aula n° 4 leishmaniose

Prof. Gildemar Crispim

Leishmania sp.

• Zoonose Antropozoonose

• WHO – entre as seis (6) endemias prioritárias no mundo

• Ampla distribuição ocorrendo na Ásia, Europa, Oriente Médio, África e nas Américas

• Alta letalidade

• crianças desnutridas

• indivíduos não tratados

• Indivíduos portadores de infecção pelo vírus HIV

• AL, a doença já foi descrita em pelo menos 12 países

• Brasil - 90% dos casos (região Nordeste)

• 1913 – Migone relata o primeiro caso da doença no Brasil

• Material de necrópsia de paciente oriundo de Boa Esperança, MT.

Leishmaniose Visceral Americana (LVA)

A Leishmania chagasi é encontrada dos EUA ao Norte da Argentina

Casos humanos: Do México a Argentina

Principais áreas endêmicas de Leishmaniose Visceral no mundo e suas espécies.

Fonte: http://www.who.int/tdr/dw/leish_map.htm

Leishmania Leishmania chagasi

Leishmania Leishmania infantum

Leishmania Leishmania donovani

• Pena et al., 1934 – 41 casos positivos para Leishmania

• Lâminas de viscerotomias post-mortem

• Indivíduos oriundos das regiões Norte e Nordeste

• Lutzomyia longipalpis

• Descoberto os primeiros casos em cães

• Atualmente, a transmissão vem sendo detectada em todas as regiões do Brasil (exceto região Sul)

• 19 estados com registros de LV

• ~ 1.600 municípios com transmissão autóctone

• Mudança no padrão de transmissão

• Ambientes rurais e peri-urbanas

• Mais recentemente em centros urbanos (RJ, Corumbá- MS, Belo Horizonte – MG, Araçatuba – SP, Palmas – TO, Campo Grande – MT)

Leishmaniose Visceral Americana (LVA)

• LV = Calazar, Esplenomegalia Tropical, Febre Dundun

• Inicialmente um caráter rural expandindo para áreas urbanas

• Ministério da Saúde:

• 48.455 casos de LVA – em 19 anos de notificação (1984-2002)

• 66% nos estados da BA, CE, MA e PI

• Nos últimos 10 anos: média de 3.156 casos

• Incidência de 2 casos/100.000 hab.

• Atualmente, a transmissão vem sendo detectada em todas as regiões do Brasil (exceto região Sul)

• 19 estados com registros de LV

• ~ 1.600 municípios com transmissão autóctone

Situação Epidemiológica no Brasil

2.224

816

1.510

3.426

3.885

3.246

2.570

1.997

3.624

4.858

3.646

3.102

1,89

1,32

1,03

2,23

2,49

2,09

1,61

1,33

1,95

1,72

2,232,29

0

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

1985 1988 1991 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 20020

0,5

1

1,5

2

2,5

3

N° de casos Incidência

Número de casos e coeficiente de incidência de Leishmaniose visceral, Brasil – 1985 a 2002.

Fonte: COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS

• Freqüência maior em crianças < 10 anos (54%)• 41% < 5 anos

• Imanuturidade imunológica, desnutrição, maior exposição ao vetor no peri-domicílio

• Sexo masculino: mais afetado (60%)

• Ampla distribuição Particularidades:• Geográficas

• Climáticas

• Sociais

• LV no Brasil:• Doença própria de clima seco com precipitação pluviométrica inferior a 800 mm

• Ambientes composto por vales e montanhas (boqueirões e pé-de-serra)

Situação Epidemiológica no Brasil

Distribuição de casos autóctones de Leishmaniose Visceral segundo município, Brasil – 2002.

Fonte: SINAN-COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MS

• Nos últimos 10 anos – periurbanização e a urbanização da LV há áreas de transmissão em diferentes regiões, inclusive em faixas litorâneas

• Na década de 90 90% casos NE• 2000 – 2002 77% casos NE• Expansão da área endêmica da LV

• Processo migratório• Pressões econômicas ou sociais• Empobrecimento/Péssima distribuição de renda• Processo de urbanização desorganizado• Secas períodicas

• Ambiente propício para à ocorrência de LV• Baixo nível sócio-econômico• Pobreza

Situação Epidemiológica no Brasil

Ocorrência de

Epidemias

• Reino: Protista

• Sub-reino: Protozoa

• Filo: Sarcomastigophora

• Sub-filo: Mastigophora

• Classe: Zoomastigophorea

• Ordem: Kinetoplastida

• Família: Trypanosomatidae

• Gênero: Leishmania

• Sub-genêro: Leishmania

• Espécie: donovani, infantum, chagasi

Agente Etiológico e Morfologia

Leishmania chagasi

Morfologia

• O ciclo evolutivo da L. chagasi apresenta duas formas:

• Promastígota– Tubo digestivo dos

vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais

• Amastigota– Obrigatoriamente

parasita intracelular em vertebrados

Todas as espécies de Leishmania são HETEROXÊNICAS

Ciclo de transmissão da LV

Reservatórios

• Na área urbana

• Cão (Canis familiaris)

• No ambiente silvestre

• Raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thus)

• Marsupiais (Didelphis albiventris)

Dusicyon vetulus Didelphis albiventris

Vetores da LV

• Flebotomíneos

• Mosquito palha,

• Tatuquiras,

• Birigui, etc.

• No Brasil 2 espécies relacionadas com a transmissão:

• Lutzomyia longipalpis

• Principal espécie vetora

• Amplamente distribuída

• Bem adaptada ao ambiente

urbano e ao peri domicílio

• Pequenos – 1 a 3 mm

• Lutzomyia cruzi - MT

Lutzomyia longipalpis

Modo de transmissão

• Picada do vetor - principal via de transmissão

• Acidental

• NÃO OCORRE TRANSMISSÃO DIRETA (pessoa a pessoa)

• Alguns autores admitem:

• Transmissão direta entre a população canina:

• Ingestão de carrapatos infectados;

• Mordidas;

• Cópula;

• Ingestão de vísceras contaminadas.

Período de incubação

• No homem

• 10 dias a 24 meses

• Média de 2 a 6 meses

• No cão

• 3 meses a vários anos

• Média de 3 a 7 meses

Diagnóstico clínico e laboratorial

• A infecção – amplo espectro clínico

• Discretas

• Moderadas

• Graves MORTE

• Infecção Assintomática

• Sorologia (ELISA ou IFI)

• Indivíduos com infecção inaparente NÃO devem ser tratados

• Diagnóstico Clínico da LV

• De ser suspeitado:

• Febre

• Esplenomegalia

• Hepatomegalia

Diagnóstico clínico da LV• Leishmaniose Visceral

• Período Inicial:• Febre – duração inferior a 4 semanas• Palidez• Hepatoesplenomegalia• História de tosse e diarréia

• Período de Estado:• Febre irregular• Emagrecimento progressivo• Palidez• Aumento da hepatoesplenomegalia• Comprometimento do estado geral do paciente

• Período de Final:• Febre contínua• Desnutrição (pele seca, cabelos quebradiços)• Edema dos membros inferiores• Hemorragias, icterícias e ascite (acumulo de liquido no abdômen)

Tratamento da LV

• Compostos antimoniais pentavalentes• Stibogluconato de sódio

• Antimoniato-N-metil glucamina (Sb⁵)• Distribuído, no Brasil, pelo MS

• Ampolas de 5 ml

• Tratamento:• Dose: 20 mg de Sb Kg/dia (EV ou IM)⁵• Mínimo 20 dias e máximo 40 dias

• Respeitando o limite máximo de 2 a 3 ampolas dia

• Efeitos colaterais• Em caso de arritmias – suspensão e troca de medicamento

• Tratamentos alternativos• Anfotericina B

• Pentamidinas

O seguimento do paciente tratado deve ser feito aos 3, 6 e 12 meses após tratamento

Profilaxia da LVA

• Busca ativa e tratamento de todos os casos humanos

• Identificação dos cães doentes e sua eliminação

• Combate ao vetor (flebótomo)

• Ações educativas

• Investigação epidemiológica

• Estudos entomológicos, parasitológicos e ecológicos

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

• Zoonose Antropozoonose

• Doença polimórfica provocada por várias espécies de protozoários do gênero Leishmania

• Infecção se carateriza pelo parasitismo das células do SFM da derme e da mucosa do hospedeiro vertebrado

• Três manifestações clinicas

• Cutânea

• Cutaneomucosa

• Difusa

• Doença típica de países e/ou regiões pobres e quentes

• 88 países – 76 são subdesenvolvidos

• Apenas 32 países – notificação compulsória

Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)

• Agentes Etiológicos• Brasil

• Leishmania (Viannia) braziliensis,

• L. (V.) guyanensis,

• L. (V.) lainsoni,

• L. (V.) shawi,

• L. (V.) naiffi,

• L. (L.) amazonensis

• México e América Central

• L. (L.) mexicana

• Venezuela

• L. (L.) venezuelensis

• L. (L.) pifanoi

Agentes etiológicos da LTA

Fonte: Alfredo J. Altamirano-EncisoI; Mauro C. A. MarzochiII; João S. MoreiraIII; Armando O. SchubachIV; Keyla B. F. MarzochiV

• Leishmania (Viannia) braziliensis• Amplamente distribuído pelo território brasileiro

• Do sul do Pará, ao Nordeste, chegando a região Centro Oeste,

• Diretamente associada as leishmanioses cutânea

• Leishmania (Leishmania) amazonensis• Floresta primária e secundária da região Amazônica

• AM, PA, RO, MA e TO

• Áreas de igapó e várzea

• Sua presença estende-se pata, BA, MG, SP e GO

• A doença humana é relativamente rara (baixa antropofília do vetor)

• Podendo levar a uma lesão ulcerada única

Agentes etiológicos da LTA de maior importância no Brasil

• Leishmania (Viannia) guyanensis• Norte da bacia Amazônica e Guianas

• AP, RR, AM, PA

• Floresta de terra-firme

• Caracterizada por lesões únicas e multiplas

• O comprometimento mucoso por esta sp é raro

• Atinge principalmente homem jovens (desflorestamento)

Agentes etiológicos da LTA de maior importância no Brasil

Lesão de leishmaniose tegumentar Americana Lesão labial de leishmaniose tegumentar Americana

Morfologia

• 2 sub-gêneros : Leishmania e Viannia

• Promastígota– Tubo digestivo dos

vetores invertebrados e em meios de culturas artificiais

• Amastigota– Obrigatoriamente

parasita intracelular em vertebrados

Todas as espécies de Leishmania são HETEROXÊNICAS

Reservatórios

• Na área urbana

• Cães, gatos

• Homem

• No ambiente silvestre

• Paca, ouriço, cutia, e diversos ratos

• Tatu, tamanduá, preguiça

• Marsupiais (Didelphis albiventris)

• Carnívoros (quatis)

• Eqüinos

• Primatas (macaco-da-noite, micos, homem)

Vetores da LV• Flebotomíneos

• Mosquito palha,• Tatuquiras,• Birigui, etc.

• As 9 espécies relacionadas com a transmissão são:• Lutzomyia (Viana) braziliensis• L. intermedia• L. pessoai• L. wellcomei• L. whitmani• L. (V.) guyanensis• L. umbratilis• L. anduzei• L. (V.) lainsoni• L. ubiquitalis

Lutzomyia sp.

Epidemiologia da LTA

• Ampla distribuição nas Américas

• Sul dos EUA – Norte da Argentina

• Exceção do Uruguay e Chile

• No Brasil:

• Ampla distribuição por todas regiões geográficas

• Média de 30.000 casos notificados ano (Mistério da Saúde)

• NE – 39% (MA, BA, CE)

• N – 35% (PA, RO, AM)

• CO – 16% (MT)

• SE – 8% (MG)

• SUL – 2% (PR)

• No Brasil, a doença apresenta dois padrões epidemiológicos

• Surtos Epidêmicos

• Notificação de casos em regiões de colonização antiga

• Processo migratório, ocupação de encostas, grande nº. de reservatórios

Diagnóstico

• Clínico

• Lesões cutâneas (respondem bem ao tratamento)

• Lesões mucosas

• Secundárias as lesões cutâneas

• Surgem meses/anos após as lesões de pele

• Comprometimento Ganglionar

• Laboratorial

• Sorologia (ELISA ou IFI)

• Parasitológico

• Epidemiológico

Tratamento da LTA

• Compostos antimoniais pentavalentes• Stibogluconato de sódio

• Antimoniato-N-metil glucamina (Sb⁵)• Distribuído, no Brasil, pelo MS

• Ampolas de 5 ml

• Tratamento:• Dose: 10-20 mg de Sb Kg/dia (EV ou IM)⁵• Mínimo 20 dias e máximo 40 dias

• Respeitando o limite máximo de 2 a 3 ampolas dia

• Efeitos colaterais• Em caso de arritmias – suspensão e troca de medicamento

• Tratamentos alternativos• Anfotericina B

• Pentamidinas

Medidas gerais de controle da LTA

• Vigilância Epidemiológica• Detecção de casos

• Investigação epidemiológica• Estudos entomológicos

• Estudos parasitológicos

• Estudos ecológicos (reservatórios envolvidos)

• Caracterização do surto epidêmico

• Medidas de proteção individual• Uso de mosquiteiros

• Telas

• Repelentes

• Controle de reservatórios

• Ações educativas

• Ações administrativas

Pesquisa em Leishmaniose

• A doença atinge ~ 2 milhões de pessoas por ano no mundo,

• Comparação do genoma de 3 sp. revelou:

– Wellcome Trust Sanger Institute

– L. infantum (visceral)

– L. braziliensis (cutânea)

– Pequena diferenciação entre seus genes,

– O estudo sugere que apenas um pequeno número de genes do parasita exerce uma maior influência sobre a forma clínica que a Leishmaniose vai apresentar

– possibilidade de desenvolvimento de tratamentos mais específicos e eficazes.

- L. Major (cutânea)