bloed en bloedprodukte - learninglearning.ufs.ac.za/internal_medicine_on/resources/3... ·...
Post on 06-Jul-2019
221 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dr Lelanie Pretorius
Dept Hematologie en Selbiologie
Universiteit van die Vrystaat
2 Maart 2011
Bloed en Bloedprodukte
1
Beginsels
Bloed Transfusie Dienste:
SANBS en WPBTS
bevorder die toepaslike gebruik van bloed en
bloedprodukte
Doelwit:
Die regte bloed
Vir die regte pasiënt
Vir die regte indikasie
Op die regte tyd
3
Beginsels van kliniese transfusie
Transfusie: DEEL van „n pasiënt se hantering.
Baseer voorskrif op nasionale riglyne.
Beperk die behoefte vir transfusie: Bloed transfusie is nie eerste linie terapie vir „n pasiënt wat
bloei of anemies is nie.
Verminder transfusie behoefte.
Verskaf effektiewe resussitasie terwyl die behoefte aan bloedgeevalueer word.
Besluit om te transfuseer: Verbeter kliniese beeld.
Voorkom morbiditeit en mortaliteit.
Baseer dit op die kliniese beeld eerder as op „n voorafbepaalde telling.
5
Beginsels van kliniese transfusie
KEN die RISIKOS van transfusie. Voordeel van die transfusie > die risiko.
Duidelike dokumentering van die rede vir die transfusie.
Ingeligte toestemming.
Monitor die getransfuseerde pasiënt.
Reageer dadelik op newe effekte: Behandel die pasiënt.
Rapporteer die reaksie.
6
Beginsels van kliniese transfusie
Verantwoordelikhede van dokter wat bloed
voorskryf sluit in:
Transfuseer slegs as medies geindikeerd
Waarsku pasiënt teen risiko‟s van transfusie
Verkry en dokumenteer ingeligte toestemming
Korrekte identifikasie van pasiënt en eenhede vir transfusie
Verseker dat toepaslike kruistoetse uitgevoer is
Korrekte hantering van bloedproduk voor en gedurende
transfusie
Nagaan van vervaldatum van produk
Slegs opgeleide personeel mag bloedprodukte toedien
7
Beginsels van kliniese transfusie Transfuseer bloed teen die korrekte tempo
Observering en monitering van die pasiënt voor, gedurende en
na die transfusie
Effektiewe hantering van transfusie reaksies
Neem van korrekte bloed monsters soos aangedui
Rapportering van transfusie reaksies aan die Haemovigilance
Program
Opspoor, berading en toetsing van ontvangers van HIV/hepatitis
venster periode donasies geidentifiseer deur die transfusie
oordraagbare infeksies se “loockback” program
8
Vraelys: voor jy bloed voorskryf
1. Wat wil ek bereik en hoe wil ek die kliniese toestand van die pt verbeter met die beplande transfusie?
2. Tipe anaemia ( lab toetse)
3. Alternatiewes tot T/F
4. Wat is die toepaslike bloed produk vir spesifieke kliniesetoestand.
5. TOI / Risiko‟s
6. Beskikbaarheid en koste van die bloed en bloed produkte
7. Weeg die voordele swaarder as die gevare en risiko‟s
8. As dit bloed vir my of my familie was, sou ek dit aanvaar het.
9
Toetse gedoen op elke eenheid bloedToets vir:
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Sifilis
ABO, Rh & anti-liggaam sifting
Serologiese toetse:
Hepatitis B oppervlak antigeen (HBsAg)
• Anti-hepatitis C anti-liggaam (anti-HCV antibody)
• Anti-HIV 1&2 anti-liggaam
• Toets vir syphilis (TPHA) en HBV
Nucleic acid amplification test (NAT / PCR) for HIV-1, HCV, HBV
10
Infeksie risiko
Internatiosionale data dui aan dat die risiko virtransfusie oordraagbare infeksies na die transfusie van een eenheid bloed insluit:
Een in 58,000 to 269,000 vir hepatitis B
Een in 2 miljoen vir hepatitis C
Een in 2 miljoen vir HIV
SANBS: sedert die implementering van ID NAT toetsing vir HIV is geen transfusie oordraging van die HIV virus gerapporteer sedert 2005
11
Transfusie
Oordraagbare
Infeksies
Malaria
Trypanosoma Cruzii
PROTOZOA
Syphilis
Yersinia
enterocolitica
Pseudomonas
Serratia
Staphylococcus
Streptococcus
BAKTERIE
VIRUSSEHIV 1/2
Hepatitis B
Hepatitis C
Parvovirus B19
Prions
Hepatitis G
Cytomegalovirus
HTLV 1/2
12
Donasies Tegnies Bloed Bank
• Gereelde skenkers
• Fokus op werwing
(100% vrywillige
skenkers)
• Fokus op
onderrig/inligting
• Fokus op kliniese
risikos
• Meet, verbeter,
ondersoek beste
praktyke en metodes
• Toets
tegnieke
vergelyk met
beste ter
wereld
• Serology
• NAT
• Kwaliteit
• Komponente
• Rooi selle
• Plasma
• Voorraad
bestuur
Oorsig oor die prosesse in SANBD
13
Bloed produkte
Geskenkte bloed word gesentrifuseer en verdeel
in komponente:
Gepakte rooiselle
Plaatjies
Plasma:
Vars gevriesde plasma
14
Bloed produkteSellulêre produkte
Rooisel produkte Heelbloed Rooisel konsentraat
Plaatjies Lukraak skenker
Enkel Gepoelde
Enkel skenker Aferese
Nie-Sellulêre produkte Varsgevriesde plasma Kriopresipitaat Immunoglobuliene, Hiperimmuun globuliene,
faktor konsentrate, albumien
15
Stoor van bloed in preserveer
oplossings
• CPDA-1
• Sitraat (sodium citrate)
• Fosfaat
• Dekstrose
• Adenien
• Adsol
• Fosfaat
• Dekstrose
• Adenien
• Mannitol
16
Heelbloed
525ml 50 ml (gemiddeld 485 ml)
Plaatjies, FV en FVIII nie funksioneel nie.
Hematokrit: 40%
Bestaan uit:
rbs, plasma, plaatjies, wbs
Berg: tussen +1 C en +6 C
Rak leeftyd: 35–42 dae
Funksie:
Verskaf suurstof dra vermoë.
17
Heelbloed
Indikasies:
Indikasies is baie beperk:
Neonatale uitruiltransfusie
Kontra-indikasies:
Risko vir volume oorlading.
Kroniese anemie
Hartversaking
18
Heelbloed
Dosis/Toediening:
Een eenheid heelbloed in volwassene:
Verhoog Hb ± 1 g/dl of Hkt 3 – 4%
Pediatries:
8 ml/ kg transfusie
Verhoog Hb ± 1 g/dl
Transfuseer verkieslik binne 4 ure.
19
Rooisel Konsentraat
Voorberei vanaf heelbloed Plasma verwyder deur sentrifigasie
Rooiselle in additiewe oplossing (ADSOL)
Buffie laag verwyder
Minder plasma, wbs en plts
300 ml 50 ml (gemiddeld 300 ml)
Berg: tussen +1 C en +6 C
Rak leeftyd: 21 - 35 dae
Hematokrit is ± 0,6 (Hb of 20g/dl).
WBS per eenheid < 2,4 x 109/l
20
Rooisel Konsentraat
Indikasies:
Vervang rooiselle in anemiese
pasiënte wat „n verhoging in suurstof
dra vermoë en rooisel massa benodig.
21
Indikasies
Normovolemiese anemie:
Defektiewe beenmurg produksie
Verhoogde rooiselvernietiging
Voortgesette bloeding of elektiewe chirurgie waar
kristalloied oplossings gebruik is vir die aanvanklike
volume vervanging.
22
Rooisel Konsentrate (RSK)
Transfusie Snellers - geen ABSOLUTE SNELLER nie.
Riglyne wat gebruik kan word:
„n Minimum Hb van 10,0 g/dl (Hkt 30%) word benodig vir:
Pasiënte met kardiale probleme.
Pasiënte ouer as 65 jaar.
'n Minimum Hb van 8,0 g/dl (Hkt 25%) word benodig vir:
Pasiënte wat meer as 500 ml bloed gedurende chirurgie mag
verloor.
'n Minimum van 6,0 g/dl (Hkt 18%) is aanvaarbaar vir:
Goed gekompenseerde kronies anemiese pasiënte.
23
RSK: dosis en toediening
Dosis/Toediening:
Een eenheid RSK in volwassene:
Verhoog Hb ± 1 g/dl of Hkt 3%
Pediatries:
8 ml/ kg transfusie
Verhoog Hb ± 2 g/dl
24
Plaatjies
Vervaardig uit heelbloed:
enkel skenker eenhede
gepoelde skenker eenhede
samestelling: 5 enkel skenker eenhede
Volume: 200 – 300 ml (gemiddeld 250 ml)
Vervaardig deur aferese: samestelling: 'n enkel skenker
Volume: 200 – 300 ml (gemiddeld 250 ml)
Berg: 20-24 ºC – KAMER TEMPERATUUR.
Rak leeftyd: 5 dae vanaf versameling.
25
Plaatjies
Indikasies:
Gebrekkige/funksioneel abnormale plaatjies wat
aanleiding kan gee tot betekenisvolle
bloedingsneigings te vervang.
Stel die oorsaak van die bloeding vas voordat jy
besluit om plaatjies te transfuseer.
Bv. stollingsfaktor gebreke en vaskulêre abnormaliteite.
AS „N ONVERWAGTE LAE PLAATJIETELLING VAN DIE
LABORATORIUM ONTVANG WORD MAAK SEKER DIS
NIE AGV PLAATJIEKLOMPING NIE
(om dit uit te skakel moet die bloedsmeer deeglikondersoek word deur „n ervare morfoloog).
26
PlaatjiesPlaatjie telling Risiko vir bloeding
< 5 X109/l Lewens bedreigende bloeding is ‘n sterkmoontlikheid.
5–20 X109/l Verhoogde kans vir spontane bloeding, inbesonder intrakraniale bloeding.
20–50 X109/l Verhoogde kans vir bloeding tydenstrauma, chirurgiese prosedures enspesifieke letsels soos ‘n gastriese ulkus.
> 50 X109/l Bloeding kom selde voor, selfs tydensmajor chirurgie (Vir oog en breinchirurgie word voorgestel dat die tellingbokant 100 X109/l gehou word).
27
Plaatjies
Dosis – Volwasse Pasiënte
Enkel lukraak eenhede:
1 eenheid/10kg
gepoelde eenheid of aferese eenheid:
1 eenheid
Dien toe oor 30 min
Moet nooit verwarm nie!
28
Plasma: vars gevries
Plasma geskei van heelbloed in antistol oplossing• Binne 8 ure van donasie
• En gevries tot onder – 18oC
Volume van „n eenheid• Volwassene: ± 280 ml (260 ± 60 ml)
• Pediatries: 130ml
Bevat:• Al die stollingsfaktor in fisiologiese hoeveelhede
• albumien
• immunoglobuliene
29
Plasma: vars gevries (VGP)
Rak leefltyd: • Gevries by – 18oC: 12 months
• Ontdooi: moet binne 6 ure transfuseer
Transfuseer:• Deur „n bloedtoedienings stel
• Na ontdooi by 30-37oC
• Vinnig IVI: oor 15 – 20 min per eenheid in volwassene
Dosis: 15 – 20 ml/kg
30
Bioplasma
Gepoelde vars menslike plasma (poeiervorm)
Virus inaktiveer prosesse
Verpak: 50ml of 250 ml ampules
Aangemaak met steriele water
Elke 100 ml bevat:
4 – 6 g plasma proteiene (insluitend fibrinogeen)
Minimum van 0,4 IU/ml stollings faktore
Dosis: soos vir VGP
Indikasies: soos vir VGP
31
Vars gevriesde plasma/Bioplasma
Fibrinogen 200 mg
Faktor II 1,03 u/ml
Faktor V 0,64 u/ml
Faktor VII 1,21 u/ml
Faktor VIII 0,85 u/ml
Faktor IX 0,91 u/ml
Faktor X 1,25 u/ml
Faktor XI 0,79 u/ml
Antitrombien III 104%
Normale faktor vlakke: 0,8 – 1,5 u/ml
32
VGP Indikasies
Enkel stol faktor gebreke (as enkel faktor produk
nie beskikbaar)
Onmiddellike omkeer van Warfarin oordosering
Vit K gebrek met aktiewe bloeding
Akute DIC
Thrombotiese thrombositopeniese purpura (TTP)
(Verkieslik krio-arm plasma)
Scoline apnee
33
Kriopresipitaat
Voorberei van VGP deur kollektering van presipitaat verkry
tydens gekontrolleerde ontvriesing
Helfte van FVIII and fibrinogen in heelbloed
FVIII: >80iu/pak
Fibrinogen: >150mg/pak
Indikasies:
Goeie bron van fibrinogen in koagulopatiee e.g. DIC
Alternatief vir FVIII konsentraat in behandeling van vWD,
haemophilia A, FXIII afwykings.
Dosis: 10-20 pakke (volwasse)
34
Verdere manipulasie van
sellulêre produkte
Leukosiet verwydering
Bestraling
Gewasde selle
Gevriesde selle
35
Leukosiet verminderingstegnieke
Was Sentrifugasie
• Vries
Buffie laag verwydering
• Skerm filtrasie (Leukosiet verwyderingsfilters)
36
Leukosiet-verwydering
Bloed Bank leukosiet
verwydering is verkieslik:
Kwaliteit beheerde proses.
Word gedoen in 'n steriele
omgewing.
Word gedoen kort nadat die
bloed versamel is.
37
Leukosiet-verwydering
Indikasies: Voorkoming van koors reaksies.
Vermindering van allo-immunisasie in kroniese ontvangers van transfusies.
Voorkoming van plaatjie weerstandigheid.
Kan gebruik word as „n alternatief virsitomegaal virus (SMV) negatiewekomponente.
38
Bestraling Hierdie produkte word vervaardig deur gamma
bestraling van die produk om T-limfosiete teverwyder.
Indikasies: Vir die voorkoming van Transplantaat-vs-Gasheer
siekte in: Immuun onderdrukte pasiënte. Pasiënte wat bloed van bloedverwante ontvang. Pre en post beenmurgoorplantings pasiënte. Intrauteriene transfusies. Neonate; slegs in die geval van uitruiltransfusies.
Rak leeftyd: Kontoleer met die plaaslikebloedbank maar nie langer as 28 dae vandat die bloed geskenk is nie.
39
Gewasde selle
Gewasde RSK word berei deurdat die rooiselle
gewas word in saline om soveel moontlik plasma
te verwyder.
Indikasies is beperk:
IgA gebrekkige pasiënte;
Pasiënte wat allergiese of anafilaktiese reaksies
teen plasma gehad het.
Gebruik binne 24 uur na die was van die selle.
40
Gevriesde selle
RSK van raar skenkers word gestoor in „n
gevriesde vorm vir tot 10 jaar. Die krio-
beskermende agent moet verwyder word voordat
die produk getransfuseer word, deur „n was
proses.
Pasiënte met raar bloed groepe.
Gebruik binne 24 uur nadat ontdooi en gewas is.
41
Pediatriese transfusies
Baba / pediatriese eenhede: 3-5 baba eenhede word berei van 1 skenking. Verminder skenker blootstelling.
55ml / eenheid
Vir “optop”: Verlangde Hb – Werklike Hb x massa (kg) x 3
Tempo: 5ml/kg/uur
Versoek dat die res van die eenhede van die skenkinggehou word vir die spesifieke pasiënt indien daar „n moontlikheid is dat verdere transfusies benodig gaan word.
Eenhede vir pediatriese gebruik beskikbaar (250ml)
42
Bestelling en toediening van
bloed en bloed produkte
Om ‘n veilige transfusie te verseker, moet die volgende in riglyne vir transfusie ingesluitword: Voorbereiding van die pt.
Korrekte identifikasie en verifikasie van die pt en bloed eenheid.
Korrekte aseptiese tegniek.
Noukeurige observasie van die pt tydens die transfusie.
Spesiale voorsorgmaatreels.
43
Ingeligte toestemming
Soos met enige ander behandeling, het die pt die reg om te besluit of hy/sy die transfusiewil he of nie.
• So ver moontlik moet die pt die voordele,risiko‟s van die transfusie, en alternatiewe behandeling tot transfusieverstaan en daartoe instem, nadat dit allesaan pt duidelik gemaak is.
• Bg proses moet erken en gedokumenteerword (kliniese notas)
• Soos met enige mediese prosedure waardaar risiko‟s aan verbonde is, moet sovermoontlik en prakties,„n toestemmings vormvoltooi en geteken word deur die pt wat die transfusie gaan ontvang.
44
Identifikasie en verifikasie
Pos id van die pt tydens die neem van die bloed monster
Monster moet by die bed gemerk word met plakker – volle name Geboorte datum Hospitaal nommer Datum van monster Saal naam en nommer
Dokter voltooi die aanvraag vorm – volledig ingevul word
(NB vir regs mediese implikasies)
Lab toetse– ABO and Rh status van die pt Groep anti-liggame erologiese verenigbaarheid met beskikbare skenker
Die eenheid – ondersoek deeglik voor begin met transfusie. Moet intakt wees Kontroleer verval datum
Die pt – weer pos id
45
Monitering van die pt Aseptiese tegniek
Vel skoonmaak en inplaas van die kanule kan niegenoeg beklemtoon word nie.
Deursigtige dressing
Monitering van die pt
Is „n kritieke deel van die transfusie behandeling. Kan deur dr of RN gedoen word.
Vinnige en korrekte interpretasie van ongewensdereaksies is lewensreddend
Basislyn observasies
Hou pt baie noukeurig dop veral die eerste 30 min en dan moet observasies elke half uur geneemword.
46
Vervolg….. Pt wat risikos is vir oorlading – hou dop vir 12-24 uur
na transfusie.
Major bloed verlies- 15 min
Alle leë of half leë bloed eenhede moet
teruggestuur word na die bloedbank. Dit moet
behou word vir tenminste 48h na die transfusie , by
temp van 1-60C
47
Spesiale voorsorgmaatreels
Spoed van transfusie
Hang af van die kliniese toestand van die pt :
Akute skok van massieve bloed verleis = VinnigKroniese anemie = moenie 2ml per minute oorskrei
Relatieve stadige drip van 5ml per minute word aanbeveel vir eerste 30 minutes
Voltooi „n transfusie binne 4-6 ure
Bloed en bloed pordukte wat nie gebruik word nie, moet terug gestuur word na die Bloedbank. (BRB)
48
Vervolg…
Filters
Rbs, heel bloed, cryoprecipitate, FFP en Factor Vlllkonsentraat word toegedien deur standaard bloedtoedieningstel (170um) Die filters voorkom die transfusie van klonte en koagulasie debris.
Plaatjiesbehoort deur „n spesifieke plaatjietoedieningstel toegedioen te word.Die standaardstelle is verantwoordelik vir verlies van meerplaatjies a.g.v klomping aan die grootteroppervlaktes van die filters.
49
Vervolg ….
Bloed en bloedprodukte wat reeds witsel verminder is deur SANBS moet nie weer tydens transfusie by die bed gefiltreer word nie (witselverminderings filter).
Verander toedieningstel as:
Met transfusie reaksie – verhoed dat nadeligeprodukte verder skade kan aanrig in die pt.
Tussen toediening van Rbs en ander bloed produkte, en tussen Rbs transfusies van verskillende ABO groepe.
Voor toediening van ander produkte e.g. Dextran, Ringers
Elke 12h of na 4 eenhede (WGO aanbeveling)
50
Temperatuur van die bloed
Oorverhitting veroorsaak erge hemolise, wat lei tot
ernstige transfusie reaksies en slefs dood.
Bloed verwarmers - Y
Warm water - N
Mikrogolf –NNN
Verwarming van bloed is nie nodig tydens normale
transfusie nie en bloed uit die yskas kan
getrasfuseer word sonder enige nadelige effekte oor4-6 uur.
51
Vervolg …
Massiewe transfusion van meeras 50ml/kg/h
Transfusie van kinders meer as 15ml/kg/h
Neonate – uitruiltransfusie of groot volume transfusion
Pt met hoe titers kouehaemagglutiniene wat reaktiefis in vitro by temp bo 30C.
Indikasies vir verwarming van bloed:
52
Byvoegings tot transfusie lyn
Behalwe vir sterile normale saline, moet geenmedikasie of ander vog deur dieselfde lyn as die bloed /bloedprodukte a.g.v :
Bakteriele kontaminasie Reaksies tussen die middels toegedien en die
antikoagulant of nutriente voeistof in die bloed Bloed word relatief stadig teogedien – verhoed dat
terapeutiese vlakke van die geneesmiddel bereikword
Y stuk naby toegangspunt van die IV lyn as geenander opsie het nie
53
Gevare/Risiko’s met TransfusiesVertraagde
2-14dys
Immuno-
logies
Onmiddelik
< 24hr
Non Hemolities
Intravask Ekstravask
Hemolities
ImmunologiesInfeksie Fisies
54
Transfusie reaksies
Geringe reaksies
Matig tot ernstige
reaksie
Gelokaliseerde kutane
reaksie: urticaria,
uitslag
Tekens: flushing, urticaria,
rigors, fever, restlessness,
Tachycardia
Simptome: anxiety, pru-
ritus, palpitations, mild
dyspnoea, headache
Oorsaak:
Hipersensitiviteit
Oorsake:
-Hipersensitiviteit
-Febrile non-haem.
transfusie reaksie
(antiliggaam)
-Kontaminasie55
Transfusie reaksiesLewns bedreigende reaksies
Tekens: rigors, fever, restlessness,
hypotension, tachycardia,
haemoglobinuria, unexplained
bleeding (DIC)
Simptome: anxiety, chest pain,
pain near infusion site, respiratory
distress, loin / back pain, headache,
dyspnoea
Oorsake:
-Akute intravaskulere
hemolise
-Kontaminasie en septiese skok
-Vog oorlading
-Anaphylakse
-TRALI
56
Wat om te doen in geval van ‘n
reaksie
Def: Enige onverwagte reaksie/gevolg tydens of natransfusie van bloed/ bloedprodukte.
NB. “Caution saves lives” Dit is goed om agterdogtigte wees en vinnig aksie te neem.
1) Stop transfusie onmiddelik
2) Verseker oop veneuse toegang met nuwetoedieningstel en normale saline.
Oop lyn is NB vir:
o Verdere transfusies indien nodig
o Toediening van middels wat ongewensdereaksie sal omkeer en vir noodgevalle.
57
Vervolg ….
3) Kontak die dokter / SANBD
4) Teken die pt se temp, pols,
asenhaling and BP aan.
5)Maak seker dat eenheid en pt
inligting korrek is en ooreenstem
6) Verdere behandeling sal afhang
van die graad en erns van die
reaksie
7) Volg prosedure van aanmelding
en ondersoek
58
Ondersoek na reaksie:
1) Volledige geskrewe verslag oor die reaksie – id pasient, waar is pt, diagnose, indikasie/s vir transfusie en die moontlike oorsaak van die reaksie
2) Stuur lee, half lee of ongebruikte eenhede terug na die Bloedbank
3) Toedieningstel wat verwyder is moet ook na die Bloedbank gestuur word
4) Uriene monsters vir die volgende 24uur. Houuitskeiding goed dop.
5) 5ml Post-transfusie bloed monsters – een in anti-stolbuisie en ander een gestol
59
HAEMOVIGILANCE PROGRAM
.Die program monitor die pte se reaksies
t.o.v. bloed en bloedprodukte.
. Dit is belangrik om te verseker dat pte
veilige bloed en produkte ontvang.
.Rapporteer alle bloed verwante reaksies
aan die DVG en ondersteun SANBD se
standaarde vir veilige bloed.
60
Haemovigilance Versalg 2005
844 363 transfusies
71 ernstige/lewensbedreigende reaksies
1 sterf geval
„Menslike foute‟ – verkeerde bloed vir pt -31
(44%)gevalle (16 PN, 5 Drs, 9 BBK)
4 TOI‟s ( 2 Malaria, 1 HIV, 1 HCV)
HIV gerapporteerde gevalle ~1:540,000
61
Look-back Program
.1) Geaktiveer wanneer a skenker positief toets vir
virale merker of wanneer „n pt wat „n transfusie
gehad het, positief toets vir „n virale
.2) Tydens a skenker geinisieerde voorval, volg ons
die ontvangers van die vorige negatiewe eenhede
op en stel die dokter of hospitaal inkennis om die
pt ter toets vir die merker
.3) Tydens „n ontvanger geinisieerde voorval, volg
ons die skenker op en indien hulle nie omlangs
bloed geskenk het nie, word hulle gehertoets vir
die relevante merker.
62
Alternatiewes tot T/F
Autoloe Skenkings
Direkte Skenkings
Akute Normovolemiese Haemo
verdunning
Autotransfusie (cell saving)
Haemostatiese middels
Groei faktore ie erythropoietin in
anemie
63
top related