bab iii tinjauan kasusdigilib.unimus.ac.id/files/disk1/123/jtptunimus-gdl...suplai oksigen g....
Post on 10-Jun-2018
244 Views
Preview:
TRANSCRIPT
25
BAB III
TINJAUAN KASUS
Tanggal pengkajian : pengkajian di lakukan pada hari : rabu, 4 mei 2010
jam 08.00
A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama : Ny. S
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Status perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Tanggal masuk : 4 mei 2011
Diagnosa medis : Asthma Bronkial
2. Penaggung jawab
26
Nama : Nn. N
Umur : 27 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hub. dengan pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan sesak nafas
2. Riwayat penyakit sekarang
a. Alasan di rawat di rumah sakit
Klien mengatakan mengeluh sesak nafas yang di sertai batuk-
batuk dan seringkali mengeluarkan sputum. Pasien merasakan
sesak nafas sejak tadi pagi sehingga di antar oleh pihak
keluarga ke rumah sakit dan langsung masuk ke UGD RS.
TUGUREJO SEMARANG. Pasien di berikan obat dengan
cara inhalasi menggunakan alat nebulizer dengan obat ventolin
dan pulmicot. Kemudian klien dianjurkan untuk menjalani
rawat inap dan pasien di rawat di ruang dahlia.
b. Faktor pencetus
27
Klien mengatakan faktor penyebabnya adalah karena debu dan
udara panas
c. Lamanya keluhan
Keluhan dirasakan pasien sejak 10 tahun yang lalu
d. Timbulnya keluhan
Sesak nafas di rasakan pasien hilang timbul dan mendadak
e. Upaya yang di lakukan untuk mengatasinya
Bila keluhan sesak nafas timbul, pasien langsung
memeriksakannya ke rumah sakit
3. Riwayat kesehatan dan perawatan dahulu
Klien mengatakan 2 bulan yang lalu pernah di rawat di rumah
sakit dengan keluhan yang sama yaitu sesak nafas disertai batuk-
batuk dan seringkali mengeluarkan sputum
4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dengan penyakit yang di derita sekarang dan
sampai di rawat di rumah sakit
C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan sehat adalah hal yang sangat penting dan diinginkan
oleh semua orang. Ini di buktikan dari pengakuan klien sendiri kalau
klien atau anggota keluarganya sakit selalu memeriksakan langsung ke
28
poliklinik atau rumah sakit terdekat. Klien selalu menjaga pola makan
dan selalu menjaga kebersihan untuk menjaga kesehatan.
2. Pola nutrisi dan metabolik
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari berupa nasi, sayur, lauk. Tidak
ada pantangan dan alergi makanan. Minum 7-8 gelas perhari
berupa air putih dan teh.
b. Selama sakit
Klien mengatakan makan 3x sehari berupa bubur, sayur, lauk.
Tidak ada masalah dalam pola makan baik mual, muntah atau
menelan. Minum 6-7 gelas perhari berupa air putih. Pada tangan
kanan terpasang infus RL + aminophilin 1 ampul 16tpm dan tidak
ada keluhan demam yang di rasakan.
3. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan BAB 1-2x/hari, konsistensi lembek. BAK 6-
8x/hari, warna jernih dan bau khas
b. Selama sakit
29
Klien mengatakan BAB 1x/hari, konsistensi lembek dan tidak ada
keluhan diare / konstipasi. BAK 4-5x/hari warna kuning jernih,
bau khas.
4. Pola aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan aktivitas di rumah sebagai ibu rumah tangga.
Klien tidak melakukan kegiatan yang berat karena sering sesak
nafas jika kelelahan
b. Selama sakit
Klien mengatakan aktivitas di rumah sakit sangat terbatas karena
sesak nafas yang masih terus di rasakan.
5. Pola istirahat dan tidur
a. Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur 5-6 jam/hari, tidak ada kesulitan tidur atau
gangguan tidur lainnya.
b. Selama sakit
30
Klien mengatakan tidur 2-3 jam/hari karena batuk yang sering
menggangu selama tidur. Sesak nafas juga sering menggangu
pada siang hari yang mengakibatkan sulit tidur.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Klien mengatakan bahwa dirinya sakit dan merasakan tidak nyaman
dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu mendapatkan
perawatan dan pengobatan. Klien tidak menggunakan alat bantu seperti
kacamata atau alat bantu dengar
7. Pola hubungan dengan orang lain
Di rumah klien terkenal sebagai orang yang baik dengan keluarga
maupun tetengganya. Klien menjalankan peranannya sebagai ibu
rumah tangga. Selama sakit klien menjalin hubungan baik dengan
tenaga kesehatan. Klien selalu kooperatif apabila dilakukan tindakan
perawatan terhadap dirinya.
8. Pola reproduksi dan seksual
Klien mengatakan sudah menikah dan di karuniai 2 orang anak.
Sebelum sakit pola seksual klien tidak terganggu.
9. Pola persepsi diri dan konsep diri
31
a. Klien menganggap dirinya sakit dan merasakan rasa tidak nyaman
dengan penyakitnya sehingga klien menganggap perlu
mendapatkan perawatan dan pengobatan
b. Konsep diri :
1) Citra diri
Pasien mampu mengenal dirinya sendiri dan pasien merasa
khawatir dengan keadaanya tetapi pasien selalu berdoa untuk
kesembuhannya
2) Identitas
Pasien mengatakan dia sadar dan puas menjadi seorang ibu
yang baik bagi anak-anaknya serta serta seorang istri bagi
suaminya
3) Peran
Pasien mengatakan di dalam keluarga dia sebagai ibu rumah
tangga bagi kedua anaknya dan sebagai nenek bagi cucu-
cucunya
4) Ideal diri
Pasien berharap agar lekas sembuh supaya bisa pulang kembali
ke rumahnya dan berkumpul dengan keluarganya
32
5) Harga diri
Pasien mengatakan tidak malu dengan penyakitnya karena ini
merupakan cobaan dari ALLAH SWT
10. Pola mekanisme dan koping
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan apabila mempunyai masalah selalu di bicarakan
dengan suami dan anaknya.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan apabila ada keluhan yang dirasakn selalu
membicarakan pada keluarga, perawata dan dokter. Upaya pasien
dalam menghadapi sakitnya sekarang adalah dengan selalu berdoa
memohon kesembuhan
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan selalu menjalankan kewajibannya sebagai umat
islam. Pasien selalu berdoa untuk selalu di beri kesehatan.
b. Selama sakit
Pasien mengatakan menerima cobaan ini dengan sabar. Pasien
menganggap bahwa sakitnya adalah ujian dari ALLAH SWT.
33
Meskipun di rawat, pasien tetap menjalankan kewajibannya
sebagai umat islam denga sholat 5 waktu
D. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada hari rabu, 4 mei 2011 jam 08:00
1. Keadaan umum : terlihat lemah, terlihat sesak
2. Tingkat kesadaran : composmentis
3. Tanda-tanda vital :
a. TD : 140/80 MmHg
b. Nadi : 96x/menit
c. RR : 40x/menit
d. Suhu : 37oC
4. Pengukuran antropometri :
a. BB : 50 kg
b. TB : 155 cm
5. Kepala : mesochepal, tidak ada luka
a.Rambut : warna hitam, sedikit beruban, bersih
34
b. Mata : kemampuan penglihatan baik, konjungtiva
tidak
anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan
alat bantu seperti kacamata
c. Hidung : bersih, tidak ada sekret, pasien bernafas melalui
hidung menggunakan O2 3liter/menit
d. Telinga : kemampuan pendengaran baik, tidak ada nyeri
tekan, bersih, tidak ada sekret, tidak menggunakan
alat bantu pendengaran
e. Mulut : bersih, mukosa bibir kering
6. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada
nyeri waktu menelan, tidak ada peningkatan vena
jugularis.
7. Dada dan thorak : daerah dada terlihat simetris
8. Paru-paru
a. Inspeksi : pengembangan paru terlihat simetris
b. Perkusi : pekak
35
c. Palpasi : gerakan dada simetris kiri dan kanan
d. Auskultasi : terdengar bunyi ronchi dan wheezing
9. Jantung
a. Inspeksi : IC tidak tampak
b. Perkusi : pekak
c. Palpasi : IC teraba di ic 5 simetris sejajar midklavikula
d. Auskultasi : bunyi jantung I-II murni, tidak ada gallop
10. Abdomen
a. Inspeksi : permukaan abdomen datar
b. Perkusi : tidak ada nyeri tekan
c. Palpasi : terdengar bunyi tympani
d. Auskultasi : bising usus normal ( 15x/menit )
11. Ekstremitas
a. Atas : tidak ada odem, akral hangat, cappilary rate <2
detik, tangan sebelah kanan terpasang infus
RL+aminophilin 1 ampul 16 tpm.
b. Bawah : tidak ada kelainan
36
12. Kulit : bersih, turgor kulit baik, tidak ada edema
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium ( 4 mei 2011, jam 10:53 )
a. Darah rutin Nilai normal
1) Leukosit : 9,0 10^3/ul 3,6 - 11
2) Eritrosit : H 5,4 10^6/ul 3,8 – 5,2
3) Hemoglobin : H 15,9 g/dl 11,7 – 15,5
4) Hematokrit : H 47,8 % 35 - 47
5) MCV : 88,7 FL 80 - 100
6) MCH : 29,5 pg 26 - 34
7) MCHC : 33,3 g/dl 32 - 36
8) Trombosit : 281 10^3/ul 150 - 440
9) RDW : 14,1 % 11,5 – 14,5
10) Diff Count
Eosinofil absolut : H 0,52 10^3/ul 0,045 – 0,44
Basofil absolut : 0,02 10^3/ul 0 – 0,2
37
Netrofil absolut : 8 10^3/ul 1,8 - 8
Limfosit absolut : L 0,70 10^3/ul 0,9 – 5,2
Monosil absolut : L 0,10 10^3/ul 0,16 - 1
Eosinofil : H 5,8 % 2 - 4
Basofil : 0,2 % 0 - 1
Neutrofil : H 85,1 % 50 - 70
Limfosit : L 7,8 % 25 - 40
Monosit : L 1,1 % 2 – 8
b. Kimia klinik
1) Glukosa sewaktu : H 129 mg/dl < 125
2) Ureum : 12,0 mg/dl 10,0 – 50,0
3) Creatinin : 0,60 mg/dl 0,60 – 0,90
4) SGOT : 14 u/l 0 - 35
5) SGPT : 14 u/l 0 – 35
2. Hasil foto thorax ( 4 mei 2010 )
1) Cor : CTR < 50%, letak dan bentuk normal
2) Pulmo : - corakan vaskuler kasar
38
- bercak kesuraman ( - )
- kalsifikasi apex dextra
3) Diafragma : normal
4) Sinus costophrenicus : normal
Kesan : - Cor : normal
- pulmo : kalsifikasi apex dextra
3. Diet yang diperoleh
a. BTS ( bubur tanpa santan )
4. Pengobatan ( dilakukan dari tanggal 4-6 mei 2011 )
a. Tindakan infasif
1)RL + aminophilin 1 ampul 20tts/menit
2)Oksigen 3liter/menit
3)Nebulizer ( combivent + pulmicort ) 3x1 cc tiap 6 jam
b. Injeksi
1) Cefotaxim 2x1 gram
2) Dexamethason 2x1 gram
39
3) Ranitidin 2x1 gram
c. Oral
1) OBH sirup 3x1 cth
2) Ambroxol 3x1 mg
3) Salbutamol 3x2 mg
4) B complex 3x1 mg
5) Diltiazem 2x1 mg
F. ANALISA DATA
Tabel 3.1
Analisa data
Asuhan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronkhial
No Waktu Data ( DS dan DO ) Masalah Etiologi ttd
1 Rabu,
4 mei
2011
DS :
Pasien mengeluh
batuk disertai
sputum
Pasien mengeluh
Bersihan
jalan nafas
tidak efektif
Sekresi
berlebihan
40
2
sesak nafas
DO :
Ronchi ( + )
Sesak nafas ( + )
Batuk ( + ) dengan
sputum
Tarikan otot
intercosta
RR : 40x/menit
Terpasang O2
3ltr/menit
Wajah tegang dan
gelisah
Sputum dahak
kental
Terpasang infus
RL+ aminophilin 1
ampul 16tpm
DS :
Pasien mengatakan
sulit tidur karena
batuk yang terus-
menerus
Pasien mengatakan
tidur 2 jam perhari
DO :
Batuk ( + )
Pasien terlihat
mengantuk
Gangguan
pola tidur
Batuk yang
berlebihan
41
3
Pucat ( + )
Wajah terlihat kusut
TD : 140/80MmHg
Nadi : 96x/menit
Suhu : 37oC
DS :
Pasien mengatakan
selama sakit tidak
bisa melakukan
aktivitas secara
mandiri
DO :
ADL dibantu oleh
keluarga dan
perawat
Pasien terlihat
lemah
Terpasang O2 kanul
3 liter/menit
Intoleransi
aktivitas
Ketidak-
seimbangan
suplai
oksigen
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang
berlebihan
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan batuk yang berlebihan
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai
oksigen
42
H. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tabel 3.2
Intervensi keperawatan Ny. S dengan asma bronchial
No
Dx.
Waktu Tujuan dan
Kriteria hasil
Tindakan
keperawatan
Rasional
1 Rabu,
4 mei
2011
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan jalan
nafas efektif dg
KH:
Pasien tidak
sesak
Batuk tidak
berlendir
TTV normal
1. Kaji status pernafasan
tiap 4 jam
2. Observasi TTV
3. Berikan posisi yang
nyaman
4. Anjurkan pasien
untuk melakukan
nafas dalam
5. Anjurkan pasien
untuk minum air
hangat sesering
mungkin
6. Kolaborasi pemberian
obat
1.Dengan adanya
bronkospasme maka
akan terdengar bunyi
nafas yang abnormal
2.Untuk mengetahui
adanya tanda-tanda
hipoxia
3.Mempermudah fungsi
pernafasan
4.Meningkatkan status
oksigenasi
5.Membantu
menurunkan
kekentalan sekret
6.Mempercepat proses
penyembuhan
43
2
Setelah di
lakukan tindakan
keperawatan
selam 3x24 jam
kebutuhan tidur
terpenuhi dengan
KH :
Poal tidur
normal 6-
8jam/hari
Pasien dapat
tidur nyenyak
Expresi wajah
tenang dan
rilexs
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3x24 jam
terjadi
peningkatan pada
toleransi aktivitas
pasien dengan
kriteria hasil :
Pasien dapat
berpartisipasi
dalam aktivitas
Fisik pasien
1. Kaji pola
tidur setiap hari
2. Beri posisi
yang nyaman
3. Rapikan
tempat tidur
4. Berikan
lingkungan yang
nyaman
1. Kaji tingkat
kemampuan aktivitas
2. Anjurkan
keluarga untuk
membantu memenuhi
kebutuhan pasien
3. Tingkatkan
aktivitas secara
bertahap sesuai
toleransi
4. Jelaskan
pentingnya
1. Mengetahui
kebutuhan tidur
pasien
2. Membantu pasien
untuk istirahat tidur
3. Agar pasien dapat
tidur nyenyak
4. Menciptakan
suasana yang tenang
1. Mengetahui tingkat
aktivitas pasien
2. Membantu pasien
dalam memenuhi
kebutuhannya
3. Membantu pasien
melakukan aktivitas
secara mandiri
4. Menambah
pengetahuan pasien
dan keluarga
44
3
lebih bugar
Pasien dapat
memenuhi ADL
secara mandiri
keseimbangan antara
istirahat dan aktivitas
selama penyembuhan
I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tabel 3.3
Tindakan keperawatan pada Ny. S dengan asma bronchial
Waktu No.
Dx
Implementasi Respon pasien ttd
Rabu,
4-5-
2011
08.00
08.30
08.45
10.00
1 1. Mengkaji
pernafasan,
frekuensi, irama,
bunyi nafas, alat
bantu nafas
2. Mengkaji TTV klien
3. Memberikan posisi
semi fowler
4. Memberikan minum
air hangat
S : klien mengatakan sesak nafas
O : pernafasan cepat, memakai
otot bantu pernafasan, RR :
40x/menit, terdapat bunyi
nafas ronchi dan wheezing,
terpasang O2 kanul 3ltr/menit
S : -
O : TD 150/100 MmHg, N :
84x/menit, RR : 40x/menit
S : klien mengatakan nyaman
dengan posisi ini
O : klien terlihat lebih nyaman
S : klien mengatakan
tenggorakan terasa gatal
45
11.30
13.00
13.30
13.45
14.00
Kamis,
5-5-
2011
08.00
3
2
1
5. Memberikan obat
oral OBH sirup 1
sendok makan
6. Mengkaji tingkat
kemampuan
aktivitas klien
7. Menganjurkan
kepada keluarga
untuk membantu
kebutuhan klien
8. Menganjurkan
kepada klien untuk
melakukan aktivitas
secara bertahap
9. Mengkaji waktu
tidur klien
1. Mengkaji status
pernafasan klien
O : klien terlihat minum air
hangat
S : klien mengatakan lebih lega
O : obat sudah masuk
S : klien mengatakan sesak nafas
bertambah saat ke kamar mandi
O : semua ADL di bantu
keluarga
S : keluarga ( anak ) mengatakan
akan membantu ADL klien
O : kleuarga kooperatif
S : klien mengatakan takut
bangun dari tempat tidur
sendiri
O : klien terlihat masih sesak
nafas
S : klien mengatakan waktu tidur
2-3 jam/hari
O : klien terlihat mengantuk
S : klien mengatakan masih
sesak nafas
O: terpasang O2 kanul 3ltr/menit
46
0830
08.45
09.00
09.30
10.00
12.00
2. Mengobservasi
keadaan umum
klien
3. Memberikan
minum air
hangat
4. Mengajarkan
tehnik nafas
dalam dan batuk
efektif
5. Mengkaji TTV
klien
6. Memberikan
injeksi iv sesuai
advis dokter
- cefotaxim 2x1
- dexamethason
2x1
- ranitidin 2x1
7. Memberikan
nebulizer
combivent +
S : klien mengatakan masih
sesak dan sering batuk sejak
tadi malam
O : klien terlihat lemas
S : klien mengatakan
tenggorokan terasa gatal
O : klien mengatakan lebih lega
S : klien mengatakan paham cara
melakukannya
O : tehnik yang diajarkan
dilakukan dengan benar
S : -
O : TD : 140/90 MmHg, RR :
24x/menit, N : 84x/menit
S : klien mengatakan lebih lega
O : klien minum ½ gelas kecil
S : klien mengatakan sakit saat
injeksi diberikan
O : obat masuk melalui selang
infus
S : klien mengatakan lega
setelah di inhalasi
O : klien terlihat rilexs
47
12.30
13.00
13.30
13.45
14.00
Jumat,
6-6-
2011
08.00
3
2
1
pulmicort
8. Mengkaji pola
aktivitas klien
9. Mengkaji ulang
waktu tidur
klien
10. Meningkatkan
relaxasi dan
memberikan
lingkungan yang
nyaman
11. Membantu
pasien memilih
posisi tidur yang
nyaman
12. Menganjurkan
kepada kleuarga dan
pengunjung untuk
tidak berisik
1. Mengobservasi
keadaan umum
klien
S : klien mengatakan masih
takut untuk ke kamar mandi
sendiri
O : klien terlihat di bantu oleh
keluarga saat ke kamar mandi
S : klien mengatakan tadi malam
hanya bisa tidur 2 jam
O : klien terlihat mengantuk dan
wajah kusut
S : klien mengatakan saat ini
sudah mulai tenang
O : klien terlihat rilexs dan
nyaman
S : klien mengatakan nyaman
dengan posisi semi fowler
O : klien terlihat mengantuk dan
mau tidur
S : -
O : keluarga kooperatif
S : klien mengatakan sesak
sudah mulai berkurang
O : klien terlihat tidak memakai
O2
48
10.00
10.30
11.00
11.30
12.00
3
2
1
2. Mengkaji TTV
3. Mengkaji
tingkat aktivitas
klien
4. Mengkaji waktu
tidur klien
5. Menjelaskan
pada klien
pentingnya
keseimbangan
istirahat dan
tidur untuk
penyembuhan
6. Memberikan
nebulizer
combivent +
pulmicort
S : -
O : TD : 150/100, RR :
24x/menit, N : 84x/menit
S : klien mengatakan sudah
mulai jalan-jalan keluar kamar
O : klien terlihat duduk di depan
teras
S : klien mengatakan tadi malam
sudah mulai tidur nyenyak
O : expresi wajah rilexs dan
tenang
S : klien mengatakan paham
dengan apa yang dijelaskan
O : klien terlihat kooperatif
S : klien mengatakan lega
setelah di inhalasi
O : klien terlihat rilexs
49
J. EVALUASI
Table 3.4
Catatan perkembangan pada Ny. S dengan asma bronchial
Waktu No. dx Evaluasi ttd
Jumat,
6-5-
2011
13.00
13.30
1
2
S : klien mengatakan sudah tidak sesak lagi, batuk
berkurang
O : klien terlihat tidak sesak
Batuk ( - )
Expresi wajah rilexs
TD : 130/90 MmHg
RR : 24x/menit
O2 kanul terlihat tidak di pakai lagi
Tidak ada ronchi dan wheezing
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( tehnik nafas dalam dan
batuk efektif )
S : klien mengatakan sudah mulai tidur nyenyak dan
waktu tidur sudah mulai bertambah menjadi 5
jam/hari, batuk sudah mulai berkurang
O : klien terlihat bugar
Expresi wajah rilexs dan tenang
Pola tidur 4-5 jam/hari
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( relaxasi dan memberikan
lingkungan yang nyaman )
S : klien mengatakan sudah mulai melakukan
aktivitas secara mandiri, sesak berkurang
O : klien terlihat bugar
50
14.15 3
Klien terlihat ke kamar mandi sendiri
Klien terlihat jalan-jalan keluar kamar
A : masalah teratasi
P : pertahankan intervensi ( menjelaskan pentingnya
keseimbangan istirahat dan aktivitas )
top related