caso clínico - usalcampus.usal.es/~ogyp/clases teoricas 2013 2014... · 2014. 1. 8. · caso...

Zhou Xin Chen María José Fernández Nava José Manuel Portal Tocino

Alba Ramos García

CASO CLÍNICO

SIGLAS UTILIZADAS

NAMC: No alergias medicamentosas conocidas H,N y P: hidratada, nutrida y perfundida FANT: Fontanela anterior normotensa CAE: Conducto auditivo externo COF: Cavidad orofaríngea BEG: Buen estado general MV: Murmullo vesicular SSF: Suero salino fisiológico

INGRESO Niña de 9 meses que acude a urgencias por:

DISNEA FIEBRE TOS

ANAMNESIS AP : NAMC. No presenta ni ingresos, ni IQ, ni broncoespasmo

previo.

Embarazo y parto: sin incidentes relevantes. A término. PAEG. Screening metabólico y auditivo normal. Alimentación: lactancia materna hasta 3 meses, después artificial (verdura, pollo y ternera; NO pescado, huevo)

ANAMNESIS (cont.) AP: Vacunación: Según SaCyL + Prevenar®

AF: Paterno: asmático alérgico, no fumador

Materno: sana, no fumadora, no aborto ni transfusiones Otros datos: gato y guardería

ANAMNESIS (cont.)

EA:

Fiebre 4 h evolución, máx 38.2ºC (axilar) Mucosidad abundante 2-3 días evolución Tos productiva mucosa + vómitos por accesos de tos No diarrea; heces más líquidas con moco 2-3 días

evolución sin producto patológico

EXPLORACIÓN FÍSICA

GENERAL: Consciente, bien orientada. Bien H, N y P. Coloración piel y mucosa normal. No petequias ni

exantemas. Tres manchas café con leche.

CABEZA No rigidez de nuca. Normocefalia, cráneo

normoconfigurado, FA NT a punta de dedo. Tiene una conjuntivitis Otoscopia: cerumen en ambos CAE COF: moco en cavum

EXPLORACIÓN FÍSICA (cont.) SISTEMA GANGLIONAR: sin interés

AP: Eupneica, FR 34 rpm, distrés, buena entrada de aire

bilateral, crepitantes hemitórax izquierdo, sibilancias teleinspiratorias y tiraje.

AC normal. Pulsos positivos y simétricos. Abdomen blando y depresible, no doloroso, ni masa ni

megalia. Genitales femeninos normales

Hora 21:50 22:45 23:30 00:45 01:15 01:50 02:00 02:45 05:20

Tª (cd) 38.2 38.2 38.6 39 39.2 39.1 38.5 38.1 38

Pulso (lpm)

189 198 200 195 190 195 190 190 llorando

172 tranquila

Sat O2 92% 91% 95% 98%* 95% 96%* 91-94%

97%*

CONSTANTES EN URGENCIA ANTES DEL INGRESO

*Aumento de la saturación tras poner gafas nasales con oxígeno

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Solicitamos EXAMEN DE MICROBIOLOGÍA RADIOLOGÍA DE TÓRAX.

JUICIO CLÍNICO

¿POSIBLE DIAGNÓSTICO CON LOS DATOS RECOGIDOS HASTA

EL MOMENTO?

TRATAMIENTO

Aerosol de SSH 3%

Salbutamol (Ventolín®)

Oxigenoterapia

Paracetamol

INGRESO: DÍA 0 (5/12/13)

EF al final de la guardia mismo resultado. Diuresis normal.

Nos avisan de microbiología VSR +

Tratamiento igual + Oftalmowell ® + lavados oculares y nasales

EVOLUCIÓN DÍA 1 (6/12/13) BEG. Afebril. Conjuntivitis en remisión.

Resultado de placa de tórax: engrosamiento hiliar bilateral.

AP: roncus generalizados, ruidos vías altas y algunas sibilancias espiratorias.

Tratamiento: igual * Con O2 1 l/min.

* El paracetamol es tratamiento sintomático, en función de si el paciente está afebril o no.

EVOLUCIÓN DÍA 2 (7/12/13) BEG con ingesta y diuresis normal

Fiebre de 38º C axilar cede con paracetamol

Acceso de tos frecuente

AP: MV conservado, crepitantes y sibilancias espiratorias dispersos en ambos hemitórax, espiración ligeramente alargada

Tratamiento: igual

EVOLUCIÓN DÍA 3 (8/12/13)

BEG

AP: aceptable, crepitantes diseminados en ambos hemitórax

Tratamiento: oxígeno 0,5 l/min

EVOLUCIÓN DÍA 4 (9/12/13) BEG. Afebril

Episodio de irritabilidad cede con paracetamol Ingesta normal con una deposición/día. Abdomen normal.

AP: buena entrada bilateral de aire, pero más crepitantes

derecho

Tratamiento: se suspende paracetamol; resto igual + Oxígeno 0,5 l/min

EVOLUCIÓN DÍA 5 (10/12/13)

BEG. Afebril

Aumento de secreción nasal

Tratamiento: igual + Oxígeno 0.5 l/min

EVOLUCIÓN DÍA 6 (11/12/13) BEG. Afebril

Tratamiento igual

De la noche del día 5 al día 6:

Sin O2 Sat. O2 94 % O2 0,5 l/min

7 am.: Sat O2 98% sin oxígeno y sin trabajo respiratorio

Vigilancia durante la mañana sin oxígeno: ALTA si mantiene saturación sin oxígeno

TRATAMIENTO DOMICILIARIO Lavados nasales con SSF

Salbutamol en inhalación con cámara

JUICIO CLÍNICO

BRONQUIOLITIS

BRONQUIOLITIS Enfermedad respiratoria aguda de niños pequeños debida a

inflamación de vías respiratorias bajas cuyo síntoma más destacado son las sibilancias.

Agente principal: Virus Sincitial Respiratorio (VSR)

EPIDEMIOLOGÍA 50 % < de 2 años 95 % serología positiva <3 años

2-3% de lactantes ingreso Contagio familiar o en guardería Predominio en invierno e inicio de la primavera

FISIOPATOLOGÍA Infección vírica de los

bronquiolos Necrosis de epit bronquiolar

Infiltrado celular peribronquial Tapón luminal

Edema

Obstrucción espiratoria (e inspiratoria)

Sº infeccioso vírico

Atrapamiento aéreo

Diámetro torácico

Hiperinsuflación

diafragmático

Trabajo respiratorio

Taquipnea

Tiraje

Crisis de apnea e IC

Fracaso respiratorio, choque y PC

Trastorno V/Q

Hipoxemia

Hipercapnia

Acidosis

Fracaso respiratorio, choque y PC

CLÍNICA Comienzo: rinorrea, estornudos, tos y fiebre ligera

En días sucesivos: sibilancias y taquipnea

El niño se alimenta mal

Complicaciones: apneas, otitis, IR, atelectasias, infecciones…

DIAGNÓSTICO Clínico SI presenta tos, fiebre y sibilancias Epidemiológico SI < 2 años, final del otoño y guardería Identificación del virus en secreciones: SI Criterios diagnósticos de bronquiolitis del lactante

(McConnochie) Disnea espiratoria de comienzo agudo Edad igual o inferior a 24 meses Signos de enfermedad respiratoria vírica: coriza, otitis media

o fiebre Con o sin indicios de distrés respiratorio, neumonía o atopia Primer episodio

PACIENTES DE RIESGO E INDICACIONES DE GRAVEDAD

Pacientes de riesgo

Grandes prematuros ID congénitas o adquiridas.

Neumopatías crónicas Patología neuromuscular

Enfermedad pulmonar crónica Metabolopatías

Polimalformados Edad inferior a 6 semanas

Fibrosis quística Cardiopatías congénitas

Factores de riesgo

Guarderías Hermanos escolares

Estado socioeconómico deficiente Historia familiar de asma o atopia

Hacinamiento Polución ambiental o domiciliaria

Criterios de riesgo

Apneas, distrés respiratorio importante, trastornos digestivos. Aspecto tóxico FR > 70 rpm. Atelectasias Edad gestacional <34 semanas. Edad < 3 meses Escala de Wood-Downes-Ferrés > 8 puntos Sat O2 < 95%

ESCALA DE WOOD-DOWNES MODIFICADA POR FERRÉS

Puntuación Sibilancias Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No < 30 < 120 Simétrica No

1 Final

espiración Subcostal, intercostal

31-45 > 120 Simétrica regular

Si

2 Toda

espiración Supraclavicular,

aleteo nasal 46-60

Muy disminuida

3 Inspiración y espiración

Supraesternal e intercostal

> 60 Tórax silente

Crisis leve: 1 - 3 puntos Crisis moderada: 4 - 7 puntos Crisis grave: 8 - 14 puntos

ESTADIOS DE GRAVEDAD Parámetro Leve Moderada Grave

Frecuencia respiratoria

< 60 60-70 >70

Escala de Wood-Downes-Ferrés

< 4 4-8 > 8

Sat O2 >95% 91-94% < 91%

En nuestro caso: FR = 34 rpm Sat O2: 92%

Gravedad: leve-moderada

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Asma Neumonía Reflujo gastroesofágico Insuficiencia cardiaca Aspiración de cuerpo extraño Fibrosis quística

TRATAMIENTO Terapia de soporte Oxigenoterapia: simple, con presión positiva (invasiva/no invasiva) Fluidoterapia y nutrición: oral, enteral, parenteral

Tto. etiológico: antibióticos, ribavirina Terapia contra la obstrucción de vías aéreas Antiinflamatoria: corticoides, anti-LT, heparina… Mucolíticos BD: Beta-2-agonistas, adrenalina, anticolinérgicos, xantinas Heliox (mezcla de oxígeno y helio)

Otras terapias: IFN, bit A, óxido nítrico, surfactante exógeno…

INMUNOPROFILAXIS Vacunas Inmunoglobulina anti-VSR intravenosa: IGIV-VSR Anticuerpo monoclonal humanizado: palivizumab

VACUNAS

NO proporciona una inmunidad duradera reinfecciones Los lactantes de corta edad NO responden bien a las

proteínas glicosiladas presentes en las vacunas

Actualmente hay dos tipos: Forma de virus atenuados Subunidades de proteínas

INMUNOGLOBULINA ANTI-VSR INTRAVENOSA: IGIV-VSR

Meissner Ig estándar (bajo título de Ac anti-VSR: 1:950)

Groothuis Ig enriquecida (alto título de Ac anti-VSR: 1:200 y 1:400)

Meissner Disminución del tiempo de hospitalización

Groothuis Disminución en la frecuencia de ingreso, los días de

hospitalización y días de ingreso en cuidados intensivos de prematuros en el grupo que recibió la dosis alta de Ig frente a los otros dos

Hospitalization for Respiratory Syncytial Virus Infection of the Lower Respiratory Tract,

According to Study Group.

ANTICUERPO MONOCLONAL HUMANIZADO: PALIVIZUMAB

Anticuerpo IgG monoclonal humanizado Inhibe específicamente el epítopo del sitio antigénico A

de la glicoproteína F Aporta una protección eficaz frente al VSR Administración IM Menos efectos secundarios que la IGIV-VSR No interfiere en la respuesta a las vacunas Una dosis mensual de 15mg/kg IM, cinco dosis a partir de mediados de octubre hasta mediados de marzo

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PALIVIZUMAB E IGIV-VSR

Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn (2003)

Lactantes y menores de 2 años con EPC que hayan requerido tto médico: 6 meses antes del comienzo de temporada de VSR.

Pacientes con EPC más grave durante 2ª temporada de VSR

Lactantes nacidos con ≤ 32 semanas 29-32 semanas, durante los primeros 6 meses de vida ≤ 28 semanas, durante los primeros 12 meses de vida

Lactantes nacidos entre 32-35 semanas con riesgo de infección grave (mas de 2 de los siguientes factores: humo del tabaco, guardería, hermanos en edad escolar, contaminantes ambientales, anomalías congénitas de vías respiratorias y

enfermedad NM grave) y sean < 6 meses al comienzo de la temporada del VSR

RECOMENDACIONES PARA EL USO DE PALIVIZUMAB E IGIV-VSR (cont.)

Niños ≤ 24 meses con cardiopatías congénitas importantes (5 IM de palivizumab)

No en lactantes y niños con cardiopatías estables hemodinámicamente

Niños con ID graves

IGIV-VSR: contraindicada en niños con cardiopatías congénitas cianosantes

Palivizumab: eficacia NO probada en fibrosis quística

IGIV-VSR y Palivizumab: NO EFICACES EN EL TTO DE ENF POR VSR

Committee on Infectious Diseases and Committee on Fetus and Newborn (2003)

BIBLIOGRAFÍA http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/vrs.pdf

Respiratory syncytial virus immune globulin intravenous. Paediatrics and Child Health [edición online]. 1998 Jan-Feb; 3(1): 11-14.

M.C. León León, P. Dorao Martínez-Romillo, S. García García, F. Ruza Tarrío. Prevención y terapéutica de la bronquiolitis: estado actual. An Esp Pediatr [edición online]. 1998;49(5):451-455.

Meissner HC, Fulton DR, Groothuis JR, et al. Controlled trial to evaluate protection of high-risk infants against respiratory synctial virus disease by using standard intravenous immune globulin. Antimicrob Agents Chemother [edición online]. 1993;37:1655-8.

BIBLIOGRAFÍA (cont.)

Groothuis JR, Simoes EAF, Levin MJ, Respiratory Synctial Virus Immune Globulin Study Group. Prophylactic administration of respiratory synctial virus immune globulin to high-risk infants and young children. N Engl J Med[edición online]. 1993;329:1524–30.

Andabaka T, Nickerson JW, Rojas-Reyes MX, Rueda JD, Bacic Vrca V, Barsic B. Monoclonal antibody for reducing the risk of respiratory syncytial virus infection in children. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Apr 30;4:CD006602

¡¡¡MUCHAS GRACIAS A TODOS POR VUESTRA

ATENCIÓN !!!