cas n°3 · –recomandation /1-2 prélèvements/cm de tumeur, en portant une attention...

Cas N°3

Catherine Genestie

Gustave Roussy

Villejuif

Histoire clinique

• Femme de 45 ans présentant une tumeur de l’ovaire droit de 24x18x4 cm, territoire plus dense.

CK7 CK20

Quel est votre diagnostic ?

• A-Tumeur mucineuse borderline

• B-Carcinome mucineux de type expansif

• C-Carcinome mucineux de type infiltratif

• D-Tumeur séro-mucineuse borderline

• E-Tumeur de Brenner borderline

Cas 03

Diagnostic retenu

• A-Tumeur mucineuse borderline

• B-Carcinome mucineux de type expansif

• C-Carcinome mucineux de type infiltratif

• D-Tumeur séro-mucineuse borderline

• E-Tumeur de Brenner borderline

Tumeur mucineuse de l’ovaire

• Tumeur rare

• 36 % des tumeurs épithéliales de l’ovaire

• Macroscopie :– Unilatérale

– Volumineuse

– Multiloculaire

– Contenu gélatineux

Tumeur mucineuse de l’ovaire

• Examen extemporané– Diagnostic de tumeur

mucineuse : bonne sensibilité

– Degrés de malignité : difficile, faible spécificité

– À éviter

• Macroscopie : – Echantillonnage exhaustif

– RECOMANDATION /1-2 prélèvements/cm de tumeur, en portant une attention particulière aux zones charnues ou solides

Tumeur hétérogène

Tumeur mucineuse

• Tumeur rare– 80 % bénigne

– 15 % borderline (TOBM)

– 5% maligne

• TOBM– Fréquence <tumeur borderline séreuse (TOBS)

– Patiente entre 40 ans et 49 ans

– Stade localisé

Tumeur mucineuse borderline

• Papille grêle

• Epithelium pluristratifié

• Cellules de type gastrique, pylorique, caliciforme

• Atypies légères à modérées, mitoses possible

• Carcinome intraépithélial possible

Carcinome intra-épithélialArchitecture cribriforme ou papillaire

Atypies marquées, mitose, disparition de la mucosécrétion

Microinvasion :Un ou plusieurs foyers mesurant moins de 5 mm

TOBM TOBSereux

Age moyen 44.6 ans 46.9 ans

Uni/bilatérale Unilatérale Unilatérale (75%) ou bilatérale

(25%)

Taille du primitif 14 cm, multiloculaire 9 cm, uniloculaire, végétations

Stade > 90% FIGO I > 80% FIGO I

<20% FIGO II ou plus

Dans le cas de

rechutes,

proportion de

rechutes invasives

>50% 10%

Pronostic : TOBM

• Qualité de l’échantillonnage • Carcinome intra-epithélial ou foyer microinvasif

– Ne modifie pas le pronostic• JAMAIS d’implant péritonéale• Traitement chirurgical

– Annexectomie versus kystectomie• Âge de la patiente

– <40 ans• Rechute locale sous forme borderline surtout si stade

élevé et tt conservateur– >40ans

• Moins de rechute mais sous la forme invasive et à distance

Tumeur maligne mucineuse

• Rare : 3 à 5% des cancers de l’ovaire• Age médian au diagnostic : 53 ans

– patientes plus jeunes que pour les autres tumeurs épithéliales malignes ovariennes

– 26% moins de 44 ans

• Tumeur – de grande taille (16 à 19cm), unilatérale

– stade I : 65 à 80 % • Selon le mode d’infiltration :

– Adénocarcinome « expansif » – Adénocarcinome « infiltratif »

Adénocarcinome de type expansif

Adénocarcinome de type expansif

Adénocarcinome de type expansif

Adénocarcinome de type expansif

• Microinvasion et carcinome intraépithélial possible :– ECHANTILLONNAGE pour éliminer un adénocarcinome de

type infiltratif

• Profil immunohistochimique :– CK7>CK20+ – PAX8, CDX2, SATB2, variable– Récepteurs hormonaux négatifs

• Diagnostic différentiel : – Adénocarcinome endométrioïde avec métaplasie

mucineuse• Architecture adénoïde, borderline endométrioïde, métaplasie

malpighienne• Profil immunohistochimique : différent

– Récepteurs Hormonaux +++ et PAX8 +++

Adénocarcinome de type infiltratif

• invasion évidente du stroma

• glandes irrégulières

• amas cellulaires ou cellules isolées

• réaction stromale desmoplastique.

• Taille supérieure à 5mm

ADK expansif

Densité élevée, > 10 mm2

Architecture labyrinthique

Architecture cribriforme

Absence d’infiltration

ADK infiltratif

Supérieur à 5 mm

Invasion du tissu

Travées, glandes

Stroma desmoplastique

Histogénèse• Tumeur de Brenner, Tératome

• Continuum lésionnel

Biologie moléculaire

The molecular origin and taxonomy of mucinous ovarian carcinomaDane Cheasley et al.NATURE COMMUNICATIONS (2019) 10:3935

Tumeur maligne mucineuse

• Mutation Braf rare

– À l’inverse du digestif

• Amplification HER2– 15% des carcinomes

– 6% des T BL

– Evènement tardif

• Jamais

–BRCA1/BRCA2

Pronostic• 65 à 80 % des adénocarcinome mucineux primitifs diagnostic

au stade I FIGO (tumeur limitée aux ovaires)

– La survie globale à 5 ans est de 92%

• Critères pronostiques stade I

– Capsule : intégrité?

– Type expansif : identique au TOBM :

– Type infiltratif :

– 15 à 30% : récidive

– 17 et 30% : métastases ganglionnaires

– curage systématique pelvien et lomboaortiquequelque soit le stade.

– Chimiothérapie adjuvante par carboplatine et paclitaxel, recommandée dès le stade I

• Stade II/IV : Peu chimio sensible

Points clés

• Tumeur mucineuse = tumeur rare => registre TMRO.• Tumeur hétérogène : continuum lésionnel

– Echantillonnage exhaustif

• Carcinome mucineux : rare– Diagnostiqué le plus souvent stade I– Erreur entre expansif ou borderline peu de conséquence

thérapeutique et pronostic– Par contre éliminer un adénocarcinome infiltratif

• invasion stromale destructrice• structures glandulaires malignes, travées et cellules isolées• Taille supérieure à 5mm

– Possibilité de traitement conservateur chez les femmes jeunes

Cas N°4

Catherine Genestie

Gustave Roussy

Villejuif

Histoire clinique

• Femme de 60 ans présentant une tumeur de l’ovaire bilatérale de 12 et 17 cm de grand axe avec carcinose péritonéale

• 2 lames correspondant à la carcinosepéritonéale et à la tumeur de l’ovaire.

CK20

CK7

Quel est votre diagnostic ?

• A-Tumeur mucineuse borderline

• B-Carcinome mucineux de type expansif

• C-Carcinome mucineux de type infiltratif

• D-Métastase ovarienne

• E-Tumeur de Brenner borderline

Cas 04

Diagnostic retenu :

• A- Tumeur mucineuse borderline

• B- Carcinome mucineux de type expansif

• C- Carcinome mucineux de type infiltratif

• D- Métastase ovarienne

• E- Tumeur de Brenner borderline

Tumeur mucineuse secondaire

• Carcinome mucineux : rare (5 %)

• Taux de carcinomes mucineuxprimitifs divisé par 5 en 30 ans

• Formes métastatiques >> formes primitives

• Origine : colorectal>appendiculaire> gastrique>pancréato-biliaire

• Caractéristiques cliniques : bilatérales, <10 cm

• Aspect histologique : variable

Histologie : quand y penser?

– Tumeur bilatérale

– Tumeur homogène

– Tumeur de petite taille

– Plurinodulaire

– Extension dans le hile, mésosalpynx

– Emboles

– Localisations extra-ovariennes

– Aspects microscopiques orientant vers l’origine primitive →

Origine colique : nécrose

Tumeur à cellules en bague à chatonestomac (T Krukenberg), sein, rectum

Aucun critère histologique

• Fréquent : Diagnostic alors difficile entre métastase et tumeur primitive.

• Absence de critères histologiques de malignité

• Des métastases peuvent mimer une tumeur mucineuse bénigne ou borderline.

• Deux exemples

Tumeur ovarienne bilatérale

Secteur bénin ou borderline

Tumeur ovarienne bilatérale

Flaque de mucine + maladie gélatineuse du péritoine Pensez à une origine primitive appendiculaire

Tumeur mucineuse borderline bilatérale

L’atteinte ovarienne bilatérale et la localisation péritonéale doivent faire rechercher une origine excréto-bilio-pancréatique

tumeur CK7+ % CK20+% CDX2+% PAX8+% SATB2+%

ovaire 90-98 > 45-68 9-68 47 5-12

colique 5 -33 < 70-100 70-100 0 80-100

tractus digestif haut (ampoule, pancréas, biliaire,

estomac, œsophage)

Appendice

88 > 60 78 0 10-20

Profil immunohistochimique

P. G. Chu, L. Chung, L. M. Weiss, et S. K. Lau, « Determining the site of origin of mucinous adenocarcinoma: an immunohistochemical study of 175 cases », Am. J. Surg. Pathol., vol. 35, no 12, p. 1830-1836, déc. 2011

Profil immunohistochimique

• Panel conseillé : CK7, CK20, PAX8, CDX2, SATB2• Couple CK7/CK20

– Permet de distinguer tumeur ovarienne primitive et métastase colique

– Mais pas les autres origines

• PAX8– Peu sensible (47%)– Bonne spécificité

• CDX2/SATB2– Peu discriminant

• Récepteurs hormonaux : pas d’intérêt car non exprimés

Algorithme de Seidman• Métastases :

– Bilatérales– Et/ou < 10cm

• Carcinome mucineux primitif– Unilatérale– Taille de la tumeur > 10 cmSi tumeur bilatérale, taille<10cm, plusieurs nodules, dissémination péritonéale : métastase à rechercher en priorité

• Diagnostic primitif ou secondaire : Sensibilité de 95% • Autres algorithmes :

– De HU and al : algorithme de Seidman + PAX8 • sensibilité de 85%

– De Simons and al : âge du patient , taille, bilatérale, cellules en bague à chaton • sensibilité de 90%

J. D. Seidman, R. J. Kurman, et B. M. Ronnett, « Primary and metastatic mucinous adenocarcinomas in the ovaries: incidence in routine practice with a new approach to improve intraoperative diagnosis », Am. J. Surg. Pathol., vol. 27, no 7, p. 985-993, juill. 2003.

Points clés

• Toujours y penser

• Clinique +++++

• Macroscopie : latéralité, taille et stade– Bilatérale, petite taille, atteinte péritonéale :

métastase

• Histologie et immunohistochimie :– Si homogène : métastase

– IHC peu performante :• Couple CK7, CK20

• PAX8 spécifique mais peu sensible