chẩn đoán hình ảnh thủng tạng rỗng ok

CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

THỦNG TẠNG RỖNG

BS. NGUYỄN MINH HẢI

LỚP: CKI-HSCC

ĐẠI CƯƠNG

Thủng tạng rỗng là một cấp cứu ngoại thường gặp

Triệu chứng lâm sàng thường rõ rệt, với đau dữ

dội ở vùng thượng vị và đề kháng thành bụng

trừ ở người già suy kiệt

Nguyên nhân thường gặp nhất là do thủng ổ loét

dạ dày tá tràng (90% trường hợp)

ĐẠI CƯƠNG

Chẩn đoán dựa vàosự hiện diện của khí tự do

trong ổ bụng trên bệnh nhân đau bụng cấp

Luôn luôn có dịch ổ bụng đi kèm

Chỉ có 3/4 trường hợp phát hiện khí tự do trên

Xquang bụng đứng không sửa soạn

Chẩn đoán trễ quá 24 giờ sẽ gia tăng nguy cơ tử

vong

GIẢI PHẪU HỌCCÁC KHOAN TRONG Ổ BỤNG

GIẢI PHẪU HỌCHẬU CUNG MẠC NỐI

GIẢI PHẪU HỌCDÂY CHẰNG LIỀM

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN XQUANG

THỦNG TẠNG RỖNG

Vị trí thủng:

Hành tá tràng (loét), hồi tràng cuối (thương hàn, lao,

Crohn → khí ít

Dạ dày, đại tràng → khí nhiều

Mặt sau dạ dày, tá tràng, đại tràng lên, đại tràng

xuống, trực tràng → thủng vào mặt sau phúc mạc

Lượng khí: Chỉ cần 1ml là đủ thấy trên Xquang

bụng đứng (theo Miller năm 1971)

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN XQUANG

THỦNG TẠNG RỖNG

Thời gian: từ khi thủng đến khi thấy được trên

phim Xquang sớm nhất là 6 giờ

Kỹ thuật:

Bệnh nhân cần được giữ ở tư thế chụp tối thiểu 10'

trước khi được chụp

Nếu lâm sàng điển hình mà trên phim Xquang không

thấy khí tự do

• Có thể bơm 200ml khí qua ống Levine

• Có thể uống 50ml - 100 ml thuốc cản quang Iod

NGUYÊN NHÂN THỦNG TẠNG RỖNG

Thủng ổ loét dạ dày tá tràng (90%)

Chấn thương bụng kín

Thủng ruột: thường gặp nhất là tá tràng D2 và D3,

tiếp đến là hỗng tràng, ít gặp nhất là ở đại tràng

Vỡ bàng quang: cũng có thể gây tràn khí ổ bụng

Chấn thương xuyên thấu thành bụng

Thủng do nuốt dị vật

NGUYÊN NHÂN THỦNG TẠNG RỖNG

Thủng do nhét dị vật vào tá tràng âm đạo

Thủng do viêm hoại tử ống tiêu hóa

Viêm ruột hoại tử

Viêm ruột trong bệnh thương hàn

Viêm ruột thừa hoại tử

Viêm túi thừa Meckel, viêm túi thừa đại tràng

Thủng tử cung do nạo thai

Thủng do nội soi ống tiêu hóa

NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ

BỤNG MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG

Sau phẫu thuật ổ bụng

Thông thường khí được hấp thu sau mổ 3 ngày

Ở những người suy kiệt có thể đến 24 ngày

Sau các thủ thuật vùng bụng

Sinh thiết xuyên thành bụng

Bơm hơi ống dẫn trứng

Chọc dò cùng đồ

Thẩm phân phúc mạc

NGUYÊN NHÂN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ

BỤNG MÀ KHÔNG CÓ THỦNG TẠNG RỖNG

Đối với nữ giới

Sau khi chơi các môn thể thao như lướt ván,

cưỡi ngựa ...

Vỡ nang khí thành ruột (Pneumatosis cystoides intestinalis)

Nhiều nang khí ở thành đại tràng, đôi khi ở thành

ruột non do nhiều nguyên nhân khác nhau

Nang khí nằm ở lớp thanh mạc hoặc lớp dưới

niêm chủ yếu chứa khí Nitrogen

CÁC HÌNH ẢNH KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

Liềm hơi hoặc mực nước hơi: thường xuất hiện từ

6-8 giờ sau khi thủng với lượng khí 20-50 ml, chỉ

thấy được từ 60-80%

Dấu Rigler: do có khí ngoài ruột nên 2 thành ruột

rõ (lượng khí > 1000 ml)

Dấu tam giác: do có khí nằm giữa 3 quai ruột sát

nhau

CÁC HÌNH ẢNH KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

Dây chằng liềm: do có khí ở hai mặt bên của dây

chằng liềm

Dấu quả bóng bầu dục (Football sign): do khí tụ

lại ở phần cao của bụng trong tư thế nằm ngửa

Dấu vòm (Cupola sign): Khoảng giữa dưới vòm

hoành phía trước dễ nhốt khí khi bệnh nhân nằm

ngửa nên ta thấy sự thấu quang giữa và dưới hai

vòm hoành

CÁC KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH

PHÁT HIỆN KHÍ TỰ DO TRONG Ổ BỤNG

Xquang qui ước

Xquang ngực thẳng chuẩn

Xquang bụng đứng, tia X ngang

Xquang bụng nằm nghiêng trái

Xquang bụng nằm ngửa, tia X vuông góc

Xquang bụng nằm ngửa, tia X ngang

Siêu âm chẩn đoán trắng đen

Chụp cắt lớp điện toán

X QUANG BỤNG ĐỨNG TIA X NGANG

X QUANG BỤNG NẰM NGHIÊNG TRÁI

X QUANG BỤNG NẰM NGHIÊNG TRÁI

X QUANG BỤNG NẰM NGỬA, TIA X NGANG

X QUANG BỤNG NẰM NGỬA

TIA X VUÔNG GÓC

THỦNG TẠNG RỖNG

THỦNG TẠNG RỖNG

HÌNH TRÁI BANH BẦU DỤC

FOOTBALL SIGN

HÌNH TRÁI BANH BẦU DỤC

FOOTBALL SIGN

DẤU VÒM

CUPOLA SIGN

LIỀM HƠI, MỰC NƯỚC HƠI

LIỀM HƠI DƯỚI HOÀNH

Có thể không thấy được trong 1 số trường hợp:

Chụp phim Xquang < 6 giờ sau khi thủng

Kỹ thuật chụp chưa đúng cách

Thủng phần cao ống tiêu hóa bị lớp mỡ che bít

Lỗ thủng nhỏ bị giả mạc bít lại

Phù nề thành ruột sau thủng làm bịt kín lỗ

thủng

Thủng ruột non chứa đầy dịch và dưỡng chấp

Thủng vào hậu cung mạc nối

Thủng vào khoan sau phúc mạc, thấy được 50%

THỦNG VÀO HẬU CUNG MẠC NỐI

KHÍ SAU PHÚC MẠC

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

LIỀM HƠI DƯỚI HOÀNH

Hội chứng Chilaiditi: Xen kẽ đại tràng giữa vòm

hoành phải và gan

Hơi trong đáy dạ dày rất ít: nằm sát dưới hoành

trái, thường là sau ăn no

Phần rất nhỏ của đáy phổi: nằm sát bờ dưới cung

sườn ngang mức

Hơi trong phúc mạc do nguyên nhân khác:

Pneumatosis cystoides intestinalis hoặc coli

Phụ nữ chơi thể thao, quan hệ tình dục

Áp xe dưới hoành, áp xe ở hậu cung mạc nối

HỘI CHỨNG CHILAIDITI

PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS

PNEUMATOSIS CYSTOIDES INTESTINALIS

ÁP XE DƯỚI HOÀNH

ÁP XE HẬU CUNG MẠC NỐI

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG

Dấu rèm cửa (Curtain sign)

Bóng hồi âm dày giữa thành bụng và gan với

hiện tượng phản chiếu liên tiếp

Bóng này nằm thấp hơn bóng khí của phổi

Bóng này chuyển động không đồng bộ với cử

động hô hấp

Bóng này trãi rộng ra nếu để bệnh nhân nằm lâu

ở tư thế trên

Nếu đè ép bóng khí này, nó sẽ không còn thấy

tại chổ đó mà di chuyển xuống dưới

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG

SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN THỦNG TẠNG RỖNG

Dịch tự do trong ổ bụng: Đây là điểm mạnh của

siêu âm so với Xquang bụng không sửa soạn

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

Tiêu chuẩn vàng:

Xác định 1 lượng khí thật ít trong ổ bụng hoặc sau

phúc mạc

Ngoài ra, sự thoát thuốc cản quang Iode qua đường

uống ra ngoài thành ruột là dấu hiệu khẳng định có

thủng

CT giúp chẩn đoán nguyên nhân:

Dày thành ruột khu trú

Thâm nhiễm mỡ mạc treo

Bắt thuốc mạnh của thành ruột

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

Sự kết hợp giữa dịch tự do + dày thành ruột + tăng

bắt thuốc thành ruột gợi ý đến thủng tạng rỗng và

viêm phúc mạc

Khí tự do không phải lúc nào cũng thấy được

sau chấn thương, nhưng nếu ta thấy ít dịch giữa

các quai ruột thì ta cũng nên nghĩ đến thủng

tạng rỗng

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

CT TRONG THỦNG TẠNG RỖNG

KẾT LUẬN

Có khí trong ổ bụng không bắt buột là có thủng tạng rỗng.

Ngược lại, không có khí trong ổ bụng chưa chắc là không có

thủng, phải kết hợp với lâm sàng

X quang quy ước, chẩn đoán được khoảng 3/4 trường hợp

thủng tạng rỗng

Siêu âm chẩn đoán là kỹ thuật bổ sung tìm khí tự do và nhất

là tìm dịch ổ bụng. Ngoài ra, siêu âm giúp khảo sát tốt các

tổn thương tạng đặc phối hợp (nếu có)

CT là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khí ổ bụng và khí sau

phúc mạc. Ngoài ra, CT có thể giúp chẩn đoán nguyên nhân

thủng tạng rỗng