case ca nasofaring
Post on 14-Aug-2015
28 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
1. IDENTITAS
Nama : Suhendra Bin Sugeng
Umur : 52 Tahun 6 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Cariu I RT/RW 17/01 Kel. Cariumulya, Kec. Talagasan
Pekerjaan : Satpam di Pabrik cat
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan :SMP
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
2. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Tanggal : 11 oktober 2012
Pukul : 09.40 WIB
Keluhan Utama : Benjolan di leher
Keluhan Tambahan : Mendengar suara gemuruh di telinga kiri
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT, KEPALA DAN LEHER
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Awalnya 1 tahun yang lalu terdapat benjolan pada leher sebelah kiri, benjolan
berbentuk bulat, berjumlah dua buah, berukuran kurang lebih sebesar kacang atom,
teraba lunak, dapat digerakkan, tidak terasa nyeri pada benjolan tersebut.
Lalu benjolan tersebut sering diurut dengan menggunakan balsem dan
semakin lama semakin membesar. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya
terganggu karena terdengar suara gemuruh pada telinga sebelah kiri sejak 1 bulan
yang lalu. Os tidak merasa nyeri pada telinganya. Os merasa bahwa jika berbicara
dengan seseorang ia harus mengeluarkan suara yang lebih kencang. Os mengatakan
setiap kali ia makan rasanya langsung ingin minum karena rasanya sangat haus. Os
menyangkal jika ia nyeri menelan atau sakit menelan.
Menurut istrinya, pasien sering batuk-batuk tapi tidak berdahak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Os tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya, os juga tidak memiliki riwayat
darah tinggi, kencing manis atau asma.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Keluarga tidak ada yang menderita sakit seperti ini.
RIWAYAT PENGOBATAN
Belum pernah melakukan pengobatan sebelumnya.
RIWAYAT ALERGI
Tidak ada riwayat alergi
RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien mengaku sering merokok sejak muda tetapi sekarang sudah berhenti sejak 4
tahun yang lalu. Pasien juga sering mengkonsumsi makanan yang pedas.
III. STATUS GENERALIS
TANDA VITAL
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 140/100 mmHg
Nadi : 88 kali/menit
Respirasi :18 kali/menit
Suhu : 36,7 OC
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
KEPALA
Mata
Konjungtiva : Injeksi konjungtiva -/-
Sklera : Ikterik -/-
Pupil : Isokor 3mm
Refleks Pupil : +/+
Telinga
Hidung
Rongga Mulut
Tenggorokan
Maksilo fasial
Leher
Lihat Status THT
THORAKS
Paru-paru
Inspeksi : simetris, retraksi dada (-)
Palpasi : vokal fremitus simetris
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas normal vesikuler
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Batas atas : sela iga 3 garis parasternal kiri
Batas kanan : sela iga 4 garis sternalis kanan
Batas kiri : sela iga 5 garis midklavikularis kiri
Auskultasi : BJ 1 dan 2 murni reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
ABDOMEN
Inspeksi : Datar
Palpasi
Dinding perut : Supel, nyeri tekan epigastrium (-)
Ascites : Tidak ditemukan
Hepar : Tidak teraba membesar
Lien : Tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus normal
EKSTREMITAS
Refleks Fisiologis : Baik
Refleks Patologis : Tidak ada
Oedem : - -
- -
Motorik : 5 5
5 5
Parese : - -
- -
STATUS THT
TELINGA
Aurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Normal Normal
Besar Simetris Simetris
Fistel ( - ) ( - )
Sikatrik ( - ) ( - )
Palpasi
Benjolan ( - ) ( - )
Nyeri tarik ( - ) ( - )
Pre –aurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Fistel ( - ) ( - )
Sikatriks ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan tragus ( - ) ( - )
Benjolan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketok ( - ) ( - )
Retroaurikular
Dextra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal Normal
Fistel ( - ) ( - )
Sikatriks ( - ) ( - )
Abses ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Benjolan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketok mastoid ( - ) ( - )
Kanalis Akustikus Eksternus
Dextra Sinistra
Inspeksi
Kulit Normal Normal
Serumen ( + ) ( + )
Sekret ( - ) ( - )
Granulasi ( - ) ( - )
Mukosa Tenang Tenang
Oedem ( - ) ( - )
Jaringan granulasi ( - ) ( - )
Benda asing ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri Tekan ( - ) ( - )
Perkusi
Nyeri ketok ( - ) ( - )
Membran Timpani
Dextra Sinistra
Retraksi (-) Retraksi (-)
Refleks cahaya
(+) arah jam 5 (+) arah jam 7
Perforasi ( - ) ( - )
Kolesteatom ( - ) ( - )
Granulasi ( - ) ( - )
Hiperemis ( - ) ( - )
TES PENDENGARAN
Dextra Sinistra
Tes berbisik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes penala
Tes Rinne ( + ) ( + )
Tes Weber Lateralisasi (-) Lateralisasi (-)
Tes Schwabach Sama Sama
HIDUNG
Dextra Sinistra
Hidung Luar
Inspeksi
Bentuk Normal/simetris Normal/simetris
Deformitas ( - ) ( - )
Oedem ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Perdarahan ( - ) ( - )
Palpasi
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Krepitasi ( - ) ( - )
Rinoskopi Anterior
Dextra Sinistra
Mukosa Nornal Normal
Septum nasi Deviasi (-) Deviasi (-)
Konka inferior Hipertrofi (-) Hipertrofi (-)
Sekret ( - ) ( - )
Pasase udara ( + ) ( + )
Massa ( - ) ( - )
Perdarahan ( - ) ( - )
Krusta ( - ) ( - )
Rinoskopi Posterior (Sulit Dilakukan)
Koana
Adenoid
Orificium Tuba
Torus Tubarius
Fossa Rossenmuller
TRANSILUMINASI (Tidak Dilakukan)
Dekstra Sinistra
.................................................Sinus Frontalis........................................................
.................................................Sinus Maksilaris......................................................
RONGGA MULUT
Oral Hygiene : sedang
Mukosa Bucogingiva : tenang
Gigi
Karang gigi : (-)
Karies gigi : (-)
Fraktur : (-)
Palatum ` : Normal
TENGGOROK
Tonsil
Dextra Sinistra
Ukuran T1 T1
Hiperemis ( + ) ( + )
Kripta ( - ) ( - )
Detritus ( - ) ( - )
Perlekatan ( - ) ( - )
Lidah
Bentuk : Normal
Warna : Merah muda
Gerakan : ( + )
Parese : ( - )
Massa : ( - )
Orofaring
Dinding faring posterior : Hiperemis
Granula : ( - )
Post Nasal Drip : ( - )
Uvula : Tenang
Arkus Faring : Tenang
Refleks Muntah : ( + )
LARINGOSKOP INDIREK (Tidak dilakukan)
Tonsilalingualis :
Valekula :
Plikaariepiglotis :
Epiglottis :
True vocal cord :
False vocal cord :
Aritenoid :
Oesophagus :
Trakea :
MAKSILO FASIAL
Dextra Sinistra
Inspeksi
Bentuk Simetris Simetris
Parese N VII ( - ) ( - )
Racoon eyes ( - ) ( - )
Massa ( - ) ( - )
Palpasi
Krepitasi ( - ) ( - )
Nyeri tekan ( - ) ( - )
Parestesi ( - ) ( - )
Benjolan ( - ) ( - )
Maloklusi ( - ) ( - )
LEHER
Inpeksi
KGB Oedema Hematom Luka
Submental tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )
Submandibula tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )
Upper jugulare tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )
Mid jugulare membesar ( - ) ( - ) ( - )
Lower jugulare membesar ( - ) ( - ) ( - )
Supra klavikula membesar ( - ) ( - ) ( - )
Trigonum tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )
Superior tidak membesar ( - ) ( - ) ( - )
Palpasi
Massa KGB
Submental ( - ) tidak membesar
Submandibula ( - ) tidak membesar
Upper jugulare ( - ) tidak membesar
Mid jugulare ( + ) membesar
Lower jugulare ( + ) membesar
Supra klavikula ( + ) membesar
Trigonum ( - ) tidak membesar
Superior ( - ) tidak membesar
STATUS LOKALIS
Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan lower jugular.
Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong, teraba keras dapat
digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua terletak di supraklavikula teraba keras,tidak
nyeri,dapat digerakkan dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm.
IV. RESUME
Pasien seorang lelaki datang ke poli THT RSUD Karawang dengan keluhan benjolan
pada leher kiri sejak 1 tahun SMRS yang semakin membesar. Benjolan dapat
digerakkan, tidak nyeri dan teraba keras. Pasien juga mengeluhkan pendengarannya
terganggu karena terdengar suara gemuruh pada telinga sebelah kiri sejak 1 bulan
yang lalu. Os tidak merasa nyeri pada telinganya. Os merasa bahwa jika berbicara
dengan seseorang ia harus mengeluarkan suara yang lebih kencang. Pada pemeriksaan
ditemukan tonsil T1-T1 hiperemis dan dinding faring posterior hiperemis. Palpasi
teraba 2 benjolan di leher kiri yang terletak di mid jugulare, lower jugular serta supra
klavikula. Benjolan di upper jugulare teraba keras, tidak nyeri dan berukuran ukuran
3cmx5cmx0.5cm. Benjolan di supra klavikula teraba keras, dapat digerakkan, tidak
nyeri dan berukuran 1cmx2cmx0.5cm.
V. DIAGNOSIS SEMENTARA
Tumor Colli Sinistra
Dasar diagnosis:
Anamnesis:
Terdapat benjolan di leher bagian kiri semakin lama semakin membesar
Pemeriksaan fisik:
Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan lower
jugular. Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya lonjong,
teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua terletak di
supraklavikula teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan berukuran
1cmx2cmx0.5cm.
VI. DIAGNOSIS BANDING
1. Ca nasofaring
Dasar diagnosis:
Anamnesis:
Terdapat benjolan di leher bagian kiri sepanjang midjugular, lower jugular,
dan supraklavikula
Tinnitus dan rasa tidak nyaman pada telinga
Riwayat merokok sewaktu muda
Riwayat pekerjaan terpapar bahan kimia
Pemeriksaan fisik:
Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan
lower jugular. Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya
lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua
terletak di supraklavikula teraba keras,tidak nyeri, dapat digerakkan dan
berukuran 1cmx2cmx0.5cm.
2. Limfadenitis TB
Dasar diagnosis:
Anamnesis:
Massa pada leher
Sering batuk-batuk
Pemeriksaan fisik:
Terdapat benjolan pada leher bagian kiri terletak sepanjang midjugular dan
lower jugular. Benjolan berukuran kurang lebih 5cmx3cmx0.5 cm, bentuknya
lonjong, teraba keras dapat digerakkan, tidak terasa nyeri. Benjolan kedua
terletak di supraklavikula teraba keras,tidak nyeri,dapat digerakkan dan
berukuran 1cmx2cmx0.5cm.
VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANJURAN
1. Biopsi Nasofaring
2. Foto rontgen regio colli dan thoraks
3. CT Scan kepala dan leher
4. Pemeriksaan histopatologi
VIII. PENATALAKSANAAN
1. Umum
a. mengurangi kebiasaan merokok
b. Perbaikan keadaan umum dan nutrisi sebelum pemberian radiasi
2. Khusus
a. Radioterapi selama 6 -7 minggu dengan total 6000-7000 rad
b. Jika tidak ada perbaikan, diberikan kemoradiasi
i. Cisplastin
ii. Karboplastin
c. Operasi diseksi leher radikal dan nasofaringektomi
- Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau
adanya kelenjar dengan syarat tumor primer dinyatakan sudah tidak ada.
- Nasofaringektomi merupakan operasi paliatif yang dilakukan pada kasus-
kasus kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak berhasil dengan
terapi lain
IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
X. SARAN DAN USULAN
Pencegahan terhadap karsinoma nasofaring:
1. Diagnosis dini perlu diperhatikan pada pasien dewasa yang sering mimisan, hidung tersumbat, keluhan kurang dengar, sakit kepala dan penglihatan dobel. Sebagai gejala lanjut ialah pembesaran kelenjar limfe leher dan kelumpuhan saraf otak.
2. Bila dijumpai gejala seperti tersebut segera lakukan pemeriksaan lengkap sampai karsinoma nasofaring dapat disingkirkan, karena karsinoma nasofaring merupakan tumor ganas dan keberhasilan penatalaksanaan bergantung pada stadium.
top related