurgie oncoplastique4.Après chimiothérapie néo-adjuvante
Chirurgie des cancers infiltrants
Connaitre l’atteinte ganglionnaire- Curage axillaire (40%)- Ganglion sentinelle (60%)
Traiter la tumeur- Traitement conservateur - Mastectomie
Traitement conservateur : indications
Chirurgie conservatrice possible si :– Permet une exérèse in sano – Ne compromet pas trop l’esthétique
Ne doit pas être pratiquée si :– Refus de la patiente– Contexte de haut risque– Impossible
• Taille de la tumeur / Taille du sein• Multicentricité
Tumeur T1 ou T2unifocale
Tumeurs centrales : P.A.M.ectomie
Mastectomies : indications
Tumeur de plus de 5 cm Tumeur multicentrique Récidive Haut risque Contre-indication à la radiothérapie Préference de la patiente
Mastectomie
Comparaison mastectomie / chirurgie conservatrice : résultats
Veronesi : Actualisation à 20 ans
Conservateur Mastectomie p
Récidive locale 8,8% 2,3% <0,001
Mortalité globale 41,7% 41,2% ns
Mortalité cancer sein 26,1% 24,3% ns
Lorsque le diagnostic de cancer est posé :
Tenir compte de 3 éléments
1. Les caractéristiques de la patiente
2. Les caractéristiques du cancer
3. Les préoccupations esthétiques
Chirurgie oncoplastique
Définition
Utilisation de techniques de chirurgie plastique lors du temps d’exérèse de cancers
Oncoplastique : traitement du cancer avec réduction d’hypertrophie/ptose
Chimiothérapie néo-adjuvante
Chimiothérapie néo-adjuvante est administrée avant la chirurgie pour diminuer la taille tumorale ou réduire l’inflammation
Se discute au cas par cas en RCP Modalités variables : le plus souvent 6 séances en
hospitalisation de jour, espacées de 3 semaines
Avant Après
Reconstructions mammaires après cancer infiltrant
Types de reconstruction – Prothèses– Lambeaux musculo-cutanés– Lambeaux cutanéo-graisseux avec
anastomoses microchirurgicales
Reconstructions proposées généralement 1 an après la fin
des traitements
Reconstruction de la PAM
Exemple de reconstruction par DIEP
Exemple de reconstruction par gracilis
Les thérapeutiques àdiscuter après la chirurgie
RadiothérapieHormonothérapieTrastuzumabChimiothérapie
Radiothérapie
Systématique après traitement conservateur, parfois utile après mastectomie
Une séance quotidienne pendant 5 à 6 semaines Diminue le risque de rechute locale (25% à 6%) Diminue le risque de décès par cancer du sein de 1/6
Les thérapeutiques systémiques Hormonothérapie systématique pour les tumeurs RH +
o avant la ménopause : tamoxifèneo après la ménopause : inhibiteur de l’aromatase
Trastuzumab systématique pour les tumeurs HER2 +++ Chimiothérapie si un ou 2 facteurs de mauvais pronostic
parmi les 8 suivants :
Cancer infiltrant
HER-2 +HER-2 -
RH + RH - : TN
N +N 0
Grade I Grade II Grade III
CT + Hormonothérapie (sauf comorbidités)
Les thérapeutiques systémiques
CT + Trastuzumab (sauf comorbidités)
+/-Hormonothérapie
CT (sauf comorbidités)
Hormonothérapie (sauf comorbidités) Bon pronostic
Pronostic plus péjoratif
ConclusionLe rôle du généraliste est capital à chaque étape
du parcours des Femmes
Expliquer les axes de prévention Favoriser le dépistage Favoriser l’acceptation des traitements du cancer
- survie à 5 ans : 89%
Les échecs (11 000 décès annuels) sont liés à 3 circonstances- Agressivité tumorale (Triples négatifs, mastites carcinomateuses)- Diagnostics trop tardifs- Traitements incomplets
Assurer le suivi (à long terme) de l’après-cancer (métastases et séquelles des traitements peuvent apparaître très tardivement)
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