autista gyermekek és fogászati ellátásuk
Post on 07-Feb-2017
229 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Dr. Déri Katalin
Klinikai szakorvos
Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika
Semmelweis Egyetem
Autista gyermekek és fogászati
ellátásuk
Bevezetés Boróka testvér – Assisi
Szent Ferenc
Bartók Béla
Andy Warhol
Einstein
Darwin
Daryl Hannah
Esőember
Autizmus - Történeti áttekintés
Kanner 1943. : „early infantile autism”- 11 eset
Asperger 1944: „autisztikus pszichopátia” -4 eset
Elnevezés: „autizmus” – görög: autos=önmaga
szociális visszahúzódás (skizofrénia 1908)
Tünettant hasonlóan írják le
Életen át tartó zavar, társas viselkedés nehézs,
szemkontaktus hiánya, repetitív kényszeres
mozgássor, stb…
Nyelvi készségekben eltérés
Autizmus - Történeti áttekintés
Michael Rutter (1966-): első szisztematikus
empirikus kutatások
3 viselkedési terület:
Társas kapcsolatok zavara
Nyelvi elmaradás
Ritualisztikus kényszeres viselkedés
Intelligencia hányados :
Vizsgálható
Stabil
Prediktív
Változatos
Autizmus - Történeti áttekintés
Lorna Wing és Judith Gould (1979)
Reciprok szociális interakciók zavara:
1. társas izolálódás ,nagyfokú passzivitás
Vagy
2. aktív de bizarr kezdeményezések
Autizmus - Történeti áttekintés
1970-es évek végére:
Önálló diagnosztikus kategória
Diagnosztikus kritériumok:
AUTISZTIKUS TRIÁSZ:
1) Reciprok szociális interakciók sérülése
2) Reciprok kommunikáció fejlődésének sérülése
3) Sztereotíp, repetitív aktivitások = rugalmas
viselkedésszervezés zavara
+Legalább egy területen 3 éves kor előtt tünetek!
Autizmus jelenlegi felfogása Autizmus spektrum –Wing 1996.
Rendkívül változatos heterogén tünetek
Okok:
Autizmus súlyossága
Életkor
Értelmi képességek
Személyiség
Környezeti hatások
Járulékos betegségek
Autizmus spektrum zavarok: „Autism spectrum disordes” - ASD
Autizmus a viselkedés szintjén –
klinikai kép
1. Reciprok kommunikáció minőségi sérülése:
Beszédfejlődés késése, megakadása
Azonnali és késleltetett echoláliák
Személyes névmások, személyragok felcserélése
Beszédritmus, hangszín, hangerő szokatlan
Sztereotip , felnőttes, mesterkélt szófordulatok
Arckifejezések, gesztusok, testtartás alkalmazásának és
értelmezésének zavara
Autizmus a viselkedés szintjén –
klinikai kép2. Reciprok szociális interakciók sérülése
Nem érdeklődik környezetében lévő emberek iránt
Elutasítja a közeledést
Testi kontaktust nem kedveli
Nem keres vigasztalást (vagy csak sztereotip módon)
Öröm, élmények megosztására nem törekszik
Kritikátlanul közeledik bárkihez
Nyilvános helyen zavarba ejtően viselkedik
Kortársak közt nem kezdeményez közös aktivitást, elutasító vagy bizarrul kezdeményez
Szemkontaktus használata sérül
Autizmus a viselkedés szintjén –
klinikai kép
3. Rugalmas viselkedésszervezés zavara:
Változatos és spontán „mintha-játékok” hiányoznak
Sztereotíp repetitív tevékenységek Pl tárgyak ütögetése, sorba rendezése, közelről
figyelése,pörgetése
Jellegzetes érdeklődési kör Pl. menetrendek; csillagászat; járművek; szelektív
hulladékgyűjtés, stb
Strukturálatlan idő megszervezésének nehézsége Teljes passzivitás (sarokban ül)
Problémás viselkedés (kiabálás, autoagresszió)
Állandósághoz való kényszeres ragaszkodás
Autizmus a viselkedés szintjén –
klinikai kép
3. Rugalmas viselkedésszervezés zavara:
Heves tiltakozás, pánik, HA:
Ritualisztikus tevékenységekben való
akadályoztatás
Szokatlan tárgyakhoz való ragaszkodás
csaptelep, madzagok, kupakok
Sztereotip, repetitív motoros manírok
Kezek repkedő mozgása, grimaszolás
Autizmus a viselkedés szintjén –
klinikai kép
„ autisztikus triász”-on kívüli jellegzetességek:
Egyes szenzoros ingerekre túlzott vagy csökkent
érzékenység (szagok, zajok, fájdalomérzet)
Egyenetlen képességstruktúra
Szigetszerű képességek (pl- jó mechanikus
memória)
„idiot savant” : „félkegyelmű tehetség”
Az autizmus helye a neuropszichiátriai
kórképek között
Korábban használatos diagnosztikus rendszerekben
(BNO-10, WHO, 1990;DSM-IV, APA, 1994)
Még nem szerepelt az "autizmus spektrum zavar" terminológia
DE ennek nagyjából megfelel:
Pervazív fejlődési zavarok=PervasiveDevelopmental Disorders (PDD) Volkmar et al., 2004
Def:a fejlődés átható (pervazív) zavarainak esetében a kommunikáció, szociális interakciók atipikus fejlődése, valamint szűk körű, repetitív, sztereotip érdeklődés és tevékenységi kör azonosítható, bármely intelligenciaszint mellett
Pervazív fejlődési zavarok
1.) gyermekkori autizmus/ autisztikus zavar
Klasszikus típusos autizmus esetek
2.) Asperger szindróma
Spektrum jó verbalitású, jó intellektusú enyhe esetei
3.) „másként nem meghatározott pervazívfejlődési zavar”/ „atípusos autizmus”
4.) Rett szindróma
5.) Gyermekkori dezintegratív zavar
DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)
Az idegrendszeri fejlődés zavarai
(neurodevelopmental disorders)
Intellektuális képességzavar (6)
Kommunikációs zavarok (5)
Autizmus spektrum zavar (nincs alkategória)
ADHD (5)
Specifikus tanulási zavar (3)
Mozgásos zavarok (7)
Egyéb… (2)
Autizmus diagnosztikájaA. Tünetek objektív feltérképezése
B. Fejlődésmenet elemzése
C. Tipikustól való eltérések azonosítása
D. kliens-centrikus, komplex, multi-diszciplináris
megközelítés
E. Kérdező alapú, célzott interjúk
Kérdező alapú, célzott interjúk
1. Autizmust Diagnosztizáló Interjú (Autism Diagnostic
Interview-Revised; ADI-R; Le Couteur et al., 2003)
Részletes információkat gyűjt a konkrét
viselkedésekről, különböző életkorokból
Időigényes (2-3 óra)
2. Fejlődési,dimenzionális és diagnosztikus interjú
3. Szociális kommunikációs kérdőív
+++ gyermek közvetlen megfigyelése, szakemberek
véleménye, hang-videó felvételek elemzése
Klinikai vizsgálatok Autizmust diagnosztizáló obszervációs séma
(Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS; Lord et al., 1999).
Játékos aktivitások
Szociális kommunikációs terület felmérésére
Standardizált eszközök
„press” típusú eljárás: nyomást gyakorol a társas interakciók
előhívására
18 hónapos kortól
40-60 perc
Bármilyen nyelvi színvonalon (4 db modul)
Célviselkedések 0-3 –ig kódolva
Diagnosztikus algoritmus
Autizmust diagnosztizáló obszervációs séma
(Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS; Lord et
al., 1999).
A III. MODUL AKTIVITÁSAI: (fluens beszéd esetén alkalmazható)
1. Konstrukciós feladat
2. Mintha játék
3. Közös interaktív játék
4. Demonstrációs feladat
5. Kép leírása
6. Történetmesélés könyvből
7. Képregények
8. Beszámoló egy nem rutinjellegű eseményről/beszélgetésről
9. Társas-érzelmi kérdések: Érzelmek
10. Társas-érzelmi kérdések: Társas nehézségek/ bosszúságok
11. Szünet
12. Társas-érzelmi kérdések: Barátok /Magányosság / Házasság
13. Történet kitalálása
A kódolás általános szempontjai 0-s kód: amikor a viselkedés nem mutatja a leírt rendellenesség
jelét.
1-es kód: amikor a viselkedés enyhén rendellenes vagy kissé
szokatlan, de
nem szükségszerűen és nyilvánvalóan rendellenes egészében.
2-es kód: amikor a viselkedése határozottan rendellenes a leírt
módon. Az
egyes tételek között különbségek vannak abban a tekintetben,
mennyire súlyos rendellenesség kapja ezt a kódot.
3-as kód: amikor a viselkedés minőségileg rendellenes olyan
módon, ami
ütközik az interjúval, vagy oly kevéssé gyakori a viselkedés, hogy
nem ítélhető meg minőségi szempontból.
Sally- Anne feladat
hamis vélekedés teszt
Tesztkérdés: Hol fogja Sallyelőször keresni a golyóját?
Indoklás: Miért ott keresi?
Kontrollkérdés (realitás): Hol van igazából a golyó?
Kontrollkérdés (emlékezet): Hová tette Anne a golyót az elején?
Kontrollkérdés (azonosság): Ez kicsoda? És hogy hívják a másik babát?
Autizmusra UTALHAT 0-2 év
„Válasz mosoly” -
Pozitív érzelemkifejezés -
Szemkontaktus -
Felvételt anticipáló testtartás -
Beszédfigyelem -
Nincs gagyogás 12 hó
Szavak 16 hó
Kétszavas frázis 24 hó
Meglévő társas/kommunikációs készs. Elvesztése
Másik arcának figyelése –
Névre adott orientációs válasz – 8-10 hó
Autizmus epidemiológiájaPrevalencia:
1970es évek: 4,3-4,9 tízezrelék
1990es évek: 6,3-32 tízezrelék
2003: 50-80 tízezrelék- 1 %
2011: 2,6 %
Férfiak >> Nők!!
Növekedés okai lehetnek:
1. környezeti-biológiai tényezők: pl több éretlen magzat túlélése, MMR oltás NEM!!!
2. Szocio-genetikai faktorok: autista szülők
3. Nem valós növekedés:
„kimutatott” esetek aránya nő Szélesedik a spektrum
Autizmus etiológiájaIdegrendszer korán kialakuló fejlődési zavara
OKAI:
Elsősorban , de nem kizárólag genetikai
Genetikai hajlam+ exogén okok:
Pl: perinatális oxigénhiányos állapot- ez is lehet
genetikai okokra visszavezethető (rendellenes
magzati reakció)
Virális bakteriális fertőzések perinat.
Komplex genetikai bázis hajlamosít 1< 10 gén
Terápiás lehetőségek?
1. testi szenzoros terápiák NEM
2. gyógyszeres terápiák mellékhatások ?
3. diéták és vitaminkúrák NEM
4. korai, intenzív,viselkedéses
megközelítést alkalmazó programok
IGEN
Terápia
Mindig egyénre szabott
CÉL: mások segítségére nem szoruló, független, kompetens személy
- szintek!!
1. lehető legnagyobb mértékben az adott egyénhez
alkalmazkodó közeg
2. fokozatosan egyre rugalmasabbá, átjárhatóbbá tesszük
Egyre több sikerélmény a gyermeknek
Mindig van eredmény, de a prognózis sokmindentől függ
Szocio-kommunikációs deficit kompenzálása-eszköz
Csoportfoglalkozások
Terápia Közeg:
bejósolható, érthető
terapeuta: egyértelmű, következetes
alkalmat ad a fejlesztésre
Eszközök, módszerek:
Vizuális támogatás
Tárgyak, képek,fotók, feliratok
Egyénre szabott, jól érthető
Érthetőbb világ érthetőbb gyermek
Kognitív viselkedéses megközelítés
Pozitív megerősítés, jutalmazás, büntetés soha
Terápia
Eszközök, módszerek
Strukturált oktatás Csoportfoglalkozások, (idő-tartalom)
Hiánya: problémás viselkedés
Kiegészítő terápiák: Hippoterápia
Szenzomotoros tréningek
Zenei interakciós tréningek
Gyógyszeres kezelések
Pszichoterápiás kezelések
Szülő – ko-terapeuta
Korán megkezdett (2-4 év) intenzív (heti 20 óra), elegendő szakember
Szájhigiénia - autizmus Első fogak megjelenésekor
Fogkefe
méret, textúra - szenzoros
túlérzékenység!
Fogkrém - választás
Íz, illat, textúra
Habmentes - sodium laureth sulfate
nélkül
Sensodyne Pronamel
Fluorid tartalom ? – öblítés ?
Fogselyem, szájöblítők?
Szájhigiénia Rendszeres szájápolás kialakítása
Napirendbe illesztés
Fokozatosság
Jutalmazás
Helyszín- komfortos
Példaállítás szülő-testvér
Folyamatábrák- vizuális támogatás- képek
Mobil applikáció
Mesék, videók példának
Kedvenc zene, mese elterelésnek
Megerősítés - jutalmazás
Fogmosás - Juli
Fogászati vizsgálat
Első vizit: 6 hónappal fogelőtörés után/ 1 éves kor
Rendszeres szűrés
Megszokás
Megelőzés
Iskolai/ Rendelői
Előzetes egyeztetés
Napirend, kipihent, fotók, várakozás minim.
Szülői/pedagógusi felkészítés
Vizuális támogatás, eszközök otthonra, gyakorlás, deszenzitizáció
Ingerszegény környezet!
Vizuális támogatás
Tedd a hasadra a kezed
Nyújtsd ki a lábad
Nyisd ki a szád
Tartsd nyitva a szád
Megszámolják a fogaid
Röntgent csinálnak
Megtisztítják a fogaid
Köpj a csapba
Kérdőív
Személyes adatok
Általános anamnézis
Fogászati anamnézis
Szájhigiénés, táplálkozási szokások
Kommunikáció
Van-e verbális kommunikáció?
Van-e rendszeresen használt kommunikációs segédeszköz?
Használ-e a gyermek valamilyen jelrendszert?
Kérdőív Viselkedés
Hajlamos-e a gyermek valamilyen problémás
viselkedésre?
Pl: agresszió, dühkitörés, pánik
Szenzoros érzékenység
Van-e valamilyen szenzoros inger amire a gyermek
érzékeny?
Pl. hangok, szagok, textúrák, fény, mozgás (szék!)
Megnyugtatja a csendes környezet?
Megnyugtatja a fényszegény környezet?
Mitől ijed meg?
Mi nyugtatja meg?
Iskolai szűrővizsgálat
Autizmus Alapítvány
Fogászati problémák
Caries
Gingivitis
Plakk, fogkő
Specifikus:
bruxizmus - abrasio
nem rág – öntisztulás –
nyelvlökéses nyelés
xerostomia (gyógyszerek)
autoagresszió
erózió
Fogászati kezelés lehetőségei
Hagyományos – rendelői
Kis lépések, sok türelem (deszenzitizáció)
Jó verbalitású, jó értelmi készség
Szülő/pedagógus együttműködés
Minden apró momentumra felkészítés
Figyelemelterelés
Pozitív verbális megerősítés
Szedáció
Éber szedáció: (N2O) ?
Verbális kontroll??
Általános érzéstelenítés („altatás”)
Általános érzéstelenítés
Narcosis személyi feltételei
Szakképzett aneszteziológus orvos és asszisztens Szakképzett gyermekfogorvos és asszisztens Narcosisra alkalmas beteg: Akut légúti ill. fertőző betegsége nincsCardiorespiratoricus állapota megfelelőLaboratóriumi paraméterei normálisak Vérkép (vvt, fvs, hemoglobin, trombocitaszám) PTT (PartialThromboplastine Time) /APTI (aktivált
parciális tromboplasztin idő QT /INR (Syncumar)/protrombin idő
Narcosis tárgyi feltételei
Műtő
Altatógép
Pulzoximéter, kapnográf
Narcosis tárgyi feltételei
Vérnyomásmérő, EKG
Fogászati kezelőegység, motoros szívó
Resuscitatios eszközök és gyógyszerek
Tájékozott beleegyezés
Szülőknek adandó instrukciók:
Beavatkozás reggelén már enni tilos!
Utolsó itatás (1-1,5 dl víz/tea) 2 órával előtte
Állandóan szedett reggeli gyógyszerek bevétele
Narcosis után először inni, enni
Ha teljesen éber és nem hányt: ébredés után 1 órával ihat, 2
órával ehet
Hazabocsátás feltételei:
Teljesen éber, jó izomerő, ivott, evett, volt vizelete, kísérővel,
visszahozható.
Tájékozott beleegyezés
Szülő / gondviselő kitölti és aláírja a részletes egyéni és
családi anamnézisre vonatkozó kérdőívet
Fogászati állapotfelmérés és kezelési TERV készítés
ambulánsan, éberen
Cél: hosszútávú panaszmentesítés
Kezelési terv tájékoztató jellegű
Eltérés műtét közben lehetséges
Előzetes beleegyezés a sz. e. felmerülő fogeltávolításba
Premedikáció:
Atropin (parasympatholyticum) 0,02 mg/ttkg
(régen, már nem:tachycardia, száraz nyh) Nyálelválasztás csökken
Légúti váladék csökken
Vagusreflex (bradycardia)kivédésére
Nyugtató/szedatívum: diazepam (Seduxen) vagy midazolam(Dormicum) 0,3-0,5 mg /ttkg per os Műtéti stressz csökkentése
Amnéziát okoz (Dormicum)
Narkotikumot potenciáló hatás
Posztnarkotikus szövődmények elkerülése
Görcskészség csökken
Anexate-tal felfüggeszthető
Általános érzéstelenítés
Intubációs Narcosis
Narkotikumok:
Propofol:
Bealtatás: sima elalvás, gyors, tiszta tudatú ébredés
Fenntartás: lassabb ébredés
Hányást nem okoz
Légzést jelentősen deprimálja
Narcosismélység könnyen szabályozható
Posztoperatív mellékhatása kevesebb
Iv. 2-3 mg/ttkg bealtatás, 6-10 mg/kg/óra fenntartás
Inhalációs anesztetikumok:
Sevoflurane (kezdés/fenntartás)
Isoflurane (fenntartás)
Desflurane (fenntartás)
Intubációs Narcosis
Intubációs narcosis
Narcotikumok (régebben)
Calypsol:
Intravénás/intramusculáris
Gyakori : agitáltság, rémálmok
Mára propofol kiszorítja a gyakorlatból
Kiegészítés:
Fájdalomcsillapítók:
Műtét alatt: ópiátok (fentanyl, nalbuphin(Nubain) )
Műtét után: non-szteroidok:algopyrin, ibuprophen,
diclofenac, paracetamol
Kontroll
Panasz esetén azonnal
Ha nincs panasz fél év
Altatás ismétlésének abszolút kontraindikációja nincs
DE
az intubációs narkózis általános kockázataira való
tekintettel ismétlése minél ritkábban javasolt.
aspiráció asphyxia, pneumonia
hörgőgörcs, gégegörcs (hurutosnál inkább) asphyxia
idegsérülés (fektetés/feszítés)paralysis
Források
Johnny L. Matson , Peter Sturmey :International Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders (Autism and Child Psychopathology Series) (2013)
Győriné Stefanik Krisztina :Az iskoláskorra vonatkozó prognózis kérdése autizmusban – a korai képességmintázat és a naiv tudatelméleti vonatkozású viselkedések szerepe (2005)
http://www.autismcenter.org/sites/default/files/files/Education%20and%20Training/Dental%20Information%20Guide-%20Families-English%20Version.pdf
http://www.autismcenter.org/sites/default/files/files/Education%20and%20Training/Dental%20Information%20Guide-ASD%20Provider-English%20Version.pdf
http://www.autismspeaks.org/sites/default/files/documents/dentalguide.pdf
http://www.autismspeaks.org/docs/sciencedocs/atn/dental-toolkit.pdf
http://nava.hu/id/1731352/
http://semmelweis.hu/gyermekfogaszat/files/2014/11/Nehezen-kezelhet%C5%91-gyermekek-fog%C3%A1szati-ell%C3%A1t%C3%A1sa.pptx
Köszönöm szépen a figyelmet!
top related