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Chirurgie de la RDP et préservation maculaire
John Conrath
François Devin, Christophe Morel, Bruno Morin
Centre d’Ophtalmologie Monticelli-Paradis, Marseille
Congrès Sud Rétine, Ajaccio, Samedi 24 oct 2015
Conflits d’intérêt
• Allergan
• Bayer
• Novartis
• Thea
Depuis quand? 1970incision 2,3mminstrument 17g = 1,47mm
Indications actuelles dans la RD:
• Néovascularisation à haut risque:– Hémorragie intravitréenne
– Prolifération fibrovasculaire
• Décollement de rétine:– Tractionnel
– Mixte tractionnel/rhegmatogène
• Glaucome néovasculaire
• Œdème maculaire diabétique– Tractionnel
– Diffus non-tractionnel
Hemorragie intra-vitréenne:
Efficacité prouvée depuis DRVS 1985Indications de vitrectomie précoce:
-rubéose, gnv-RDP œil adelphe-ppr non-commencée-patient volatile
Indication actuelle 23/25/27G
Prolifération fibrovasculaire:
IVT Bevacizumab j-3VP25G, pelage, endolaser, air
20/125
20/80
Délamination; segmentation
Dissection en bloc
Evolution RDP sur 2 mois => IVT Avastin à j-5 pour préparer vitrectomie, dissection, endolaser, tamponnement par huile de silicone…
JuilletAV: 20/100 Août
AV: 20/160SeptAV: 20/250
DR tractionnel:Patiente 38 ans, DID, 140kg/1m68…
Avant
OctAV: 20/126
Glaucome néovasculaire:
• En cas de cataracte obturante: indication phacovitrectomie préparée par IVT anti-VEGF
Avant
AprèsAngio iris avant anti-vegf + vitrectomie
l’OMD: indications plus nuancées…
Vitrectomie pour OMD: la littérature
• Étude du DRCRnet de 2010:– 87 yeux chez 87 patients avec TVM diabétique sur 241
inclus prospectivement, résultats prélim à m6
– VP 25G (49%), 23G (10%) ou 20G (41%)avec ablation HP
– Résultats visuels:• 38% + 10 lettres, 22% - 10 lettres:
– Chance d’amélioration: IC 28 à 49%
– Risque d’aggravation: IC 13 à 31%
• Épaisseur maculaire médiane diminue de 160µ (491µ au départ)
– Meilleurs si MEM co-existante; si AV + basse au départ
Étude DRCRnet:
La littérature• Simunovic et al., CJO 2014
– Méta-analyse de VP pour OMD
– 11 études randomisées retenues, dont• 7 ont comparé VP vs. évol spont ou laser et/ou corticoïdes
• 4 ont comparé VP sans vs. avec pelage MLI dont une avec TVM
– Résultats:• Supériorité anat et fonct VP vs. évol spont à M6
• Supériorité anat VP vs. laser à M6
• Absence supériorité VP vs. laser à M12, tendance infériorité fonctionnelle
– Conclusion: peu de data en faveur de la VP en l’absence de MEM ou de TVM
Mlle B, 26 ans: BAV brutale OG sur HIV en cours de PPR:
VP 23G, ablation HP
OCT OD OCT OG6 mois plus tard: poussée HTA avec BAV OD unilat:
OCT OD après équilibre TA
Pourquoi l’OG n’a pas fait d’œdème maculaire?…intérêt théorique de la vitrectomie…
• En dehors de la suppression des forces tractionnelles à la surface rétinienne:– Diminution de l’hypoxie à la surface rétinienne en
augmentant la [O2] du segment post (Stefansson, Acta 2001)
– Diminution rôle réservoir cytokines (VEGF)
– Glycation et cross-linking anormal du collagène vitréen avec tractions tangentielles
– Diminution du débit sanguin maculaire (29% en moyenne, Park et al., Graefe’s 2009)
Points d’action de la vitrectomie:
Stefansson, SJO 2009
…intérêt théorique du pelage de la MLI…
– Ablation du collagène vitréen postérieur où il existe forte [VEGF], mal accessible par anti-VEGF
– Ablation d’une barrière qui empêche la diffusion d’O2, qui retient les cytokines (dont VEGF) à la surface rétinienne
– Activation des processus de réparation des ç de Muller par la délamination de la MLI
• Y Ducournau, D Ducournau:
Mr F, 38 ans, DT1 depuis 18 ans, HbA1c 8,8%
Octobre 2012: 20/40f 68L P4f
• IVT anti-VEGF j-6
• VP 25G, dissection, pelage MLI, complément laser
Octobre 2014: 20/25 79L P2
Le problème pour prouver l’efficacité de la VP dans l’OMD non-tractionnel:
• De nombreuses publications montrent un bénéfice visuel de la VP pour l’OMD non-tractionnel (Otani AJO, Recchia AJO, Stolba AJO, Yanyali AJO, Yamamoto AJO)
• D’autres uniquement une amélioration anatomique (MochizukiRetina, Patel Retina, Hartlet Retina, Dehghan J Ophthalmic Vis Res, Romano Retina)
• Ces publications sont sur des petites séries, ne comparant pas la VP aux IVT d’anti-VEGF ni corticoïdes retard (VP+/-triam = effet équiv, Figueroa Retina)
• Il existe des traitements pharmacologiques de référence très efficaces, devenu le gold standard depuis, validés par de grandes études de haut niveau de preuve
• Une étude randomisée comparant la VP avec les IVT = promoteur? DRCRnet?...
Éléments prédictifs: analyse OCT SD
• Respect de la MLE++ (Yanyali Ophthalmologica2011, Chhablani Graefe’s 2012)
• Respect de la ligne is/os+ = éllipsoïde(Sakamoto Graefe’s 2009, Yanyali)
• Respect MLE & EMC+ (Chhablani)
• Mais pas: EMC seule
• Présence points hyperréflectifs-- (NishijimaRetina 2014)
MLE, IS/OS, PHR…
≠20/63 20/25
20/200 20/100
Est-ce que la VP compromet un trt par IVT ultérieurement?
• Non!
– Jampol, AAO 2014: sous-groupe de patients traités par ranibizumab + laser différé ou immédiat, inclus dans l’étude du DRCR.net LRT (laser-ranibizumab-triamcinolone) dans le cadre du protocole I: pas de différence significative, ni gain AV ni dim EMC
– Medeiros et al, JOPT 2014: IVT dexamethasone chez 24 yeux vitrectomisés vs. 34 non-vitrectomisés: pas de dif signif, ni en gain AV ni en dim EMC à m1, 3 et 6
Est-ce que la VP marche moins bien si trtpréalable par IVT ou laser infra-liminaire?
• Non!
– Nizawa et al., NGGZ 2013
• 19 yeux pré-traités (Bevacizumab, Triamcinolone, laser diode infra-lim)
• 24 yeux naifs
• VP pour tous
• Amél MAVC m3 et m6 et EMC m1 p/r valeurs pré-op idem dans les 2 groupes (p<0,05)
Risques spécifique de la VP sur OMD non-tractionnel:
• Trou lamellaire: en cas de logette centrale de grande taille (> 390µ): risque atrophie maculaire par de-roofing (Romano et al., Retina 2014)
Pelage MLI avec « foveal sparing »:
Résumé indications:
OUI: 1° intention
+/-: 3° intention
NON: oed focal!
+/-: dernière intention?
Résumé indications retenues pour VP dans DME (Gupta et Arevalo, MEAJO 2013)
Perspectives d’avenir:
• Vitréolyse pharmacologique:– Diaz-Lopis et al., WJD 2013– IVT plasmine autologue dans 63 yeux sans DPV avec
OMD/52 patients, obtention DPV dans:• 24 yeux après 1 IVT• 6 yeux de plus (51%) après une 2° IVT• Amél OCT (EMC): 100% des cas• Amél AV: 89% des cas• Régression RDP ds. 50% des cas
• Autres molécules:– Ocriplasmine (MIVI II - …)– Vitreosolve® (phase II-III en cours, 75% DPV après 2 IVT)– Peptides RGD en pré-op…
En vous remerciant pour votre attention!
johnconrath@yahoo.fr
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