cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu não...

PGs.Ts. Vũ Đăng Lưu- Gs.Ts. Phạm Minh Thông

Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường ĐHY Hà Nội

Khoa Chẩn đoán hình ảnh BV Bạch Mai

Cập nhật tiến bộ trong chẩn đoán và

điều trị nhồi máu não tối cấp

Giới thiệu chung

• Đột quỵ: 80% nhồi máu

• Nguyên nhân gây tư vong thư 3 tai Hoa Ky

• Dư báo năm 2025: khoang 1.2 triêu ngươi nhồi máu

môi năm

• Viêt Nam, la nguyên nhân hang đâu gây tư vong

(chiêm 18% năm 2008)

• Chẩn đoán: CT Scanner/ MRI

• Điều trị: Lấy huyêt khối cơ học + r-tPA tĩnh mach

THIẾU MÁU NÃO CẤP

Sinh lý bênh:

- Trung tâm: Tê bao không hồi phục

Tiên triển thanh ổ nhồi máu

- Chu vi ổ:

+ Các tê bao có thể sống vai giơ nêu thiêu máu

+ Kha năng

Hồi phục: nêu được tưới máu lai

Nhồi máu: nêu kéo dai

Can thiêp điều trị cấp cưu vung nay

CT SCANNER

• “Thăm khám hinh anh cấp cưu được

khuyên cáo sư dụng trước khi tiên hanh

bất ky một điều trị đăc hiêu nao trong

nhồi máu nao cấp. Chụp CLVT không

tiêm thuốc có thể cung cấp đây đu

thông tin để quyêt định điều trị thuốc

TSH đương tĩnh mach (Loai I; mưc độ

băng chưng A) *”

• Loai trư chay máu nao

• Xác định tổn thương nhồi máu

*AHA/ASA-stroke guide line 2015

ASPECTS

• ≥ 6đ: nhiều kha năng phục hồi lâm sang tốt*

*Stroke, 2008. 39(8): p. 2388-2391

• ≥ 8đ: có kha năng phục hồi lâm sang tốt*

Pc-ASPECTS

*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90

Chụp CLVT mạch máu nao

“Các phương pháp thăm khám hinh anh mach máu nao không xâm

nhâp được khuyên cáo sư dụng trong chẩn đoán nhồi máu nao cấp.

Nêu không có kha năng thưc hiên tai cơ sơ, cân sư dụng thuốc TSH

đương tĩnh mach trước, sau đó nhanh chóng chuyển bênh nhân đên

tuyên cao hơn (Loai I, mưc độ A)*”

*AHA/ASA-stroke guide line 2015

Nam 73T, liêt nưa ngươi T, đén

viên 30’, NIHSS 19 đ, ASPECT 9.

Chụp CLVT tưới máu nao (Perfusion)

• “Lợi ích cua thăm khám hình anh CLVT perfusion,

DWI/perfusion trong lưa chọn bênh nhân điều trị can thiêp vẫn

chưa rõ ràng (Loai IIb; cấp độ C). Cân các nghiên cưu ngẫu

nhiên khác để chưng minh thêm*”

*AHA/ASA-stroke guide line 2015

Vung tổn thương = Loi

(không hồi phục)+ vung

nguy cơ (có kha năng hồi

phục)

Mismatch: 1,2 (10ml)

V loi hoai tư: <70ml

CT

Perfusion

CBF <10ml/100mg/min

CBF < 30%

CBV <2,7ml/1000mg

CBV <40%

5

8%

0,57

18%

CBF CBVTTP

CLVT TƯỚI MÁU

CT PERFUSION

Bn nam, 36T, đột quị giơ thư 4

9 tháng sau

CT Multiphase

• Chụp sau thi Angiography

• Phase 1:

• Đánh giá mach máu nao

tư cung ĐM chu đên hêt vom sọ

• Chụp xóa nền (trước-sau tiêm)

• Phase 2:

• Chi chụp phân sọ nao

• Thơi gian chụp&chuyển ban~8s

• Phase 3

• Chụp như phase 2

Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0).

Đánh giá điểm bàng hệ

Menon et al., (2015). Neuroradiology, 000 (0). 0-2: kém, 3-4: vưa, 5: tốt

Nư 56T, khơi phát 8h40’ Vao viên phut thư 80.G 14 đ, NIHSS 19 đLiêt nưa ngươi phaiASPECTs ~ 9đrtPA phut thư 105

Bang hê trung binh

DSA:phut thư 165

kéo Solitaire 2 lân, 45’

đat tái thông hoan toan

24h sau

G 15đ, NIHSS 4 điểm,

hồi phục hoan toan

– Chụp MRI

MRI

Protocol

• T2*: loai trư chay máu nao va các ổ vi chay máu

• DWI: xung khuêch tán -> xác định loi nhồi máu

• FLAIR: xác định tổn thương nhu mô (giai đoan muộn)/

mất hinh anh “flow voids” tai vị tri ĐM tăc

• TOF 3D: xác định vị tri tăc mach

• PW: xung tưới máu, nên lam

- Loai trư chay máu/ Đánh giá vị tri tăc mach, nguy cơ chay máu

T2*

Kidwell Stroke 2002; Nighoghossian Stroke 2002; Derex Cerebrovasc Dis 2004

Ứng dụng

• DWI: 30 phut sau khơi phát

• FLAIR: thương muộn (>5h)

– Nghiên cưu cua Xu* (gây huyêt khối thưc nghiêm trên chó, n=20):

• 15% FLAIR (+) tai thơi điểm 3 giơ

• 55% FLAIR (+) tai thơi điểm 4 giơ

• 80% FLAIR (+) tai thơi điểm 5 giơ

• 95% FLAIR (+) tai thơi điểm 6 giơ

• Nghiên cưu khác: độ nhay 62% va độ đăc hiêu 78% ** -> áp dụng với

đột quỵ luc ngu/ không ro khơi phát

*Xu et al, AJNR Neuroradiol, 2014

** Götz Thomalla et al, Lancet Neurology (10), 2011

• ≥ 6đ: có kha năng phục hồi lâm sang tốt*

L

ASPECTS

*Stroke, 2008. 39(9): p. 2485-90

MRI TOF 3D

Dưa trên xung T2*, chụp liên tục, Gd (+)

MTT: thơi gian chuyển đổi trung binh, CBF: lưu lượng tưới máu nao

TTP: thơi gian đat đinh, CBV: thể tich tưới máu nao

MTT

CBVCBF

TTP

CHT TƯƠI MAU – DSC

(tiêm thuốc dynamic)

53 YO, M, RT hemiplegia, aphasia, hospitalization at 4h after

onset, NIHSS 25p, penumbra +++, LT ICA_MCA occlusion

Case 1

2 passage of Solitaire Stent TICI III

Clots

• mRS 0, after 24 hours

MRI

• Kỹ thuât chụp tưới máu không tiêm Gd

• Dưa vao sư đánh dấu các phân tư nước trong máu

• Ứng dụng tương tư có tiêm thuốc:

– Nhồi máu nao cấp/ TIA

– U não

– Các thăm khám khác…

• Đang nghiên cưu tư 2015; một số so sánh với

Perfusion có tiêm thuốc thấy loi nhồi máu rộng hơn

CHT TƯƠI MAU – ASL

(đánh dấu động mạch)

• Bênh nhân nam 77 tuổi, chụp tai thơi điểm 8.2 giơ sau đột quỵ

• ADC cho thấy tổn thương thái dương phai, vùng cấp máu ĐM não giưa

• ASL cho thấy thể tích lõi nhồi máu (mũi tên) lớn hơn so với lõi nhồi máu thưc tê trên anh Tmax (Perfusion DSC) (đâu mũi tên) và anh FLAIR.

Li et al., (2015).

Nữ, 78tNIHSS 3đ Khởi phát 4hKhông IV tPA

Không can thiệp do NIHSS thấp

Sau 30 giờLiệt nửa người THôn mêTắc ICA, M1 PNIHSS 22

Chỉ định can thiệp

Thất bại

24hr CT

NIHSS 27 (+5)

6th CT mRS 4

Bn nữ 35T, vào viện giờ thứ 8 sau khởi

phát Hôn mê Glasgow 8 điểmHA 90/60

mmHg,

Không rõ

liệt khu trú,

Chụp MRI

10h44’

Chụp mạch và sau hút lần 1

Hút huyết khối lần 2 và chụp lại• Bắt đầu12h30’- kết thúc thủ thuật 12h54’

tổng thời gian can thiệp 24ph.

• 24h sau

• Bn tỉnh

• G15 điểm

• Yếu 2 chân:

cơ lực 3/5.

Cơ lực 2

tay 1/5

Điều trị can thiệp lấy huyết khối

Các thế hệ dụng cụ lấy huyết khối

2004 (1st) 2009 (2nd)

2012 (3rd) 2012 2013 (4th)

(*) Spiotta AM, Chaudry MI, Hui FK, Turner RD, Kellogg RT, Turk AS. Evolution of thrombectomy approaches and

devices for acute stroke: a technical review (published online ahead of print 2 January, 2014). J NeuroIntervent Surg

doi:10.1136/neurintsurg-2013-011022

Trevo(Stryker)

Solitaire(eV3)

ERIC(Microvention)

Protocol tại Bv Bạch Mai

Nhâp viên

Thăm khám ban đâu/ Test/ Điểm NIHSS

Can thiêp nôi mach lấy

huyêt khối

Thăm khám hinh anh

(CT/MSCT – MRI)

Chay máu

Điều trị nội khoa/

Phương pháp khác

Tăc động mach lớn

Chuyển tư viên khác/

Đa được truyền TSH

Còn hình

anh...

(1)

(2)

Đa tái thông

mach máu

rtPA...

Protocol

• 1) Điều trị:

– Phối hợp r-tPA va can thiêp trong 4.5 giơ đâu

– Sau 4.5 giơ, chi can thiêp lấy huyêt khối

– Kêt thuc thu thuât tai thơi điểm không quá 6 tiêng sau khơi phát

• 2) Lưa chọn bênh nhân:

– NIHSS: > 6

– Tuổi

– ASPECTS ≥ 6

– Lưu ý một số trương hợp ngoai lê (cân theo doi sát lâm sang)

• 3) Tăc mach lớn

Kết quả

• 5/ 2012 – 8/ 2017: 180 bn

• 2016: 62bn/ 8 tháng 2017: 68bn

• Tuổi trung binh 59.9 ± 14.5 (30-85)

• Nam/ nư ~ 1/3.5

• NIHSS nhâp viên 15.87

• ASPECTs nhâp viên 6.15

• Thơi gian tư khơi phát đên vao viên: 90.3±70,1

• Vị tri tăc: 55% ICA – 40% MCA – 5% BA

• Dụng cụ:

– 75% Stent-retriever (tư 2012: Solitaire, Solitaire 2 – FR, Trevo)

– 16.7% Hut đơn thuân (tư 6/2016: 30 cases - 80% 2b-3)

– 8.3% Solumbra (15 ca – 50% 2b-3)

• Ti lê tái thông tốt (TICI 2b-3) = 72%

• Phục hồi lâm sang sau 3 tháng:

– Tốt (mRS 0-2) = 48.4%

– Tư vong = 15.3%

• Biên chưng năng: 7.2% (chay máu, thung mach, bóc

tách…)

Case 7

73 YO, M, LT hemiplegia, arrived

Hos within 30’ after onset, NIHSS

19 points, ASPECT 9 , MDCTA

CT Scanner control post 24h

• Case 12: 63YO, F, onset symptoms

6h45’

• Arrived Hos 100’

• NIHSS 11p, LT hemiplegia T

ASPECT MRI 4p

Solitaire

1 passage

MRI control after 24h

Case 6: 2 april 2017

81YO, M

Acute ischemia stroke, RT hemoplegia, NIHSS 18 points

ASPECT 7 points

Onset

10h30’MSCT

120’

ED

50’

12h30’ 13h20’

• 12h49

• 14h22- 14h41

Stent Trevo

4/20

Onset

10h30’MSCT

120’

ED

50’ 42’ 30’

DSA F

14h42’

122’

12h30’ 13h20’ 14h12’

Kết luận

• Chụp CLVT dễ tiêp cân, hiêu qua. Chụp không tiêm được

khuyên cáo trước khi tiên hanh bất cư phương pháp điều trị nao

• CT Multiphase: mới, đơn gian, cân nghiên cưu thêm

• Chụp CHT: khó tiêp cân hơn CLVT nhưng độ đăc hiêu cao, phát

hiên sớm tổn thương.

• FLAIR-DWI: ưng dụng khi không rõ thơi điểm khơi phát

• Điều trị: kêt hợp r-tPA và can thiêp nội mach

• Lưa chọn bênh nhân phù hợp, tiêu chuẩn rõ ràng

• Cân nhăc các yêu tố tưng trương hợp cụ thể nhăm mơ rộng hiêu

qua điều trị

THANK YOU FOR YOUR ATTENTION