caso clínico urologia
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Caso Clínico- UrologiaCamila JoauPriscilla LiberatoRenata LimaRicardo LiborioRodrigo TavaresVanessa Boeira
Caso Clínico
•Paciente do sexo masculino, 47 anos. Há 2 anos passou a apresentar dificuldade para iniciar a micção associado a jato urinário fraco. O quadro clínico evoluiu para uma retenção urinária, quando chegou á emergência.
•Toque Retal: próstata lisa, firbroelástica, aumentada em 2 vezes.
Retenção Urinária AgudaPriscilla Liberato
Classificação:
•CausaCongênita X Adquirida•DuraçãoAguda X Crônica•GrauParcial X Completo•NívelTrato urinário superior X Inferior
Classificação:
Causas adquiridas:•Constrição uretral sec. à infecção ou
lesão;•HPB ou CA de próstata;•Cálculo ureteral;•Tumor vesical;•Nódulos metastáticos de CA de próstata•Gravidez•Disfunção neurogênica da bexiga
Patogênese:
•Compensação: Hipertrofia da parede da bexiga e Divertículo•Descompensação: resíduo de até 500 ml
Patogênese:
•Alteração do parênquima renal: Compressão + Atrofia isquêmica
•Recuperação: 4 semanas
Achados Clínicos:
•Fase de compensação:Urgência urinária; Polaciúria; Redução da força
e calibre do jato urinário; Hesitação; Dor no flanco; Hematúria etc
•Fase de descompensação:Polaciúria progressiva; Hesitação significativa;
interrupção do jato; Retenção urinária completa
(1 a 3 L)
Exames Complementares• Sangue: Leucocitose; Relação U/Cr elevada• Rx: cálculo ureteral, metástase tumoral• Urografia excretora: grau de dilatação e ponto
da estenose• Toque retal: aumento da próstata• Us: grau da hidronefrose
Urinary retention with greatly enlarged bladder at TC
Retenção Urinária Aguda na Emergência
Camila Joau
Avaliação
• História prévia de retenção• Câncer de próstata• Cirurgia• Radiação• Trauma pélvico
• Hematúria• Disúria• Febre• Dor lombar• Sintomas neurológicos• Erupção cutânea
• Medicações em uso.
O exame físico deve incluir:
• Palpação abdominal - A bexiga pode ser palpável, tanto no exame abdominal ou retal.
• Palpação suprapúbica profunda - Provocará desconforto
• Toque retal - Em homens e mulheres▫ Avaliar massas, impactação fecal, tônus do esfíncter retal.▫ Exame de próstata normal não exclui BPH como causa da
obstrução.
• Exame ginecológico
• Avaliação neurológica - Avaliação de força, sensibilidade, reflexos e tônus muscular.
Manejo Inicial – R.U.A.• Descompressão imediata e completa
da bexiga.▫ Cateterismo uretral▫ Cateterismo suprapúbico
Contraindicação para cateterismo uretral:• Cirurgia urológica recente (ex:
prostatectomia radical ou reconstrução uretral)
Complicações:• Hematúria, hipotensão e diurese pós
obstrutiva
SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5DESGRANDCHAMPS F, DE LA TAILLE A, DOUBLET J D. BJU Int 2006; 97:727.
Cateter vesical de alívio
Cateter vesical de demora
Cateterismo suprapúbico• Menos infecção do trato urinário
• Menor desconforto
• Avaliar a capacidade do paciente para eliminar urina antes de remover o cateter
• Evita dilatação do colo da bexiga e da uretra▫ Portanto, previne incontinência urinária devido a uma
disfunção do esfíncter.
• Evita o risco de estenose de uretra posterior
• Preferível em pacientes, especialmente mulheres, que requerem longo prazo de drenagem da bexiga
No entanto:▫ Risco aumentado de complicações associadas com a
colocação (perfuração do intestino, infecção da ferida)THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
Tratamento FarmacológicoAlfa bloqueadores (Alfuzosina; Tansulosina):
• Alívio da obstrução mecânica associada com HPB por relaxamento da musculatura lisa do colo vesical, cápsula e estroma prostático.
Inibidores da 5-alfa redutase (Finasterida; Dutasteride):
• Bloqueio seletivo da conversão de testosterona a dihidrotestosterona.
• Diminui incidência de retenção urinária aguda em homens com HPB;
• NÃO têm um papel na forma aguda▫ Necessária maior duração para redução no tamanho da
próstata.SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5THOMAS K et al. Prostate Cancer and Prostatic Diseases, 2004; 7, 32-37
Após tratamento inicial• Maioria seguimento ambulatorial.
• Paciente deve ser instruído no manejo do cateter.
• Antibiótico profilaxia não é indicada.
Indicações para internação:• Sepse (urosépticos)
• Obstrução relacionada a malignidade ou compressão medular.
• “A conduta definitiva da retenção urinária dependerá da etiologia de base, podendo incluir tratamento cirúrgico e farmacológico.”
SELIUS B A, SUBEDI R. American Family Physician, 2008 ; Vol 77, No 5
Hiperplasia Prostática Benigna Renata Lima
Hiperplasia Prostática Benigna
•Anatomia da próstata
Moore, Keith L., Anatomia orientada para clínica
Tanagho, Emil A., Urologia Geral de Smith
Hiperplasia Prostática Benigna• Prevalência
- 8% em homens de 31 a 40 anos - 40 a 50% em homens de 51 a 60 anos - 80% aos 80 anos Uptodate: Epidemiology and pathogenesis
of BPH
• Fatores de risco
- Idade - Presença dos testículos - História familiar - Negros
Hiperplasia Prostática Benigna• Patogênese
- Célula epitelial: Testosterona DHT - Proliferação do epitélio glandular
- Produção de fatores de crescimento pelo estroma
5-alfa-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna•Fenômenos fisiopatológicos
Mecânica: Compressão
- Obstrução Uretral
- Hipertrofia do músculo detrusor da bexiga
- Estímulos neuronais anormais
Dinâmica: Contração de fibras musculares com receptores alfa-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna
•Manifestações Clínicas
-Jato urinário fraco, esforço miccional, hesitância, esvaziamento incompleto, gotejamento pós miccional
- Urgência, polaciúria, noctúria
Hiperplasia Prostática Benigna• International Prostatic Symptoms Score
(IPSS) - Classificar sintomas - Direcionar o tratamento - Avaliar a eficácia - 7 sintomas avaliados quanto à
intensidade•0 a 7: sintomas leves•8 a 19: sintomas moderados•20 a 35: sintomas graves
Hiperplasia Prostática Benigna
•Complicações - Retenção urinária aguda - Infecção urinária e prostatite - Litíase Vesical - Falência do Detrusor - Insuficiência renal - Hematúria
DiagnósticoRicardo Liborio
Estratégia diagnóstica adequada
História clínica detalhada Toque retal
Exames laboratoriais
Ultrassonografia transabdominalUrofluxometria
História clínica• Idade• Evolução• Sintomas obstrutivos ou de esvaziamento:HesitaçãoIntermitência miccionalJato urinário fracoResíduo vesical• Irritativos ou de armazenamento:PolaciúriaUrgênciaNictúria
História clínica
Deve-se também investigar:•Febre•Sintomas neurológicos•Hematúria•Trauma uretral•Instrumentação urinária•História de DST•Uso de medicamentos
anticolinérgicos ou simpatomiméticos
Toque retal
•Aumento simétrico do volume prostático
•Consistência fibroelástica
•Sulco interlobular preservado
Toque retal
Afastam o diagnóstico de HPB:
•Nódulos endurecidos
•Tônus do esfincter anal reduzido
Exames laboratoriais
•Exame de urina
•Ureia e creatinina
•PSA – Normal ou pouco elevado
Diagnóstico diferencial
Predomínio de sintomas irritativos ou de armazenamento:
•Bexiga do idoso•Doenças neurológicas do SNC – AVC,
Demência, Parkinson, tumores•Outras doenças urológicas – Infecção
urinária, prostatite infecciosa, cálculos vesicais, neoplasias invasivas
Diagnóstico diferencial
Predomínio de sintomas obstrutivos ou de esvaziamento:
•Estenose uretral
•Obstrução funcional do colo vesical
•Bexiga neurogênica – Diabetes, desnutrição, alcoolismo
Diagnóstico diferencial
Sintomas mistos:
•Afecções da medula – Trauma, hérnia de disco, tumorações
Conduta TerapêuticaVanessa BoeiraRodrigo Tavares
Objetivos
1. Avaliar manifestações clínicas do paciente2. Corrigir alterações relacionadas ao
crescimento prostático▫Sintomas leves (I-PSS<8): acompanhamento
anual▫Sintomas moderados a severos (I-PSS>8):
inicialmente conduzidos com terapia medicamentosa
▫Pacientes mais severos (I-PSS>19) evoluem com procedimento cirúrgico em 30% dos casos
Tratamento clínico
•Orientação e monitoração anual•Utilizada na maioria dos portadores de
HPB•Melhora sintomática espontânea é da
ordem de 42-45%
Alfabloqueadores• Bloqueio dos receptores alfa-1-adrenérgicos no
músculo liso▫estroma prostático, na uretra e no colo vesical
• Relaxa a musculatura e diminui a resistência do fluxo urinário
• Alguns atuam induzindo apoptose celular prostática
• Melhora clínica já nos primeiros dias de tratamento
• Diminuição de 30-40% nos sintomas de esvaziamento
• Melhora de 16-25% no fluxo urinário máximo
Alfabloqueadores
Alfabloqueadores• Indicação:
▫Pouca influência do tamanho da próstata ou do valor do PSA
▫Pacientes de próstata de pequeno volume que necessitam rápido alívio dos sintomas
▫Sintomáticos sem indicação cirúrgica▫Com indicação, que não aceitam operar▫Com contraindicação para cirurgia▫Que aguarda a cirurgia▫Profilaxia de retenção urinária em pcts
submetidos a cirurgias intercorrentes
Alfabloqueadoresα – 1 de longa ação
Doxazosina 2,4 ou 8 mg/ dia
α -1 A seletivo TansulosinaAlfuzosina
04- 0,8 mg/dia10 mg/dia
Efeitos colaterais: hipotensão ortostática, tonturas, cefaleia e fraqueza
Seletivo: reduz efeito de hipotensão postural, porém pode
desencadear ejaculação retrógrada
Alfabloqueadores
Contra-indicações
• Absolutas:▫ Insuficiência renal pós-renal e/ou resíduo vesical elevado
causado por HPB▫ Pacientes com história de hipotensão postural ou
hipersensibilidade à droga
• Relativas▫ Doença cerebrovascular▫ História de síncope▫ Retenção urinária aguda repetida ou infecção urinária
recorrente devidas à HPB
Inibidores da 5-AR
• Enzima que converte a testosterona em sua forma mais potente, a di-hidrotestosterona (DHT)▫ Tipo 1: fígado, pele, folículos pilosos, glândula sebácea e
próstata em pequena quantidade▫ Tipo2: masculinização do feto e próstata em maior quantidade
• Finasterida: tipo2• Dutatesrida: tipos 1 e 2
• Diminuição de 70-90% dos níveis intraprostáticos de DHT• Reduz volume ~20%• Reduz PSA ~50%• Melhora sintomática, reduz risco de cirurgia e progressão
clínica da doença
Inibidores da 5-ARFinasterida 5 mg/dia
Dutasterida 0,5mg/ dia
Efeito colateral
Tipo2: Finasterida
Tipos 1 e 2:Dutasterida
Disfunção erétil 3 a 4% 1 a 6%
Diminuição da libido
4 a 5% 4%
Ejaculação tardia
4 a 5% 1 a 2%
Ginecomastia - 1 a 2%
Terapia combinada
•Terapia hormonal: componente estático•Alfabloqueadores: obstrução dinâmica•Atua nos dois componentes obstrutivos da
HPB, alterando a história natural da doença
•Benefícios em pcts com próstata volumosa na USG transretal (>30ml) e LUTS moderados a severos
O uso da terapia combinada é segura a longo prazo e reduz o risco de progressão clínica da HPB de maneira mais significativa que a terapia feita com cada droga separadamente
A terapia combinada, assim como o uso único de finasterida, reduziram o risco de retenção urinária aguda e a necessidade de terapia invasiva
Fitoterápicos
•Fruto do saw palmetto (Serenoa repens), casca de Pygeum africanum, raiz da Echinacea porpurea e Hypoxis rooper
•Propriedades antiandrogênicas, anti-inflamatórias e antiproliferativas
•Poucos estudos , bastante heterogêneos•Não recomendado pela SBU
Tratamento Minimamente Invasivo
•Uso de novas técnicas:▫menor tempo cirúrgico; ▫menor permanência hospitalar; ▫menores taxas de complicações;▫menor custo
Stents uretrais• Introdução de stents por via endoscópica na uretra
prostática• Temporários e definitivos• Recoberto por urotélio em 4-6 meses• Indicação:
▫ pcts sem condições para procedimento anestésico e cirúrgico
Pouco utilizadosAlto custoResultados transitórios
Termoterapia transuretral por microondas (TMUT)• Aquecimento da próstata acima de 450 C com cateter
transuretral, formando necrose de coagulação• Destrói o tecido em excesso • Anestesia local ou sedação endovenosa• Melhora no I-PSS e no fluxo urinário• Não é efetiva como a RTUP
Ablação transuretral por agulha (TUNA)• Utiliza-se um gerador de radiofrequência e um endoscópio
▫ Liberação de calor no interior da próstata através da penetração por agulhas
▫ Formação de áreas de necrose de coagulação no tecido prostático
▫ Após reabsorção da necrose ocorre melhora dos sintomas obstrutivos
Ablação transuretral por agulha (TUNA)•Indicação:
▫pcts com score de sintomas moderados, próstatas menores que 40g e lobos laterais proeminentes
Não há necessidade de internação pode ser feito com sedação endovenosa e
anestesia localComplicações:
retenção urinária, hematúria, frequência e urgência que persistem por até 2 semanas
Ablação prostática por Holmium laser (HoLAP)•Holium laser: vaporiza a água dos tecidos
e tem boa propriedade hemostática•Pode ser utilizado em pctes em uso de
anticoagulantesDesvantagens:
tempos cirúrgico longo, falta de material para estudo anatomopatológico, sintomas irritativos prolongados no pós-operatório
Alto custo de manutenção do aparelho
Tratamento cirúrgico• Experiência do cirurgião• Condições clínicas do paciente• Disponibilidades existentes• Principais indicações cirúrgicas:
▫ Retenção urinária persistente▫ Infecções urinárias de repetição▫ Uretero-hidronefrose▫ Insuficiência renal devido a HPB▫ Falha do tratamento medicamentoso▫ Hematúria macroscópica recorrente de origem prostática▫ Cálculo vesical devido a HPB▫ Divertículos vesicais associados a infecção recorrente ou
disfunção vesical
Incisão transuretral da próstata (ITUP)• Incisão que se estende do trígono vesical
justa-meatal e termina no veromontanum prostático, em profundidade até a gordura retrovesical e prostática, seccionando o colo vesical
Incisão transuretral da próstata (ITUP)
•Fácil execução, rápida recuperação e resultados superponíveis a RTUP
• Indicação: ▫pacientes jovens, sintomatologia de moderada a
severa e próstata de pequeno tamanho (<30g)•Baixa morbidade
▫menor sangramento, menores problemas de ejaculação e menor tempo de cateterismo
•Taxa de retratamento após 5 anos é menor que 15%
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)•Bastante utilizada, técnica-padrão no
tratamento de HPB nos últimos 30 anos•Redução do numero de procedimentos
devido a aplicação de novas técnicas e tratamento farmacológico eficaz
•Maior conhecimento sobre complicações e limitações
•Deve ser aplicada a próstatas inferiores a 6og, mas a execução é operador-dependente
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
• Excelente expectativa de melhora sintomática do I-PSS (85-90%) e do fluxo urinário (150%)
• Complicações intra e peri-operatórias:▫ Risco de hemorragia e necessidade de transfusão 4%▫ Síndrome pós RTUP ou intoxicação hídrica:
absorção intravascular de líquido de irrigação hiposmolar provocando hiponatremia, hipercalemia, hemólise, convulsões e coma
• Complicações pós-cirúrgicas▫ Disfunção erétil, ejaculação retrógrada, incontinência
urinária, estenose uretral ou de colo vesical
• Taxa de retratamento de 7-12% em 8 anos
Ressecção transuretral da próstata (RTUP)
Prostatectomia aberta• Incisão abdominal infra-umbilical e enucleação
do adenoma por via transvesical suprapúbica ou por via retropúbica (técnica de Millin)
Prostatectomia aberta• Reservada para próstatas maiores que 80g Melhores resultados a longo prazo
▫ Parâmetros clínicos (95%) ; no fluxo urinário (200%), além de menor taxa de re-intervenção (2%)
Invasivo 3-5% precisam de transfusões, necessita
permanência hospitalar prolongada e longo período de inatividade
• Aumento da indicação nos últimos anos▫O tratamento clínico posterga a cirurgia,
acarretando operações em próstatas cada vez maiores
Bibliografia• Nardozza, Zerati, Reis, UROLOGIA FUNDAMENTAL,
Sociedade Brasileira de Urologia• Projeto Diretrizes- Hiperplasia Prostática Benigna; SBU
2006• McConnell e col. The Long-Term Effect of Doxazosin,
Finasteride, and Combination Therapy on the Clinical Progression of Benign Prostatic Hyperplasia; NEJM 2003
• AUA Guideline on the Management of Benign Prostatic Hyperplasia: Diagnosis and Treatment Recommendations-2003 American Urological Association Education and Research,
• http://www.uroclinicacuritiba.com.br/prostata.htm; acessado em 13 de março de 2012
Obrigado!
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