第三章 护理伦理学的规范体系 -...

第三章

护理伦理学的规范体系

张凤英

四川大学华西护理学院

有时，去治愈；

常常，去帮助；

总是，去安慰。

——美：特鲁多

于美国纽约撒拉纳克湖畔

医学之功不全在“治愈”，更多见于“帮助”和“安慰”

病人体验

【案例导思】

产妇康某，因分娩在某医院行剖腹产手术。器械护士李

某为图省事，在该手术关闭体腔前及术后未对手术器械进

行及时清点，致使一把16cm长的弯血管钳遗忘在病人腹

腔中。在忍受2个多月的剧烈痛苦后，康某因弯血管钳刺

破小肠，肠内大量容物溶入腹腔，引起弥漫性腹膜炎，抢

救无效死亡。

1.你认为此案例中护士应承担什么责任？为什

么？

2.在护理实践中，护士应遵循哪些行为准则？

教 学 目 标

学完这一章后，您应该能够：

1.解释尊重原则、有利原则、不伤害原则及公正原则的

含义，权利与义务、尊严与价值、情感与理智、良心与

荣誉、审慎与胆识的含义；

2.理解护理伦理规范的内容和要求；

3.能够运用护理伦理原则、规范及范畴确立起护理伦理

观念，并在此观念指导下选择合乎伦理的护理行为。

第一节 护理伦理学的基本原则

护理伦理学基本原则的概念

反映护理学发展阶段及特定社会背

景之中的护理道德的基本精神，调节各

种护理道德关系都须遵循的根本准则和

最高要求。

研究护理伦理的原则是什么？

维系人类社会的基本伦理规范或基本伦理价值。

体现“以人为本”。

伦理原则源于两种方式：

从基本的、或者是普遍的伦理原则中演绎出来

从具有挑战性的案例的解决中归纳出来

研究伦理学的原则是什么？

伦理原则是制订有关法律、条例或准则的根据

伦理原则为研究者和审查委员会提供制订和批

准研究计划的有用工具

这些原则蕴含在国际国内的规定和准则之中

（比如纽伦堡法典，赫尔辛基宣言等） 。

伦理学是人类行动的社会规范

人类行动的三个要素：行动者/动因（agent)、行

动(action)、后果(consequence)。

行动者：德性论（virtue ethics)－做人、品格、

美德。 “非仁爱之士，不可托也，非聪明理达，不

可任也；非廉洁淳良，不可信也。”（杨泉：《物

理论》）

伦理学是人类行动的社会规范

行动：道义论 (deontology)－行动的对错

以是否符合伦理原则(义务)为准。

后果：后果论 (consequentialism)－行动

的对错以对行动后果的评估为准。

我国护理伦理的基本原则

防病治病，救死扶伤

实行社会主义人道主义

全心全意为人民身心健康服务

护理伦理学的具体原则

尊重原则（Principle of respect)

不伤害原则(Principle of nonmaleficence)

有利原则(Principle of beneficence)

公正原则(Principle of justice)

尊重人

“仁者，必敬人。”（荀子）

尊重人的自主性，即就自己的事情做出自我决定的能力

尊重人的知情同意权，贯彻知情同意原则

尊重人的隐私，履行保密义务

将人看作目的本身，不能将人仅仅当做手段

保护脆弱人群

尊重原则对护士的要求

尊重病人的人格权

切实履行责任，协助病人行使自主权

自主的两个伦理要求

两个伦理理念：

第一、应把个人看作自主的行动者；

第二、缺少自主性的人理应受到保护

由此而产生两个伦理要求：

第一、承认自主性的要求（自愿，知情同意）

第二、保护缺少自主性的人的要求（减少风

险和避免伤害）

指自我选择、自由行动或依照个人意愿做自我

管理与决策。可分为三部分：思想、意愿、行动。

思想(Thought)自主：一个人的情绪正常，具备

稳定的理性思考能力。

意愿(Will)自主：一个人具有决定自己意愿的能

力与权利的自由。

行动(Action)自主：一个人具有自由行动的能力

与权利。

自主与自主原則

有利与不伤害

有利不是“仁善”而是义务。“博施济众”（孔子、

龚廷贤）。它既涉及医护人员，也扩及社会；它既涉

及特定的治疗护理，也扩及整个医疗事业。医护人员

有义务将治疗护理带来的利益最大化和风险最小化。

对谁的利？（确定）

什么样的利？（确定）

利有多大？（估计）

利的意义？（评价）

利益种种

客观利益vs主观利益：一大出血的女病人由丈

夫送入医院，因宗教信仰关系拒绝输血。

生命健康利益vs科研利益：因获得过硬数据而

伤害病人或欺骗病人？

生命健康利益vs经济利益：因医疗费用贵而放

弃治疗？因有利可图而不顾病人痛苦和负担？

SARS期间的决策。

有利与不伤害

不做任何使他人受到伤害或可能受到伤害的行动。

不伤害与不伤害原則

不得做出直接伤害他人的行为

不得因自己的行动而导致他人受到伤害

不得使他人因自己的行动而陷入可能受到伤害

的情境

有利与不伤害

“无伤，仁术也。”（孟子）“己所勿欲，

勿施于人。”（孔子）

伤害（风险是可能的伤害）类型：

身体伤害

心理伤害

社会和经济损害

身体伤害/心理伤害

身体伤害

疼痛、不适、损伤或功能丧失

操作的直接结果或副作用

永久的或短期的

心理伤害：思维过程或情绪状态的改变

情绪低落

心理创伤

隐私受到侵犯

社会伤害

社会伤害的主要原因是违反保密原则

处境尴尬

社会地位的丧失（羞辱、歧视）

失业

受保能力的丧失

公正原则

公正原则包括形式公正和内容公正

公正原则主要表现在人际交往的公正和

资源分配的公正

公正原则对护士的要求：公正地分配卫

生资源；态度上平等公正地对待患者；公

正解决护患纠纷。

护理伦理学的应用原则

知情同意原则（Principle of reformed consent)

保密原则(Principle of confidentiality)

最优化原则(Principle of optimization)

生命价值原则(Principle of life value)

知情同意（Principle of informed consent)

指病人及法定代理人在完全了解医

护人员所提供的关于该病人疾病的足够

信息的前提下，自愿同意或应允某些检

查、治疗、手术或实验的伦理原则。

知情同意（Principle of informed consent)

为什么要求知情同意？

尊重患者、保护患者

也保护医务研究人员

知情同意的要素

信息的告知

信息的理解

同意的能力

自由的同意

谁同意：同意的主体

同意主体：病人、法定代理人、监护人及病人家属

精神正常的18周岁以上，具有完全民事行为能力，知情

同意只能由病人本人做出方为有效；

对于16周岁以上不满18周岁的正常人，以自己劳动收入

为主要生活来源的，视为完全民事行为能力的人，可以

行使知情同意权。

对于丧失行为能力或无民事行为能力者，知情同意只能

由法定代理人、监护人或亲属代为行使；

谁同意：同意的主体

对于16周岁以下的未成年人，属于限制民事行为

能力的人，其监护人依次是父母、祖父母、外祖

父母、兄姐、关系亲密的其他亲属或朋友；村民

委员会等；

精神病病人的监护人依次为配偶、父母、成年子

女、其他近亲属。

谁同意：同意的主体

在特定文化条件下家庭和社区与个人关系紧密，

个人同意前必须有家庭或社区的赞同或批准，但

不能代替个人同意。研究与医疗不同，不一定对

自己有利，而且有一定风险，必须自己知情后决

定是否同意。

无行为能力者需家长或监护人同意，但只要本人

有一定理解能力也应表示认可。

知情同意的例外

紧急情况

治疗上的特殊需要

病人自动委托或病人无同意能力

保密和隐私

保密和保护隐私是出于对人的尊重和保护

为病人的保密义务基本上可适用。若为研究：

样本和数据可经处理（身份标记、编码、匿名

化等）

隐私的概念：私人的信息和身体阴私部分

随着高技术的发展越要注意保护隐私

最优化原则

对诊疗护理方案的选择和实施要以最小的

代价获得最大的效果

疗效最佳

损伤最小

痛苦最轻

耗费最少

实现技术优化与伦理优化的统一，最终达

到善待生命、善待病人、善待社会的目的

生命价值原则

尊重人的生命：尊重、关心和维护生命

尊重生命的价值：敬畏人的生命，努力

提高病人的生命质量与价值

第二节 护理伦理学的基本规范

护理伦理学的基本规范

(一)护理伦理学的基本规范概述

(二)护理道德规范的特点

二、护理道德规范的作用

在护理伦理学准则体系中的主体作用

在护理道德评价中的尺度作用

在护理管理中的规范作用

在护理道德修养中的内化作用

护理道德规范的基本内容

救死扶伤，忠于职守

钻研医术，精益求精

平等交往，一视同仁

举止端庄，语言文明

廉洁行医，遵纪守法

诚实守信，保守医密

互尊互学，团结协作

护理伦理学的基本范畴

权利与义务 权利：正当权利和义务

良心与荣誉

情感与理智

胆识与审慎

病人在患病就医期间所拥有的且能行使的权

利和应该享受的利益，包括法律权利和道德

权利

病人的权利(right)

病人法律权利主要包括

生命权

健康权

身体所有权

疾病认知权

知情同意权

保护隐私权

社会免责权

诉讼索偿权

护士的权利

护士在医疗卫生机构中依法享有的权利

人格尊严和人身安全不受侵犯的权利

安全执业的权利

获取专业技术职称和学习、培训的权利

获得履行职责相关的权利

获得表彰、奖励的权利

获取报酬，享受福利的权利

护士的权利

护士在护理病人时享有的权利

自主护理的权利

特殊干涉的权利

人格尊严和人身安全不受侵犯的权利

特殊干涉的权利

当病人拒绝治疗时

必须实行行为控制时

适当隐瞒病情有利治疗时

保密会给病人或他人带来危害时

义 务（obligation)

是指在一定道德意识支配下，人们对他人、

集体和社会所自觉承担的责任，这是由社

会物质条件和人们在社会关系中所处的地

位决定。

伦理义务：

▲ 不谋求个人权利和报偿相对应或联系

▲ 自觉自愿履行的义务

护士的义务

遵守医疗卫生法律、法规和诊疗护理规范的义务

正确执行医嘱的义务

如实记录和妥善保管病历的义务

及时救治病人的义务

向病人解释和说明的义务

尊重和保护病人隐私的义务

参与突发公共卫生事件救护的义务

良心与荣誉

良心(conscience)是人们在履行义务过

程中所形成的一种自我道德意识，是人们

对自身行为是否符合社会道德准则的自我

认识和评价

护理道德良心的实质是自律

护理道德良心的作用

在行为之前具有选择作用

在行为过程中具有监督作用

在行为之后具有评价作用

荣 誉(honour)

荣誉是理性上自尊的表现，在社会层面表征着

对医务人员道德行为及其价值的肯定和褒奖

人们和社会对护士高尚行为的肯定

护士对自己的肯定性评价以及对社会肯定性评

价的自我认同

护理学道德荣誉中的矛盾

荣誉感与虚荣心的矛盾

职业荣誉与个人荣誉的矛盾

社会毁誉与自我褒贬的矛盾

情感与理智

情感（feeling) 在一定社会条件下，人们根据社会道德观

念和准则，去感知、评价个人和他人行为时的态度、体验

护理道德情感是护理人员在医疗护理活动中对自己和他人行

为之间关系的内心体验和自然流露，内容包括：同情感、责

任感和事业感

理智(reason) 护理人员必备的道德理性修养，包含较低层

次的道德认知素质和自制能力，以及较高层次的道德决疑能

力和智慧素质

胆识与审慎

胆识(courage and insight) 护理人员在患者

面临风险和难题而自己可以有所作为也必须有

所作为时，能为患者预见风险，敢于承担风险，

并善于化解风险。

审慎（circumspection) 护理人员在为患者服

务的过程中，处事慎重、严谨、周密、准确、

无误。

《旧唐书》中记载：“照邻有恶疾，

医所不能愈，乃问思邈：”名医愈疾，其

道如何？“思邈曰：”….胆欲大，而心欲

小….“

（行医的真理）

审慎的作用

保障患者的身心健康和生命安全

保证及时作出正确的诊断

选择最优化治疗方案

有利于建立良好的医患关系、护患关系

谢谢大家！