avances en epilepsia rafael camino

AVANCES EN EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPILEPSIA PEDIÁTRICA

Dr. Rafael Camino León.U. de Neuropediatría. H. U. Reina Sofía. Córdoba

Conceptos iniciales

• ATAQUE: “Episodio súbito que afecta a una persona en aparente buen estado de salud, o agravación brusca de un estado crónico”

• CONVULSIÓN: “Ataque con un componente motor”

• CRISIS: “Cambio agudo de una enfermedad”

• CRISIS CEREBRAL: “Alteración súbita y transitoria de tipo motor, sensitivo, sensorial, vegetativo o de la conciencia, resultado de una disfunción cerebral”

Tipos de crisis cerebrales

• EPILÉPTICAS

• NO EPILÉPTICAS: • ANÓXICAS: Síncope• TÓXICAS: Intoxicaciones• METABÓLICAS: Hipoglucemia• PSÍQUICAS: Crisis histéricas

Episodios paroxísticos

• Crisis epilépticas• Epilepsias y síndromes epilépticos

• Convulsiones febriles (Crisis ocasionales)

• Trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE)

Concepto de crisis epiléptica

“Crisis de origen cerebral, que resulta de una descarga neuronal anormal,

excesiva, paroxística”

Puede dar una gran variedad de síntomas clínicos, dependiendo de su lugar de

origen, de su propagación y de su duración.

Crisis epilépticas

• Crisis parciales (focales): – La manifestación clínica y EEG inicial indica que

existe activación de un sistema de neuronas limitado a una parte de un hemisferio cerebral.

• Crisis generalizadas:– La manifestación clínica inicial indica compromiso

simultáneo de ambos hemisferios cerebrales.

Crisis focal

Crisis Generalizada

Crisis parciales

• CRISIS PARCIALES SIMPLES: sin afectación de conciencia– Con síntomas motores– Con síntomas somatosensoriales– Con síntomas o signos autonómicos– Con síntomas psíquicos

• CRISIS PARCIALES COMPLEJAS: disminución conciencia– Inicio como parcial simple

• Con crisis parciales simples• Con automatismos

– Con afectación de la conciencia• Exclusivamente de la conciencia• Con crisis parciales simples• Con automatismos

• CRISIS SECUNDARIAMENTE GENERALIZADAS

Crisis generalizadas

– Ausencias

– Atónicas

– Mioclónicas

– Tónicas

– Clónicas

– Tónico – clónicas

Concepto de epilepsia

“Afección crónica de diferentes etiologías, caracterizada por la repetición de crisis debidas a una descarga excesiva de las neuronas cerebrales,

asociadas eventualmente a síntomas clínicos o paraclínicos” OMS (1963)

Actualmente se admite que una sola crisis puede ser suficiente para confirmar el diagnóstico

“Grupo heterogéneo de procesos que cursan con CE repetidas no provocadas”

Crisis epilépticas provocadas

• Sinonimia:– Agudas sintomáticas – CE ocasionales– CE relacionadas con la situación

• Concepto– Aquellas que únicamente aparecen como consecuencia directa o

en estrecha relación temporal con una enfermedad aguda sistémica o del SNC

• Incluyen– C. Febriles– Infecciones SNC– Tt metabólico o tóxico agudo– ACVA

Concepto de síndrome epiléptico

“Trastorno epiléptico caracterizado por un conjunto de síntomas y signos que aparecen generalmente

agrupados, incluyendo aspectos como tipo de crisis, etiología, anatomía, factores precipitantes,

edad de inicio, severidad, cronicidad, relación con el ciclo diurno y circadiano y a veces el

pronóstico”.

Clasificación de las epilepsias y síndromes epilépticos

POR LA LOCALIZACIÓN POR LA ETIOLOGÍA

Parciales Idiopáticas

Generalizadas Sintomáticas

Indeterminadas Criptogénicas

Epidemiología de la epilepsia

Convulsiones febriles 4 – 5 %

CE provocadas 0,5 – 1 %

CE no provocadas única 0,5 – 1 %

CE repetidas (Epilepsia) 0,5 %

Etiología de las epilepsias

• Cerca del 40% del total. Buen pronóstico• Más frecuentes en niños y adolescentes • Tipos de herencia

– Mendeliana– Compleja

• Fenocopias• Heterogeneidad genética• Herencia poligénica o multifactorial

Epilepsia rolándica –ADConvulsiones familiares

infantiles benignas - AD

Epilepsia-ausenciaOtras EGI

E. occipitales benignas

ER con dispraxia - AD

Epilepsia de la lectura

E. lóbulo temporal AD

Locus conocido Cr. desconocido

Epilepsias genéticas

Convulsiones familiares neonatales benignas

Epilepsia frontal ADS. de DravetE. mioclónica juvenil

Gen conocido

Canalopatías epilépticas

• CANALOPATÍAS “Conjunto de enfermedades asociadas a defectos en el

funcionamiento de los canales iónicos”.

• CANALES IÓNICOS• Proteínas que están en las membranas celulares y

cuya función es ser vía de paso de moléculas con carga eléctrica (iones de Na, K, Ca, Cl).

• Importancia: Las neuronas, los nervios y músculos se comunican entre sí a través de impulsos eléctricos mediante un tránsito rápido de iones a través de canales

• DEPENDIENTES DE VOLTAJE– Canales de Sodio– Canales de Calcio – Canales de Potasio

• LIGADOS A RECEPTORES– Canal de sodio ligado al receptor nicotínico Na+– Canal de calcio ligado al receptor glutaminérgico NMDA (N-Metil-D-

Aspártico)– Canal de Cloro ligado al receptor GABA A

• RELACIONADOS CON UN SEGUNDO MENSAJERO– Canal de Calcio ligado a inositol-trifosfato– K+ receptor GABA-B ligado a proteínas G

Tipos de canales iónicos

Interés de los canales

• PATOLÓGICO: CANALOPATÍAS• Heterogeneidad genética• Afectan al SNC, músculo y corazón• Fenotipo depende del grado de inactivación• Dominante o recesiva• Carácter impredecible, episódicas, paroxísticas• Ej: epilepsia, migrañas, ataxias, parálisis, arritmias

• TERAPÉUTICO: FARMACOLÓGICO• Inhibidores de sodio, calcio y glutaminérgico• Facilitadores gabaérgicos

TIPO SIGLAS CROMO GEN CANAL RECEPTOR

Convulsiones neonatales familiares benignas

CNFB 20q13.3

8q24

KCNQ2

KCNQ3

K

K

V-D

V-D

Epilepsia generalizada con CF plus

EGCF+ 19q13.1

2q24

SCN1B

SCN1A

Na

Na

V-D β1

V-D α1

Epilepsia frontal nocturna AD

EADNLF 20q13.2q13.3

15q24

1p21.1-q2

CHRNA4

CHRNA3

CHRNB2

Na

Na

Na

Nicot alfa 4

Nicot alfa 3

Nicot beta 2

Canalopatías epilépticas

Otras canalopatías epilépticas

Síndrome Gen

Síndrome de Dravet SCN1A / GABRG2

E. Mioclónica juvenil CACNB4 / CLCN2

E. Ausencia infantil CACNA1H

E. Generalizada idiopática GABABRA1

S. De Angelman GABRB3

ESPECTRO GEFS+

“Epilepsia generalizada con CF plus

CF: Convulsiones febrilesCF+: Convulsiones febriles plusGEFS+: Epilepsia generalizada con convulsiones febriles plusEMA: Epilepsia mioclónico-astática o síndrome de DooseEMGI-SD: Epilepsia mioclónica grave de la infancia o SD

Alteración del gen SCN1A en cromosoma 2q24

• Conjunto de síndromes epilépticos que tienen características clínicas y electroencefalográficas similares.

• Constituyen el 25 % de las crisis no febriles de la infancia.• Estas crisis siguen una secuencia en relación con la edad.• Hay tres períodos diferenciados de susceptibilidad según

edad:

• Crisis febriles: pico máximo 18-22 meses

• Crisis occipitales idiopáticas: pico máximo 4-5 años

• Crisis rolándicas: pico a los 7- 10 años

CF y S. de susceptibilidad a crisis benignas de la infancia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

EDAD

Crisis febriles

Panayiotopoulos

Rolándica

Epilepsias sintomáticas

Clasificación etiológica (ILAE)

1. Epilepsias mioclónicas progresivas2. Enfermedades neurocutáneas3. Malformaciones por desarrollo cortical anormal4. Otras malformaciones cerebrales5. Tumores6. Anomalías cromosómicas7. Enfermedades mendelianas monogénicas con

mecanismos patogénicos complejos8. Errores congénitos del metabolismo9. Lesiones cerebrales isquémicas o anóxicas o infecciosas

que causan encefalopatías no progresivas10. Infecciones postnatales11. Otros factores postnatales12. Miscelánea

Malformaciones por desarrollo cortical anormal

• Lisencefalia aislada• Síndrome de Miller-Dieker• Lisencefalia ligada a X• Heterotopia en banda subcortical• Heterotopia periventricular nodular• Heterotopia focal• Hemimegalencefalia• Síndrome perisilviano bilateral• Polimicrogiria unilateral• Esquisencefalia• Displasia cortical focal o multifocal• Microdisgenesia.

Lisencefalia

Heterotopias

SÍNDROME LOCUS GEN PROTEINA

Lisencefalia aislada Xq22.3-q2317p13.3

DCX=XLISLIS 1

DoblecortinaPAFAH1B1

Heterotopia subcorticalen banda

Xq22.3-q2317p13.3

DCX=XLISLIS 1

DoblecortinaPAFAH1B1

S. Miller – Diecker 17p13.3 Varios contiguos PAFAH1B1 y otros

Lisencefalia conhipoplasia cerebelosa

7q22 RELN Reelina

Distrofia muscular congénitade Fukuyama

9q31 FCMD Fukutina

Heterotopia nodularperiventricular bilateral

Xq28 FLM1 Filamina

Genes responsables de MDC

Epilepsia y cromosomopatías

• La epilepsia es un hallazgo bastante frecuente en las cromosomopatías, sobre todo autosomopatías.– El riesgo de epilepsia es más frecuente en las cromosomopatías

que en la población general– La mayor parte de las cromosomopatías pueden asociarse con

varios tipos de crisis, pero algunas alteraciones cromosómicas tienen patrones de crisis y EEG específicos.

• Técnicas de citogenética molecular que detectan alteraciones crípticas o submicroscópicas– FISH (Hibridación in situ fluorescente)– Reordenamientos subteloméricos– Hibridación genómica comparativa (CGH-array)

Cromosomopatías y epilepsia

– Síndrome de Down– Síndrome del cromosoma X frágil– Síndrome de Angelman

– Síndrome de Wolf-Hirschhorn (delección 4p)– Trisomía de 12p– Inversión-duplicación del cromosoma 15– Cromosoma 20 en anillo [r(20)]

• Aminoacidopatías (fenilcetonuria, enfermedad de jarabe de arce, otras)

• Trastornos del ciclo de la urea• Trastornos del metabolismo de

los carbohidratos• Enfermedades mitocondriales• Trastornos peroxisomales • Dependencia de piridoxina• Trastornos de depósito de

glucógeno • Trastornos del metabolismo de

la biotina• Trastornos del metabolismo del

ácido fólico y vitamina B12

• Hiperglicinemia no cetógena• Acidemia D-glicérica• Acidemia propiónica• Deficiencia de sulfitooxidasa• Deficiencia de fructosa 1-6

difosfatasa• Otras acidurias orgánicas• Deficiencia de proteína

transportadora de glucosa• Enfermedad de Menkes• Enfermedad de Krabbe• Deficiencia de fumarasa• Síndrome de Sanfilippo

ECM

• Sospechar enfermedad neurometabólica– Detención o regresión neurológica– Hipotonía y retraso del desarrollo neurológico– Signos neurológicos– Alteraciones no neurológicas– Antecedentes familiares

• La epilepsia forma parte de una encefalopatía generalizada,

con deterioro neurológico• En RN y lactantes pueden ser el único síntoma inicial. • Pueden ser tratables

ECM

Epilepsias que responden a Vitaminas y Cofactores

• Dependencia de Piridoxina

• Dependencia de Piridoxal-fosfato

• Dependencia acido folínico

• Déficit de biotina • • PKU atípicas

Epilepsias que responden a Tratamiento Nutricional Específico

• Deficiencia del transportador de la glucosa

• Deficiencia de creatina cerebral

• Defectos de biosíntesis de serina

• ECM de aminoacidos

DIAGNÓSTICO DE LAS EPILEPSIAS

• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• TIPO DE CRISIS EPILÉPTICA

• TIPO DE EPILEPSIA O S. EPILÉPTICO

• DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Etapas diagnósticas

• Anamnesis : la base del diagnóstico

– Antecedentes familiares– Antecedentes obstétricos y perinatológicos– Historia del desarrollo– Enfermedades o problemas que ha padecido– Enfermedad actual o motivo de consulta

• Examen físico y neurológico– Precisa el nivel general de desarrollo del paciente y orienta hacia

la etiología de los síntomas.

• Exámenes complementarios– Colaboran en precisar el diagnóstico, aclarar la causa, decidir

algunas conductas terapéuticas y determinar elementos de pronóstico.

Proceso diagnóstico. Métodos

• Descripción de la crisis• Síntomas principales. Signos de focalidad (versión cefálica)• Estado de conciencia (respuesta a estímulos)• Mordedura de lengua• Duración• Única o en salvas

• Fenómenos precríticos• Fenómenos postcríticos (focalidad)• Circunstancias desencadenantes• Relación con el ritmo nictameral• Frecuencia de las crisis

Anamnesis de la crisis epiléptica

“Ver la crisis”

Grabación“Dramatización”

• CIRCULATORIOS• Síncope• Migraña• Vértigo paroxístico benigno

• RESPIRATORIOS• Espasmos del sollozo, Crisis de apnea

• METABÓLICOS• Hipocalcemia, hiponatremias, hipoglucemia

• NEUROLÓGICOS• Tics, Coreas

• TRASTORNOS DEL SUEÑO• Terrores nocturnos, Mioclonías nocturnas

• PSICÓGENOS: Histeria

TPNE

Pacientes con sospecha de epilepsiaDiagnóstico final

• Síncope: 44%• Trastorno psiquiátrico: 20%• Espasmos del sollozo: 11%• Migraña: 6%• Terrores nocturnos: 6%• Ensoñación: 5%• Otros: 11%

EXAMEN FÍSICO

• Exploración general: – Peso, T y PC. Toma de TA– Existencia o no de manchas en la piel– Sistemática exploración por órganos y aparatos siempre

• Exploración neurológica: – Tanto tras la crisis aguda, como en el periodo postcrítico y en la

intercrisis.– Valorar el desarrollo psicomotor del niño.– Estudio oftalmológico

• Evaluación psicológica

Exámenes complementarios

Exámenes complementarios

Neuroimagen

Genéticos Metabólicos

EEG

Estándar Vídeo-EEG

Otros estudios

Anatómica Funcional

EEG

• Registro en vigilia, hiperventilación y estimulación luminosa intermitente.

• Registro de sueño, bien con privación previa, o mediante un sueño fisiológico nocturno.

• Registro ictal : – Registro de larga duración (EEG continuo o Holter EEG),– Vídeo-EEG.

Rendimiento diagnóstico del EEG

• Un EEG normal no excluye el diagnóstico de epilepsia– 10% de epilépticos tienen repetidos EEG normales

• Un EEG anormal con actividad epileptiforme no establece el diagnóstico de epilepsia– 0,35% de adultos sanos pueden presentar anomalías

epileptiformes– 2-4% de los niños– 10-30% de pacientes con patología cerebral pero sin

crisis

¿Cómo mejorar el rendimiento diagnóstico del EEG?

• Los registros a las 24 horas de las crisis son más sensibles (54%) que registros más tardíos (34%)

• Registros repetidos (hasta 4):– El primer registro muestra actividad epileptiforme

interictal en un 50% de los casos aprox.– El EEG en vigilia y en sueño muestra actividad

epileptiforme interictal en el 80% de los pacientes con epilepsia confirmada

• Registros prolongados (24 h)

Neuroimagen

• TC craneal– Sólo en los raros casos que se quiera realizar neuroimagen urgente– Permite ver lesiones gruesas en el cerebro, algunos

tumores, hemorragias y lesiones antiguas que calcifican

• RM cerebral– No se hace de rutina en Epilepsias Idiopáticas.– Sí en todas las epilepsias focales sintomáticas y criptogénica

– Permite diagnosticar malformaciones de la corteza cerebral, tumores cerebrales de bajo grado y lento crecimiento y evaluar estructuras relacionadas con el lóbulo temporal.

Resonancia magnética en la epilepsia

• La sensibilidad depende de la experiencia y las secuencias utilizadas– 57% de falsos negativos con RM estándar en centro no

especializado

• Relativamente poco sensible para malformaciones y disgenesias corticales (falsos negativos en el 40-50%)

• Nuevos equipos: 3 teslas (hasta 8 T)

• Nuevas técnicas:– Tensor de difusión– Tractografía

Imágenes

Imágenes

Tractografía

Neuroimagen funcional

• SPECT

• PET: Imprescindible para realizar la selección de pacientes candidatos al tratamiento quirúrgico de la epilepsia.

• RM espectroscópica.

• RM funcional

SPECT en epilepsia

• Medida del flujo sanguíneo cerebral por medio de isótopo radiactivo (HMPAO Tc-99)

• Baja resolución espacial• Interictal

– Hipoperfusión en el foco

• Ictal– Hiperperfusión, incluso preictal– Díficil de obtener– Técnicas de sustracción (SISCOM) combinadas con

SPM (statistical parametric mapping) podrían aumentar el rendimiento diagnóstico

SPECT ictal en la crisis frontal

SISCOM

• Obtención de imágenes tras captación de determinados ligandos radiactivos

– [18F]-FDG (fluorodesoxiglucosa)• Metabolismo de la glucosa • Más extendido

– [11C] FMZ (flumazenil)

– [11C] αMTrp (α-metil-L-triptófano)• Esclerosis tuberosa• Displasias corticales

• Resolución espacial y temporal limitada

PET en epilepsia

PET intercríticaPET intercrítica

RM espectroscópica

• Evalúa la integridad y la función neuronal a través de medición de metabolitos.

• El más importante el N-acetilaspartato (NAA)

RM funcional

Mapeo de diferentes regiones cerebralesdetectando cambios en la deoxihemoglobina

Magnetoencefalografía (MEG) en la epilepsia

• Técnica que detecta los campos magnéticos asociados con la actividad cortical.

• Todavía hay pocas unidades disponibles debido a su elevado coste

• Indicaciones– Delimitación de la zona irritativa – Localización de la corteza somatosensorial

• Mejor rendimiento futuro con la integración multimodal con técnicas de neuroimagen y funcionales como PET, espectroscopia RM y RMf

Magnetoencefalografía (MEG)

EEG

MEG

MEG en la epilepsiaMEG en epilepsia

OTROS ESTUDIOS

Determinaciones en Sangre

– Lactato, piruvato y alanina– Aminoácidos – Carnitina y acilcarnitinas

• aminoacidopatias , ac organicas , def. . beta oxidaciÓn

– Acidos grasos de cadena muy larga y plasmalógenos • Enf. peroxisomales

– Transferrina (Isofoformas ) • Sindrome CDG

– Actividad de biotinidasa y carboxilasa • Déficit del ciclo de la biotina

– Neurotransmisores • ECM de neurotransmisores

Determinaciones en Orina

• Acidos orgánicos • Aminoacidos • Sulfitest

• Déficit en sulfito oxidasa

• Biopterinas • Cofacteur de síntesis des neurotransmisores

• Creatina y ácido guanidinoacetato• Metabolismo de la creatina

Determinaciones en Líquido Cefalorraquideo

– Lactato y piruvato– Aminoacidos – Aminas biógenas (derivados de la dopamina y de la

serotonina) • Déficits de síntesis de neurotransmisores

– Derivados del GABA• acido amino-aminobutírico

– Cociente glucosa Plasma /LCR • Deficit del transportador de la glucosa

Otros Estudios

• Estudios de genética molecular

• Determinaciones enzimáticas en suero, leucocitos o cultivos de fibroblastos

TRATAMIENTO

Tratamiento

• FAEs

• Otros fármacos– Tratamiento hormonal y corticoides– Inmunoglobulinas

• Dieta cetógena

• Tratamiento quirúrgico– Resección cortical focal– Callosotomía– Estimulación vagal

Crisis que NO necesariamente precisan tratamiento continuado

• Crisis única• Febril• Parciales simples• Epilepsia rolándica benigna• Familiares neonatales benignas• Crisis nocturnas

Factores de riesgo de recurrencia

• Crisis focales

• Epilepsias sintomáticas

• Exploración neurológica anormal

• EEG con grafoelementos epileptiformes

Esquema general del tratamiento de las epilepsias

• No iniciar el tratamiento sin un diagnóstico claro• Precisar el tipo de crisis y de síndrome epiléptico• No tratar una crisis epiléptica aislada• Consensuarlo con los padres• Comenzar el tratamiento con un sólo fármaco• Iniciar el tratamiento con una dosis baja y aumentarla

progresivamente• Controlar al enfermo al mes del inicio clínicamente y con

analítica (niveles, hemograma)• Los FAE se toman con las comidas• Si se olvida una dosis tomarla cuando se recuerde o añadirla a la

siguiente• Si vomita antes de 30 min repetirla

Tratamiento de las epilepsias

• Vida normal• Ducha• Natación y bicicleta con supervisión• Adolescentes: alcohol y falta de sueño• Videojuegos: evitar si fotosensibilidad

FÁRMACO AÑO Nombre comercialVigabatrina (VGB) 1992 SabrilexLamotrigina (LTG) 1993 LamictalGabapentina (GBP) 1995 NeurontínFelbamato (FBM) 1996 TaloxaTiagabina (TGB) 1997 GabitrilTopiramato (TPM) 1998 TopamaxOxcarbazepina (OXC) 2000 TrileptalLevetiracetam (LEV) 2004 KeppraPregabalina (PGB) 2004 LyricaZonisamida (ZNS) 2005 ZonegranRufinamida (RFM) 2007 InovelonLacosamida (LCM) 2008 VimpatEslicarbazepina 2010 Zebinit

Nuevos FAEs

FÁRMACO Nombre comercial Dosis Lamotrigina Lamictal

Comp. y sobres de 500 mg0,25-1 mkd5-10 mkd

Topiramato TopamaxComp. y sobres de 500 mg

5-10 mkd

Zonisamida ZonegranComp. y sobres de 500 mg

5-10 mkd

Oxcarbazepina TrileptalComp. y sobres de 500 mg

30-50 mkd

Levetiracetam KeppraComp. y sobres de 500 mg

30-60 mkd

Nuevos FAEs de mayor uso

Papel de los nuevos antiepilépticos

• Reducir los efectos secundarios– Somnolencia, cambios de humor, problemas

cognitivos, ataxia

• Reducir las complicaciones médicas– Citopenias, insuficiencia hepática, problemas

cosméticos

Indicaciones según tipo de crisis

Parciales CTCG Tónicas/akinéticas

Mioclónicas Espasmos

CBZVPALEV

VPALTGLEV

VPABZD

VPALEVBZD

VGBACTH/CEBZD

LTGTPM

TPMZNS

LTGTPM

LEVTPM

TPMZNSLTG

Reacciones adversas de los FAEs

• Tipo A o dosis-dependientes

• Tipo B o idiosincráticas

• Tipo C o toxicidad crónica

• Tipo D o diferidas

• NEUROPSICOLÓGICAS

• DIGESTIVAS

• CUTÁNEAS

• HEMATOPOYÉTICAS

• RENALES

Reacciones adversas por órganos y sistemas

• COMUNES– Somnolencia – Mareo– Cefalea– Sensación de fatiga

• MENOS COMUNES– Ataxia– Diplopia – Visión borrosa– Nistagmus

• RARAS– Trastornos cognitivos: TPM– Trastornos de conducta: VGB, LTG, TPM– Incremento de crisis: LTG , GBP, TGB

Alteraciones neuropsicológicas

• ALT. GASTROINTESTINALES– Náuseas y vómitos: todos, más FBM

• TRASTORNOS DEL APETITO / PESO– Aumento de peso: VGB, GBP, LTG,

– Pérdida de peso: FBM, TPM

• INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA– FBM: 18 casos – LTG: varios; TPM: 1 caso

Alteraciones digestivas

Alteraciones cutáneas

• ERUPCIONES BENIGNAS: – LTG, OXC, CBZ

• S. DE HIPERSENSIBILIDAD: – LTG

• E. MULTIFORME/S. STEVENS-JOHNSON– LTG.

• NECROLISIS EPIDÉRMICA TÓXICA (S. LYELL)

• HEMATOPOYÉTICAS

– Anemia aplásica: FBM

– Trombocitopenia: FBM, LTG, TGB

– CID: LTG

• RENALES – METAB.

– Litiasis renal: TPM

– Acidosis metab.: TPM

– Hiponatremia: OXC

Otras alteraciones

Controles hematológicos y bioquímicos

• Las anomalías menores encontradas raramente tienen importancia clínica. Autolimitadas y no necesariamente deben modificar la medicación (GPP)– Elevación de transaminasas por inducción enzimática– Trombocitopenia por VPA– Neutropenia e hiponatremia por CBZ/OXC

• Datos de alarma– Leucopenia menor de 2000– Trombocitopenia menor de 100.000– Transaminasas superiores a tres veces lo normal

Niveles plasmáticos

• Se realizan con mucha frecuencia y frecuentemente se malinterpretan

• Conducen a alteraciones del tratamiento injustificadas• No se deben realizar rutinariamente, si está bien

controlado y no hay efectos secundarios• Si están infraterapéuticos pero está sin crisis no se debe

modificar• Se realizan a los 30 días de iniciado el tratamiento.• Extracción antes de tomar la dosis de la mañana (tras 12

horas de la dosis nocturna previa)

Antiepilépticos genéricos

"Especialidad con la misma forma farmacéutica e igual composición cualitativa y cuantitativa en sustancias

medicinales que otra especialidad de referencia, cuyo perfil de eficacia y seguridad esté suficientemente

establecido por su continuado uso clínico".

•"La especialidad farmacéutica genérica debe demostrar la equivalencia terapéutica con la especialidad de referencia, mediante los correspondientes estudios de bioequivalencia,

con un margen del 20%"

VENTAJAS DESVENTAJASMenos costosos Variaciones en la biodisponibilidad (velocidad

y grado de absorción) que pueden determinar alteraciones en las concentraciones plasmáticas, con repercusiones clínicas y económicas negativas

Su nombre indica mejor la clase química y su uso terapéutico

La competencia entre genéricos penaliza el mercado de las empresas farmacéuticas con investigación propia.

Nombre estándar en todo el mundo, lo que ayuda a evitar la confusión

Apariencia diferente a la de los fármacos de marca y a la de otras versiones genéricas de la misma formulación: ansiedad y confusión en los pacientes.

Permite que el farmacéutico dispense la mejor formulación posible con coste más bajo

Nombres más difíciles de pronunciar o recordar

FAEs genéricos

Recomendaciones de la Liga Italiana contra la epilepsia

• No hay estudios adecuados controlados y randomizados en que se valore el riesgo/beneficio de los genéricos

• Los genéricos pueden tener su valor en el inicio de la monoterapia o como tratamiento adyuvante en crisis rebeldes

• No se recomienda la sustitución a genérico en pacientes libres de crisis

• Debe evitarse el cambio de un genérico a otro genérico

Subgrupos de pacientes con mayor riesgo

Farmacogenética

“Estudio de la variabilidad genética de un individuo y su efecto en la respuesta a

determinados fármacos”

Factores en la variabilidad en respuesta a FAEs

• Fisiológicos• Patológicos• Interacciones• Genéticos

Farmacorresistencia y polimorfismos

– Relacionados con el metabolismo de los antiepilépticos:

• Genes CYP2C9 y UGT2B7

– Relacionados con el transporte de los antiepilépticos mediante la glucoproteína P:

• Gen ABCB1

– Relacionados con las dianas de los antiepilépticos:• Genes SCN1A y SCN2A

“La inhibición del canal de sodio dependiente de voltaje es el principal mecanismo de acción de la mayor parte de los antiepilépticos ”

Otros tratamientos

Otros tratamientos

• Otros fármacos– Tratamiento hormonal y corticoides– Inmunoglobulinas

• Dieta cetógena

• Tratamiento quirúrgico– Estimulación vagal– Resección cortical focal– Callosotomía

Cirugía de la epilepsiaCondicionantes en niños

• El inicio precoz de la epilepsia y la refractariedad mantenida se asocia a retraso en el desarrollo

• Son frecuentes las epilepsias extratemporales y las lesiones extensas

• Una epilepsia focal puede evolucionar hacia una encefalopatía epiléptica / epilepsia catastrófica

Candidatos quirúrgicos pediátricos

• Epilepsia catastrófica de inicio precoz– Espasmos infantiles asociados a lesión focal

• “Síndromes hemisféricos” con hemiplejía– Sturge Weber– Síndrome de Rasmussen – Malformaciones del desarrollo cortical– Lesiones vasculares extensas de origen perinatal

Candidatos quirúrgicos pediátricos

• Epilepsia focal sintomática

– Tumores neurogliales (DNET/Ganglioglioma)– Displasia cortical focal– Esclerosis tuberosa– Lesiones destructivas – Esclerosis temporal medial

Fases en la Cirugía de la epilepsia

• Fase 1: no invasiva– Historia clínica y exploración neurológica– Estudio neuropsicológico– Neuroimagen: RM, PET, SPECT– Estudios neurofisiológicos: MEG, potenciales evocados– Vídeo-EEG de superficie: registro interictal e ictal. Semiología

• Fase 2: – Estudio invasivo vídeo-EEG con electrodos intracraneales– Mapeo de funciones corticales

• Fase 3: – Cirugía– Mapeo intraoperatorio– Electrocorticografía

Procedimientos quirúrgicos

• Resección:– Temporal– Extratemporal– Lesional

• Hemisferectomía• Transección subpial múltiple• Callosotomía• Otros procedimientos invasivos

Estimulador vagal

• Mecanismo todavía no conocido• Probablemente actúa sobre circuitos

necesarios para la sincronización crítica.

• Pueden beneficiarse pacientes resistentes a fármacos y no candidatos a cirugía

• Alternativa potencial a la callosotomía• Alrededor de un 40-50% pueden

mejorar un 50% en la frecuencia de las crisis

• La mejoría puede no ser inmediata, y aumentar en los siguientes 18-24 meses

Bisturí gamma

• Administración focal de radiación ionizante (rayos gamma)

• Considerar esta técnica en la epilepsia sintomática de difícil acceso quirúrgico (p. ej., hamartomas hipotalámicos o malformaciones vasculares)

• Aplicación de campos magnéticos que inducen corrientes eléctricas intracerebrales

• Capaz de modular la excitabilidad cortical

Estimulación magnética transcraneal