badanie funkcji poznawczych w codziennej praktyce – co … · 2018-03-13 · test rysowania...
Post on 07-Jan-2020
6 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Badanie funkcji poznawczych w codziennej praktyce – co powinien zrobić lekarz
Magdalena Gugała-IwaniukKsenia Sławińska
I Klinika Neurologiczna IPiN
Cele badania neuropsychologicznego
● Ocena funkcjonowania poznawczego, behawioralnego i emocjonalnego
● Określenie rodzaju i stopnia nasilenia deficytów w funkcjonowaniu
● Próba sklasyfikowania profilu funkcjonowania charakterystycznego/typowego dla określonego zespołu chorobowego
● W kontekście różnicowania zespołów otępiennych – ocena funkcjonowania poznawczego dostarcza informacji o obecności lub braku otępienia, o rodzaju procesu otępiennego i stopniu jego nasilenia
● Umożliwia monitorowanie skuteczności leczenia, określenie dynamiki progresji choroby
Badanie neuropsychologiczne – co badamy?
● Ogólne funkcjonowanie poznawcze/ poziom intelektualny
● Tempo procesów psychicznych
● Funkcje uwagowe (koncentracja, przerzutność, selektywność, podtrzymywanie uwagi)
● Funkcje językowe (rozumienie i ekspresję komunikatów językowych)
● Funkcje wzrokowo-przestrzenne (spostrzeganie, praksja konstrukcyjna)
● Funkcje pamięciowe: pamięć bezpośrednia, uczenie się, przypominanie (odpamiętywanie, odtwarzanie z pamięci), rozpoznawanie (materiału słuchowo-werbalnego oraz wzrokowo-przestrzennego)
● Funkcje wykonawcze: planowanie, kontrolowanie i monitorowanie aktywności poznawczej, rozumowanie abstrakcyjne
● Realizowanie celowych czynności ruchowych (praksja)
Badanie neuropsychologiczne – co badamy?
● Funkcjonowanie emocjonalno-osobowościowe: nastrój, afekt, nasilenie objawów depresyjnych/lękowych itp.
● Samoświadomość deficytów chorobowych – krytycyzm
Przesiewowe metody badania stanu psychicznego
● MMSE (Mini-Mental State Examination)
● Test Rysowania Zegara
● Skala Funkcjonowania Poznawczego Addenbrooke'a (Addenbrooke's Cognitive Examination - ACE-III)
● Skala MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
● Zadania kliniczne do oceny tzw. objawów czołowych (FAB, Frontal Assessment Battery at Bedside)
● Geriatryczna Skala Oceny Depresji
MMSE (Folstein, Folstein, McHugh, 1975)
● Badanie trwa około 10 minut
● 30 zadań sprawdzających: orientację w czasie, orientację w miejscu, zapamiętywanie, uwagę i liczenie, przypominanie, nazywanie, powtarzanie, rozumienie, czytanie, pisanie oraz rysowanie
● Wstępna, orientacyjna ocena funkcjonowania poznawczego (wynik nie może być podstawą rozpoznania otępienia)
● Kryteria oceny:
30-27 wynik prawidłowy
26-24 zaburzenia poznawcze bez otępienia
23-19 otępienie w stadium łagodnym
18-11 otępienie w stadium umiarkowanym
10-0 otępienie w stadium głębokim
MMSE c.d.
● Niższy punkt odcięcia dla osób z podstawowym wykształceniem (22pkt.), wyższy - dla osób z wyższym wykształceniem (24pkt.)
● Korekta wyników ze względu na wiek i wykształcenie (tabele dostępne w „Diagnostyce i leczeniu otępień”)
● Polska normalizacja: Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, 2010 – wyniki przeliczone wyrażone na skali stenowej
● Wartość we wstępnej diagnozie objawów o łagodnym nasileniu
MMSE c.d.
● W przypadku pacjentów z nasilonymi zaburzeniami ruchowymi (np. z objawami pozapiramidowymi) – ograniczone zastosowanie zadań angażujących funkcje ruchowe
● W przypadku pacjentów z zaburzeniami rozumienia mowy (np. z afazją pierwotną postępującą) – ograniczona wartość diagnostyczna
Test Rysowania Zegara (Clock Drawing Test)
● Ocena funkcji wzrokowo-przestrzennych, wyobraźni wzrokowo-przestrzennej i pamięci, funkcji wykonawczych (planowania działania)
● Wersja wg Sunderlanda (1989) rekomendowana przez zespół ekspertów PTA
instrukcja: 1. proszę narysować koło
2. proszę zrobić z tego koła zegar
3. proszę narysować wskazówki tak, aby wskazywały dziesięć minut po godzinie jedenastej
● Kryteria oceny: 10 pkt – poprawne wykonanie, 1 pkt – to nie jest zegar
● Inne wersje, np. 3 zadania: wpisanie cyfr w tarczę zegara, oznaczenie godziny 15.00, oznaczenie godziny 11.10 (brak jasnych kryteriów oceny)
Test Rysowania Zegara c.d.
● 10-6 pkt. - rysunek tarczy zegara jest prawidłowy
10 - wskazówki są we właściwych miejscach
9 – drobne pomyłki w położeniu wskazówki
8 – wyraźne błędy w położeniu obu wskazówek
7 – wskazówki są w niewłaściwym położeniu
6 – brak wskazówek, inne oznaczenie godziny (np. zapis liczbowy bądź zakreślenie godziny)
● 5-1 pkt. - rysunek tarczy i oznaczenie godzin są nieprawidłowe
5 – grupowanie cyfr po jednej stronie tarczy lub ich odwracanie
4 – niewłaściwa sekwencja cyfr bądź pomijanie godzin lub umieszczanie ich poza tarczą
3 – tarcza i cyfry narysowane są obok siebie, nie ma wskazówek
2 – rysunek tarczy wskazuje na zrozumienie instrukcji, ale daleki jest od zegara
1 – osoba badana nie wykonała zadania lub rysunek nie nadaje się do interpretacji
Skala Funkcjonowania Poznawczego Addenbrooke'a – ACE-III (Addenbrooke's Cognitive
Examination, Hodges, 2014) ● Polskie tłumaczenie (w 3 wersjach) oraz instrukcja przeprowadzania testu
dostępna po zalogowaniu na stronie:
https://www.neura.edu.au/frontier/download-form?test=aceiii
● Umożliwia ocenę następujących aspektów funkcjonowania:
● Uwaga – orientacja
zapamiętywanie 3 słów
seryjne odejmowanie siódemek
● Pamięć – przypominanie 3 słów
● Fluencja słowna – fonemiczna (słowa na '”k”) oraz semantyczna (nazwy zwierząt)
● Pamięć - pamięć krótkotrwała – zapamiętanie nazwiska i adresu w 3 próbach
● Pamięć - pamięć semantyczna – pytania o nazwiska premiera, papieża itp.
ACE-III c.d.
● Język – rozumienie – polecenia
- pisanie 2 zdań
- powtarzanie słów i przysłów
- nazywanie obiektów
- rozumienie – wskazywanie obrazków związanych z różnymi stwierdzeniami
- czytanie
● Funkcje wzrokowo-przestrzenne – kopiowanie wstęgi Mobiusa i sześcianu
- rysowanie zegara
- percepcja – liczenie kropek i rozpoznawanie liter
● Pamięć – przypominanie nazwiska i adresu oraz rozpoznawanie
● Wynik ogólny 100pkt.
● Punkt odcięcia (na podstawie normalizacji w populacji angielskiej): 88pkt. - 94%czułości i 89% trafności dla demencji; 82pkt. - odpowiednio 84% i 100%
MoCA (Montreal Cognitive Assessment, Nasreddine, 2005; www.mocatest.org)
● Montrealska skala oceny funkcji poznawczych
● Pozwala ocenić różne obszary poznawcze: uwagę i koncentrację, funkcje wykonawcze, pamięć, funkcje językowe, funkcje wzrokowo-przestrzenne, myślenie koncepcyjne, zdolności kalkulacyjne i orientację
● Przeprowadzenie testu zajmuje około 10 minut
● Wynik maksymalny – 30pkt., 26 lub więcej – wynik prawidłowy.
MoCA c.d.
● Funkcje wzrokowo-przestrzenne: naprzemienne łączenie liter i cyfr oraz zegar
● Nazywanie: 3 obrazki
● Pamięć: powtarzanie 5 słów w 2 próbach
● Uwaga: powtarzanie ciągów cyfr wprost i wspak, klaskanie na literę A w ciągu liter, odejmowanie seryjne 100-7
● Język: powtarzanie zdania i fluencja literowa
● Abstrahowanie: podobieństwa
● Odroczone przypominanie 5 słów
● Orientacja: data, miesiąc, rok, dzień, miejsce, miasto
Zadania kliniczne do oceny tzw. objawów czołowych (Frontal Assessment Battery at Bedside, FAB, Dubois, 2000)
● Zebrane próby eksperymentalno-kliniczne służące do oceny funkcji wykonawczych:
● Myślenie abstrakcyjne - podobieństwa: „w czym są do siebie podobne... ?”
● Elastyczność poznawcza - fluencja słowna literowa
● Programowanie celowych czynności ruchowych - powtarzanie sekwencji ruchów (praksja dynamiczna)
● Podatność na interferencję - instrukcje konfliktowe
● Hamowanie niepożądanych reakcji - zadanie typu „działaj – nie działaj”:
● Niezależność zachowania od warunków zewnętrznych - zachowanie patologicznie uzależnione od otoczenia (zachowanie użytkownika)
Geriatryczna Skala Oceny Depresji (Yesavage, 1983)
● Wersja pełna – 30 cech
● Wersja skrócona – 15 cech
Szczegółowe badanie neuropsychologiczne – wybrane metody
● Poziom intelektualny: Test Matryc Ravena, Skala Inteligencji Wechslera dla Dorosłych (WAIS-R)
● Procesy uwagi: odejmowanie seryjne 100-7, Test Łączenia Punktów, Kolorowy Test Połączeń, podtest Powtarzanie cyfr z WAIS-R
● Procesy językowe: Bostoński Test do Diagnozy Afazji, Test Nazywania, test fluencji słownej
● Procesy pamięci słuchowo-werbalnej: Kalifornijski Test Uczenia się Językowego (CVLT), Test Słuchowo-Werbalnego Uczenia się Rey'a (AVLT)
● Procesy pamięci wzrokowo-przestrzennej: Test Figury Złożonej Rey'a, Test Pamięci Wzrokowej Bentona
● Funkcje wykonawcze i myślenie: Test Łączenia Punktów, test fluencji słownej, Test Sortowania Kart z Wisconsin, wybrane podtesty z WAIS-R
Współpraca z neuropsychologiem – kiedy badać neuropsychologicznie
● Badanie neuropsychologiczne: trudno dostępne, wysokospecjalistyczne, długotrwałe i kosztowne
● Muszą być zapewnione odpowiednie warunki: cisza i spokój, odpowiednie oświetlenie, biurko (badanie „przyłóżkowe” w szczególnych sytuacjach)
● W stanie optymalnej aktywności (np. należy brać pod uwagę działanie leków w przypadku pacjentów z chorobą Parkinsona)
● Na końcu procesu diagnostycznego
Współpraca z neuropsychologiem – kiedy skierować pacjenta na badanie
● Po przeprowadzeniu wywiadu (także z rodziną)
● Po wykluczeniu innych przyczyn osłabienia funkcji poznawczych (np. zaburzenia depresyjno-lękowe, zaburzenia świadomości, ogólny stan somatyczny)
● Po wykonaniu badania przesiewowego
Kiedy skierować na badanie, mimo że badania przesiewowe są w normie
● Gdy są widoczne zaburzenia zachowania w czasie badania
● Gdy wysoki poziom funkcjonowania przedchorobowego
● Gdy niepłynna mowa
● Pogorszenie sprawności w pracy
● Wyniki badań przesiewowych są niespójne z tymi z wywiadu
Współpraca z neuropsychologiem – kiedy nie kierować pacjenta na badanie
● Gdy wyniki badania przesiewowego wskazuje na umiarkowany lub bardziej zaawansowany proces otępienny (MMSE mniejszy lub równy 18 pkt.), badanie neuropsychologiczne ma ograniczoną wartość.
● Pacjent ma zaburzenia świadomości
● W złym stanie psychofizycznym, np.:
- w okresie żałoby
- po nieprzespanej nocy
- w sytuacji silnego stresu lub zmęczenia
- na czczo
- po punkcji lędźwiowej itp.
- podczas zmiany leczenia farmakologicznego
Co powinien zrobić neurolog przed skierowaniem pacjenta na badanie neuropsychologiczne
● Wyjaśnić cel badania
● Przyjąć świadomą zgodę na badanie
● Uprzedzić o konieczności posiadania okularów, aparatu słuchowego (jeśli używa).
Współpraca z neuropsychologiem
● Deficyty sensoryczno-motoryczne (niedosłuch, zaburzenia widzenia, zaburzenia ruchowe) wpływają na dobór metod wykorzystywanych podczas badania.
Warto uprzedzić o tym neuropsychologa.
Współpraca z neuropsychologiem – komunikacja
● Cel badania powinien być jasno sformułowany i powinien służyć weryfikacji określonej hipotezy lekarza prowadzącego
● Wnioski z badania – psycholog nie stawia rozpoznania nozologicznego, lecz:
- wskazuje na ewentualny typowy/charakterystyczny profil funkcjonowania pacjenta sugerujący cechy jakiegoś zespołu
-określa dominujące deficyty poznawcze
- różnicuje ich głębokość (stan prawidłowy, dysfunkcje poznawcze związane z wiekiem, łagodne zaburzenia poznawcze, otępienie i jego stopień zaawansowania)
- różnicowanie z innymi zaburzeniami (zaburzenia konwersyjne, zaburzenia lękowo-depresyjne, agrawacja, symulacja)
Wnioski i interpretacja badania neuropsychologicznego – znaczenie w diagnozie różnicowej
● Rola informacji uzyskanych z wywiadu na temat czasu trwania, narastania i dynamiki objawów
● W szczegółowym badaniu – charakterystyczne profile funkcjonowania w różnych jednostkach chorobowych
Wnioski i interpretacja badania neuropsychologicznego – znaczenie w diagnozie różnicowej
● Otępienie korowe (w chorobie Alzheimera) vs otępienie podkorowe (w zespołach pozapiramidowych, móżdżkowych)
● Otępienie korowe: charakterystyczne nasilone zaburzenia pamięci epizodycznej oraz „ogniskowe” objawy behawioralne: agnozja wzrokowa, afazja, apraksja; zaburzenia uwagi, myślenia i funkcji wykonawczych; towarzyszą objawy psychiatryczne
● Otępienie podkorowe: charakterystyczne spowolnienie psychoruchowe, apatia, zaburzenia uwagi, funkcji wzrokowo-przestrzennych i wykonawczych (np. fluencji słownej); względnie mniej nasilone zaburzenia pamięci epizodycznej; często towarzyszą zaburzenia nastroju
● Otępienie naczyniowe: wyraźna męczliwość i wyczerpywalność podczas badania, zaburzenia uwagi i funkcji wykonawczych, zaburzenia pamięci
Wnioski i interpretacja badania neuropsychologicznego – znaczenie w diagnozie różnicowej
● Otępienie czołowo-skroniowe (fronto-temporal dementia, FTD, choroba Picka):
1. postać z dominującymi zaburzeniami zachowania (behavioral variant FTD, bvFTD) – wczesne zmiany zachowania i osobowości, zaburzenia funkcji wykonawczych i myślenia, względnie zachowane funkcje pamięciowe
2. afazja pierwotna postępująca (primary progressive aphasia, PPA):
- wariant semantyczny (otępienie semantyczne- semantic dementia, SD; wariant skroniowy FTD, svPPA): wczesne zaburzenia rozumienia znaczenia komunikatów językowych oraz rozpoznawania wzrokowego (może być obecna agnozja wzrokowa, prozopagnozja)
- wariant z zaburzoną płynnością mowy (non-fluent variant PPA, nfvPPA): agramatyzm i apraksja mowy, mowa niepłynna, wysiłkowa
Wnioski i interpretacja badania neuropsychologicznego – znaczenie w diagnozie różnicowej
● Otępienie w zespołach pozapiramidowych
● Choroba Parkinsona: „klasyczne” otępienie podkorowe u około 1/3 pacjentów
● Otępienie z ciałami Lewy'ego (dementia with Lewy bodies, DLB): charakterystyczne fluktuacje zaburzeń poznawczych, nasilone zaburzenia uwagi i funkcji wzrokowo-przestrzennych; omamy wzrokowe; objawy parkinsonowskie
● Postępujące porażenie nadjądrowe (progressive supranuclear palsy, PSP): zaburzenia zachowania i funkcji wykonawczych we wczesnym stadium choroby; charakterystyczny brak kontroli nad własnymi ruchami i zachowaniem (odhamowanie); perseweracje słowne i ruchowe
● Zwyrodnienie korowo-podstawne (cortico-basal degeneration, CBD)
● Zanik wieloukładowy (multisystem atrophy, MSA)
Współpraca z neuropsychologiem – przekazywanie informacji zwrotnych
● Każdy lekarz indywidualnie, wraz z uzyskiwanym doświadczeniem, nabywa umiejętność komunikacji, ale przekazywanie złych i trudnych wiadomości jest umiejętnością szczególną.
● Psycholog nie przekazuje pacjentowi i rodzinie informacji na temat ostatecznej diagnozy, ale może uczestniczyć w tym procesie.
Diagnoza neuropsychologiczna
● Badają klinicyści, nie testy.
● „no batteries can substitute knowledge” (Lezak)
● Badanie psychologiczne wywiera wpływ na osobę badaną.
„Diagnoza jest ingerencją, mogącą spowodować zmiany w sposobie istnienia drugiego człowieka” (Stemplewska-Żakowicz, 2005)
Bibliografia Diagnostyka i leczenie otępień. Rekomendacje zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa
Alzheimerowskiego. Medisfera,Otwock, 2012.
Dubois, et al. A Frontal Assessment Battery at Bedside – The FAB. Dubois et al. Neurology 2000: 551621-1626.
Kotapka-Minc S. Znaczenie badania neuropsychologicznego w diagnostyce otępienia. Polski Przegląd Neurologiczny 2007, tom 3,2, 61-68.
Sitek E., Barczak A., Narożańska E., Harciarek M., Brokhius B., Dubaniewicz-Wybieralska M., Sławek J. Afazja pierwotna postępująca – zastosowanie nowych kryteriów diagnotystycznych w praktyce klinicznej. Polski Przegląd Neurologiczny 2014; 10 (1): 23-33.
Sławek J. Otępienie w zespołach pozapiramidowych. Polski Przegląd Neurologiczny 2008, tom 4,3, 129-139.
Stańczak J. MMSE. Polska normalizacja. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych Polskiego Towarzystwa Psychologicznego, 2010.
Stemplewska-Żakowicz K., Krejtz K. (red.) Wywiad Psychologiczny. Wywiad jako spotkanie z człowiekiem. Warszawa, Pracownia Testów Psychologicznych PTP, 2005
Yesavage J.A. Geriatric Depression Scale, Psychopharmacol. Bull. 1988, 24, 709-710.
● www.mocatest.org
● Www.neura.edu.au/frontier/download-form?test=aceiii
top related