cardiopathies et grossesse : point de vue de l’anesthésiste
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Cardiopathies et grossesse :Point de vue de l’anesthésiste
Dr CONSTANS BenjaminCHRU LilleHôpital Jeanne de Flandre
Groupe d’étude en Néonatologie12 JUIN 2014
Epidemiologie 0,5 – 1 % des patientes en Europe Plusieurs types :
Myocardiopathies : CMPP, CMD… Valvulaire : insuffisance VS rétrécissement, valves artificielles Pathologies du collagène Ischémique : athéromateuse, dissection coronaire, coronaires saines Congénitale : opérée ou non, shunt, sténose residuelle…
Congénitale>>>Valvulaire en Europe (inverse au Maghreb)
Morbidité : 30 % Mortalité : 1-3 % 1ère cause = MCPP Haut risque de mortalité : MCPP, HTAP, syndrome d’Eisenmenger, Marfan symptomatique, valvulopathies sténosantes très serrées
Classification OMS, score CAPREG, score ZAHARA
Syndrome d’Eisenmenger
Sur 41 décès en UK(Thorne Heart 2004;90:450-6)
Critères de gravité d’une cardiopathie Antécédents de défaillance cardiaque Status NYHA > 2, +++ si IV
Fraction d’éjection < 40 %
Diamètre aorte ascendante > 40 mm (Marfan)
Surface valvulaire mitrale < 1,5 cm2 Surface valvulaire aortique < 1 cm2
Gradient moyen ventricule gauche Aorte > 50 mmHg
Infarctus de moins de 6 mois
Les types d’anesthésies/analgésies obstétricales Analgésie péridurale / anesthésie péridurale
Rachianesthésie « classique »
Péri-rachianesthésie combinée
Analgésie IV : PCA alfentanil ou remifentanil
AG : morphiniques, hypnotiques (étomidate, propofol), curares (suxamethonium, rocuronium) AG standard femmes enceinte AG + morphiniques avant la naissance Morphiniques seuls AIVOC / halogénés
Quelques éléments importants USIC à disposition
O2, DLG si possible
Antiagrégants / anticoagulants / ttt à visée cardiologique
Ocytocine / prostaglandines
Remplissage vasculaire
Ephédrine / phényléphrine
Choc électrique externe
Monitorage
Césarienne ou AVB Discussion multidisciplinaire +++
Variations de la physiologie maternelle : Qc, FC, ↓ RVS, CU+efforts expulsifs, ↑ VO2…Post partum : ↑ RVS, disparition du shunt utérin,..
Césarienne par rapport AVB : Hémorragie x2 Thrombose x5 Infection x10 Thorne Heart 2004;90:450-6
Le choix
Le plus souvent AVB (80 %) : APD d’indication médicale : ↓ VO2, analgésie… Monitorage SpO2, ECG, hémodynamique non invasive+++
Si césarienne : Indications : Anesthésiques : Cardiopathies SpO2 < 85/90%, NHYA IV, orthopnée, infarctus
récent, syndrome de Marfan avec dilatation aortique > 40 mm, Sténoses mitrale ou aortique serrées, HTAP
Obstétricales+++ ( macrosomie, siège, ARCF) Techniques : AG, péri-rachianesthésie combinée mini-dosé+++, PAS de RACHI Monitorage : KT art, +/- VVC, Vigileo ™, Swan Ganz, Nexfin ™ ou EV1000™…
Nexfin™
Implications pédiatriques
ALR : Variation du Qc maternel => Variation du DUP
Anesthésie générale classique « femme enceinte »
Anesthésie générale avec morphiniques avant la naissance
Quelques exemples
Cas 1
G3P2
Chirurgie CIA dans l’enfance
Suivi cardiologique régulier
Pas de traitement
CIA non traitée
Cas 2 27 ans, G1P0
ventricule unique type gauche
Chirurgie type FONTAN
Fe VU satisfaisante
Pas de trouble du rythme
Majoration dyspnée durant la grossesse NYHA III voire IV
Chirurgie type FONTAN
Cas 3 G3P2
Cardiomyopathie arythmogène du ventricule droit
DAI pour TVs mal tolérée
Pas d’événement rythmique durant la grossesse
FeVG conservé, pas d’atteinte droite
Sotalol durant la grossesseCAVD en IRM et en ventriculographie
Cas 4 Infarctus du myocarde sur thrombose IVA
13 mois pré partum
2 stents
Kardegic, Témérit, Tahor
FeVG 60%, pas de dyskinésie segmentaire
Étiologie : thrombocytémie essentielle
TE : plaquettes 1500 G/l
Péridurale
Cas 5
Drépano-thalassémie HbS/hBC
2 atcds de syndrome thoracique aigue
Séquelles de CPC
Impasse transfusionnelle
Syndrome thoracique aigu à 32 SA, CPA => insuffisance cardiaque globale
Hématies falciformes
Cas 6
G1P0
Syndrome de Marfan symptomatique (2 pneumothorax spontanés)
Dilatation aortique 38 mm => 47 mm au début du 3ième trimestre
IRM : pas d’ectasie durale
Bétabloquants
Conclusion
Décision collégiale et multidisciplinaire +++
Importance du suivi régulier
Signes d’alertes et de gravités
AVB +++
Pas de rachi si césarienne d’indication cardiologique
Monitorage
Merci de votre attention
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