asuhan keperawatan pada pasien pre
Post on 05-Dec-2014
82 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Asuhan Keperawatan pada Pasien Pre-Intra-Post Amputasi
a. Analisis Data
No.
Data Diagnosa
1 DS : -DO : pasientidakmampubergerak
HambatanMobilitasFisikb.dkerusakanintegritasstrukturtulangd.dketerbatasanrentangpergerakansendi
2 DS : pasienmengatakannyerihebatpada kaki kanannyasejak 8 bulan yang laluDO : -
NyeriKronisb.dketunadayaanfisikkronisd.dkeluhannyeri
3 DS : -DO : pasienterusbertanya- tanyapadadoktertentangpenyakitnya
DefisiensiPengetahuanb.dtidakfamilierdengansumberinformasid.dperilakutidaktepat (agitasi)
4 DS : -DO : pasientampakbegitucemasdangelisah
Ansietasb.dancamanpada status kesehatandankonsepdirid.dgelisah
5 DS : -DO : suhuruanganoperasirendah
ResikoKetidakseimbanganSuhuTubuhb.dpemajanansuhulingkungan yang ekstrem
6 DS : -DO : pemotonganpadabagiantubuhpasiensehinggabanyakdarah yang dikeluarkan
ResikoPerdarahanb.defeksampingterkaitterapi (pembedahan)
7 DS:-DO:
Resiko Infeksi
8 DS:DO:
Pola Napas tidak efektif
9 DS: pasienmengatakannyerihebatpada kaki kanannyasejak 8 bulan yang lalu
DS:
Nyeri akut
10 DS:DO: pasien tampak kesulitan melakukan aktivitasnya sehari-hari seperti mandi
Defisit perawatan diri : mandi
11 DS:DO:pasien tampak kesulitan melakukan akticitasnya sehari-hari seperti toileting
Defisit perawatan diri : eliminasi
12 DS:pasien mengatakan masih merasa malu untuk bertemu teman-teman kuliahnya dan masih tampak sedihDO:
Gangguan citra tubuh
b. Rencana asuhana Keperawatan1. Rencana Asuhan Pre Amputasi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1 Nyeri kronis berhubungan
dengan agenciderafisik
ditandai dengan klien klien
mengeluh nyeri.
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan … x 24 jam
diharapkantingkat
nyeriklienberkurang, nyeri
terkontrol dengankriteriahasil:
a. NOC label: pain control
Dengan kriteria hasil:
- Mengatakan adanya nyeri
(4)
- Mampu mendeskripsikan
faktor penyebab nyeri (4)
- Penggunaan analgesik yang
direkomendasikan (4)
- Melaporkan perubahan
gejala nyeri kepada pelayan
kesehatan(4)
- Melaporkan nyeri yang
dapat dikontrol(4)
1. NIC label : Pain
Management
1. Kaji nyeri secara
komprehensif (meliputi
lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi)
2. Observasi reaksi nonverbal
dari ketidak nyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan
5. Ajarkan teknik non
1. Mengetahui secara pasti
tentang nyeri yang dialami
pasien
2. Mengetahui bagaimana
pasien berespon terhadap
nyeri yang dirasakan
3. Membuat pasien percaya
sehingga mau
menceritakan pengalaman
nyerinya
4. Mengetahui lingkungan yang
mampu mempengaruhi nyeri
pada pasien
5. Upaya pengurangan nyeri
b. NOC label: Pain level
Dengan kriteria hasil:
- Melaporkan nyeri (4)
- Durasi nyeri berkurang (4)
- Tidak meraba area nyeri(4)
- Tidak merintih dan
menangis(4)
- Ketegangan di wajah klien
berkurang(4)
farmakologis (relaksasi,
distraksi, nafas dalam, guide
imagery, dan lain-lain) untuk
mengatasi nyeri.
6. Kolaborasi untuk pemberian
analgetik
2. NIC label: Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Periksa instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
3. Periksa riwayat alergi
terhadap obat
pada pasien.
6. Pengobatan secara
farmakologis untuk
mengurangi nyeri
1. Untuk menetahui treatment
yang tepat untuk mengatasi
nyeri klien.
2. Untuk memastikan cara,
jenis, dosis, dan rute
pemberian obat yang tepat u
tuk klien.
3. Untuk mengetahui jenis obat
yang tidak boleh diberikan
untuk klien.
4. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan
beratnya nyeri
5. Tentukan pilihan
analgesik, rute pemberian,
dan dosis optimal
6. Jika memungkinkan pilih
rute IV daripada IM untuk
mengurangi nyeri saat
pemberian obat.
7. Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
8. Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
9. Evaluasi efektivitas
4. Menentukan analgesic yang
sesuai untuk mengatasi nyeri
pada klien.
5. Menentukan analgesic yang
tepat dan efektif untuk
pengobatan klien.
6. Memberikan cara yang
terbaik dan tepat untuk
pasien.
7. Untuk mengetahui kondisi
klien atau mengindentifikasi
masalah dan mengevaluasi
respons klien terhadap
intervensi.
8. Untuk mengoptimalkan
penggunaan analgesik pada
klien
9. Untuk mengetahui efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
analgesik dan efek samping
yang ditimbulkan
2 Hambatan Mobilitas Fisik
berhubungan dengan
gangguan muskuloskeletal
ditandai ketidakstabilan
postur
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan...x24jam diharapkan
pasien dapat mempertahankan
pergerakannya, dengan criteria:
NOC Label:
Body Positioning: Self Initiated
- Bergerak dari berbaring untuk
duduk (skala 3)
- Bergerak dari duduk ke
berbaring (skala 3-4)
- Bergerak dari sisi ke sisi lain
sambil berbaring (skala 3-4)
a. NIC Label:
Bed Rest Care
1. Menjelaskan alasan untuk
membutuhkan istirahat di
tempat tidur
2. Posisi tubuh dalam
keselarasan yang tepat.
3. Menghindari menggunakan
linen yang bertekstur kasar
pada tempat tidur
4. Menjaga sprei bersih, kering,
dan bebas kerut
b. NIC Label:
Energy Management
1. Untuk pasien dapat
memahami pentingnya
istirahat di tempat tidur sesuai
dengan kondisi yang pasien
alami saat ini
2. Untuk mencegah terjadinya
masalah posisi tubuh
3. Untuk menjaga kenyaman
pasien saat beristirahat di
tempat tidur.
4. Untuk menjaga kenyaman
pasien saat beristirahat di
tempat tidur
1. Menentukan keterbatasan
fisik pasien
2. Menentukan persepsi /
pentingnya penyebab lain
pasien kelelahan
3. Mendorong secara verbal
tentang perasaan
keterbatasan
c. NIC Label:
Environmental Management
1. Menciptakan lingkungan
yang aman untuk pasien
2. Mengidentifikasi kebutuhan
keamanan pasien,
1. Untuk mengetahui seberapa
mampu pasien dapat
menggerakkan bagian
tubuhnya
2. Untuk mengetahui penyebab
pasien merasa kelelahan
3. Untuk mengetahui apa yang
pasien rasakan mengenai
keterbatasan yang sedang
dialaminya
1. Menjaga kenyamanan pasien,
agar pasien tidak merasa
terganggu
2. Untuk mempermudah
memberikan pelayanan yang
berdasarkan tingkat fungsi
fisik dan kognitif dan sejarah
perilaku
3. Menyediakan tempat tidur
yang bersih dan lingkungan
yang nyaman
sesuai dibutuhkan oleh pasien
3. Untuk menjaga kenyaman
pasien dan pasien dapat
beristirahat dengan nyaman
3 Ansietas berhubungan
dengan tindakan
pembedahan : amputasi
ditandai dengan pasien
mengeluh takut, khawatir
dan bingung dengan
tindakan amputasi, kontak
mata pasien buruk, pasien
terlihat gelisah.
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama…. x 24 jam,
diharapkan ansietas yang dirasakan
px berkurang dengan kriteria hasil:
NOC label : Anxiety Level
- Kegelisahan berkurang (skala 5)
- Pengungkapan ansietas secara
verbal (skala 5)
- Peningkatan tekanan darah,
nadi, dan pernapasan (skala 5)
NOC label : Anxiety Self Control
- Memonitor intensitas dari
ansietas (skala 5)
- Menggunakan strategi koping
NIC label : Anxiety Reduction
1. Gunakan pendekatan yang
menenangkan
2. Jelaskan semua prosedur dan
apa yang dirasakan selama
prosedur
3. Temani pasien untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut
4. Libatkan keluarga untuk
mendampingi klien
5. Instruksikan pada pasien
untuk menggunakan tehnik
relaksasi
6. Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
1. Menciptakan hubungan saling
percaya dengan pasien
2. Mengurangi kecemasan
pasien
3. Mengurangi ketakutan dan
kecemasan pasien
4. Mengurangi kecemasan
pasien
5. Mengurangi kecemasan dan
nyeri pasien
6. Mengetahui tingkat
yang efektif (skala 5
- Menggunakan teknik relaksasi
untuk mengurangi nyeri (skala
5)
ketakutan, persepsi
Kolaborasi pemberian obat anti cemas
katakutan pasien
Mengurangi kecemasan pasien
4 Deficit pengetahuan b.d
kurang pajanan d.d
mwngungkapkan masalah
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama … x 24 jam
diharapkan klien dapat mengerti
prosedur preoperative yang harus
dijalani, dengan kreteria hasil :
NOC label : Knowledge Treatment
Procedure
- Px mengetahui prosedur
pengobatan (Skala 4)
- Px mengetahui tujuan
pengobatan (Skala 4)
- Px mengetahui langkah
pengobatan (Skala 4)
- Px mengetahui tindakan yang
tepat untuk komplikasi (Skala 4)
- Px mengetahui efek samping
pengobatan (Skala 3)
NIC label : Teaching :
preoperative
1. menginformasikan
pasien dan orang terdekat
tentang tanggal yang
dijadwalkan, waktu, dan
lokasi operasi.
2. Menginformasikan
pasien / orang terdekat
berapa lama operasi
diperkirakan
berlangsung.
3. Menilai kecemasan
pasien / orang terdekat
yang berkaitan dengan
operasi
4. Sediakan waktu untuk
pasien untuk mengajukan
1.Agar px dan orang terdekat
mengetahui kapan operasi akan
dilakukan.
2. Member bayangan kepada px
dan keluarga berapa lama
operasi akan dilakukan.
3.Agar dapat menentukan dan
menilai tingkat kecemasan
yang dirasakan px
4.Dengan bertanya dan
mengungkapkan masalah klien
- Px mengetahui kontaindikasi
prosedur (Skala 4).
NOC label : Pre – Procedure
Readiness
- Px mengetahui procedure (Skala
4)
- Px mengetahui rutinitas pre-
procedure (Skala 4)
- Px mengetahui rutinitas setelah
prosedur (Skala 4)
- Px mengetahui resiko potensial
dan komplikasinya (Skala 4)
- Mengidentifikasi perubahan
status kesehatan (Skala 4)
- melaporkan persiapan pribadi
untuk prosedur (Skala 4)
- px mendiskusikan pertanyaan
sebelum prosedur (Skala 4)
pertanyaan dan
mendiskusikan masalah.
5. Jelaskan rutinitas pra
operasi (anastesi, diet,
puasa, tes lab, berkemih,
pemeriksaan kulit, terapi
IV, pakaian, ruang
tunggu keluarga,
trasportasi ke ruang
operasi ) yang sesuai
6. Jelaskan obat pra operasi,
efeknya kepada pasien,
dan alasan untuk
menggunakan obat
tersebut.
7. Perkenalkan staff yang
akan melakukan
pembedahan/ perawat
setelah operasi , yang
dapat mengurangi cemasnya
dan mengetahui prosedur yang
harus dilakukan.
5.Membantu klien mendapatkan
bayangan hal yang harus
dilakukan dan membantu klien
mempersiapkannya.
6.Menginformasikan sejak dini
tentang pengobatan dan
manfaatnya serta efek
sampingnya sehingga px lebih
siap dan mau mengikuti
dengan kooperatif.
7.Agar px merasa lebih akrab
dengan tim yang akan
melakukan operasi dan
sesuai
8. Berikan informasi apa
yang akan didengar,
dicium, dilihat, diuji,
atau dirasakan selama
operasi.
9. diskusikan langkah-
langkah mengontrol rasa
sakit yang mungkin
dirasakan.
10. Diskusikan rutinitas
setelah operasi /
peralatan (obat,
perawatan pernapasan,
tabung, perban bedah,
ambulating, diet,
kunjungan keluarga) dan
menjelaskan tujuannya.
11. Perbaiki ekspektasi yang
tidak realistik tentang
pembedahan, yang sesuai
mengurangi ketegangan px.
8.Agar px memiliki bayangan
hal yang akan dirasakan saat
operasi dan mengurangi
ketakutan px.
9.Mengajarkan px secara
mandiri mengontrol rasa sakit
yang mungkin dirasakan.
10.Membantu px
mempersiapkan diri untuk
beradaptasi dengan rutinitas,
dan pengobatan setelah
operasi.
11.Mengurangi pikiran negatif
px tentang operasi px dan
meningkatkan kesiapan px
untuk menjalankan operasi.
2. Rencana Asuhan Intra Amputasi
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional1 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama….x 24 jam,
diharapkan factor risiko yang
menyebabkan perdarahan dapat
terkontrol, dengan kriteria hasil:
NOC label:
Blood loss severity
- Tidak terjadi perdarahanp
ascaoperasi (skala 3)
- Tidakterjadipenurunankadardara
hHgb (skala 3)
- Tidakterjadi hematemesis (skala
4)
a. NIC label: Bleeding
Precaution
1. Periksa kulit / membran
mukosa untuk petekie, area
ecchymotic, perhatikan
perdarahan gusi, okultisme
darah dalam tinja dan urin,
mengalir dari jalur invasif
2. Menerapkan langkah-langkah
untuk mencegah cedera
jaringan / perdarahan,
misalnya, lembut menyikat
gigi atau gusi dengan sikat
gigi yang lembut, kapas, atau
1. Agar tidak beresiko
pendarahan spontan/tidak
terkendali
2. Jaringan rapuh dan mekanisme
pembekuan meningkatkan
risiko perdarahan setelah
trauma bahkan kecil
NOC label:
Fluid Balance
- Tekanandarah normal (skala 4)
- Keseimbangan intake dan output
selama 24 jam (skala 4)
- Turgor kulit normal (skala 4)
- Elektrolit serum dalambatas
normal (skala 4)
spons-tipped aplikator,
menggunakan pisau cukur
listrik bukan pisau cukur
yang tajam saat mencukur,
menghindari hidung kuat
bertiup dan needlesticks bila
mungkin; menggunakan
mengalami tekanan (karung
pasir atau dressing tekanan)
pada mengalir tusukan / situs
IV
3. Monitor laboratorium
penelitian, misalnya,
trombosit, Hb / Hct,
pembekuan
3. Bila jumlah trombosit kurang
dari 20.000/mm(karena
proliferasi leukosit dan atau
penekanan sumsum tulang
sekunder untuk obat
antineoplastik), klien
cenderung spontan
perdarahan yang mengancam
jiwa. Penurunan Hb/Hct
merupakan indikasi
perdarahan
4. Mengembalikan atau
4. Administer sel darah merah,
trombosit, faktor pembekuan.
5. Menjaga vaskular akses
perangkat eksternal pusat
(subklavia atau kateter
terowongan atau port
implan).
6. Memberi obat, misalnya:
antasida, yang sesuai
menormalkan jumlah RBC
dan oksigen membawa
kapasitas untuk memperbaiki
anemia.digunakan untuk
mencegah atau mengobati
perdarahan
5. Menghilangkan venipuncture
perifer sebagai sumber
perdarahan
6. Untuk meminimalkan
pendarahan pada saluran
cerna
2 Risiko Ketidakstabilan Suhu
Tubuh berhubungan dengan
pemajanan suhu lingkungan
yang ekstrem
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama….x 24 jam,
diharapkan factor risiko yang
menyebabkan ketidakstabilan suhu
tubuh dapat terkontrol, dengan
kriteria hasil:
a. NIC label: Vital Sign
Monitoring
1. Memonitor tekanan darah,
suhu tubuh, dan status
respirasi
2.Memonitor tekanan darah
pasien saat pasien berbaring,
1. Untuk mengetahui keadaan
umum klien
2. Untuk mengetahui tanda-
tanda vital kx sebelum dan
NOC label: Thermoregulation
- Laju nadi normal
- Laju respirasi normal
- Peningkatan suhu tubuh normal
- Penurunan suhu tubuh normal
- Tidak terjad ihipertermi
- Tidak terjadi hipotermi
NOClabel: Risk Control:
Hypothermia
- Tanda dan gejala hipotermi dapat
di identifikasi
- Faktor risiko pasien mengalami
hipotermi dapat diketahui
Lingkungan dapat dimodifikasi
- Intake cairan dapat dimodifikasi
duduk, dan berdiri sebelum
dan sesudah penggantian
posisi
3. Monitor tekanan darah setelah
pasien minum obat atau
setalah mendapat medikasi
4. Monitor nadi pasien
5. Monitor warna dan
temperatur kulit
NIC label: Temperature
Regulation: Intaraoperative
1. Mengatur suhu ruangan
operasi dengan suhu yang
memberi efek terapeutik
2. Menggunakan tutup kepala
3. Memonitor suhu ruangan
4. Memonitor dan
mempertahankan
kehangatan/kesejukan
sesudah melakukan
pergerakan/aktivitas
3. Untuk mengathui reaksi
pemberian medikasi pada klien
4. Agar tahu kondisi klien
5. Untuk menghindari terjadinya
sianosis pada klien
1. Agar klien tidak mengalami
hipotermi/hipertermi dan
suhu tubuh klien stabil
2. Agar suhu tubuh tetap normal
3. Untuk menghindari
hipotermia/hipertermia pada
klien
4. Agar suhu tubuh tetap
normal/terkontrol
5. Menutup pasien dengan
blandset hangat untuk
perawatan post anetesi
5. Agar tidak terjdi hipotermi
dan untuk perawatan post
anestesi
3. Rencana Asuhan Post Amputasi
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Inervensi Rasional1 Nyeri kronis
berhubungan dengan agenciderafisik ditandai dengan klien klien mengeluh nyeri
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan … x 24 jam
diharapkantingkat
nyeriklienberkurang, nyeri
terkontrol dengankriteriahasil:
a. NOC label: pain control
Dengan kriteria hasil:
- Mengatakan adanya nyeri
(4)
- Mampu mendeskripsikan
faktor penyebab nyeri (4)
- Penggunaan analgesik
yang direkomendasikan
a. NIC label : Pain Management
1. Kaji nyeri secara komprehensif
(meliputi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
presipitasi)
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan.
3. Gunakan teknik komunikasi
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien sebelumnya.
4. Kontrol faktor lingkungan yang
mempengaruhi nyeri seperti suhu
10. Mengetahui secara
pasti tentang nyeri yang
dialami pasien
11. Mengetahui
bagaimana pasien berespon
terhadap nyeri yang dirasakan
12. Membuat pasien
percaya sehingga mau
menceritakan pengalaman
(4)
- Melaporkan perubahan
gejala nyeri kepada
pelayan kesehatan(4)
- Melaporkan nyeri yang
dapat dikontrol(4)
b. NOC label: Pain level
Dengan kriteria hasil:
- Melaporkan nyeri (4)
- Durasi nyeri berkurang (4)
- Tidak meraba area nyeri(4)
- Tidak merintih dan
menangis(4)
- Ketegangan di wajah klien
berkurang(4)
ruangan, pencahayaan, kebisingan
5. Ajarkan teknik non farmakologis
(relaksasi, distraksi, nafas dalam,
guide imagery, dan lain-lain) untuk
mengatasi nyeri.
b. NIC label: Analgesic
Administration
1. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Periksa instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan frekuensi
3. Periksa riwayat alergi terhadap obat
4. Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
5. Tentukan pilihan analgesik, rute
pemberian, dan dosis optimal
6. Jika memungkinkan pilih rute IV
daripada IM untuk mengurangi
nyerinya
13. Mengetahui
lingkungan yang mampu
mempengaruhi nyeri pada
pasien
14. Upaya
pengurangan nyeri pada
pasien.
1. Untuk menetahui treatment
yang tepat untuk mengatasi
nyeri klien.
2. Untuk memastikan cara, jenis,
dosis, dan rute pemberian obat
nyeri saat pemberian obat.
7. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgesik
pertama kali
8. Berikan analgesik tepat waktu
terutama saat nyeri hebat
9. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda
dan gejala (efek samping)
yang tepat u tuk klien.
3. Untuk mengetahui jenis obat
yang tidak boleh diberikan
untuk klien.
4. Menentukan analgesic yang
sesuai untuk mengatasi nyeri
pada klien.
5. Menentukan analgesic yang
tepat dan efektif untuk
pengobatan klien.
6. Memberikan cara yang terbaik
dan tepat untuk pasien.
7. Untuk mengetahui kondisi
klien atau mengindentifikasi
masalah dan mengevaluasi
respons klien terhadap
intervensi.
8. Untuk mengoptimalkan
penggunaan analgesik pada
klien
9. Untuk mengetahui efektivitas
analgesik dan efek samping
yang ditimbulkan
2 Pola napas tidak efektif Setelah … x 24 jam, pasien dapat
mendapatkan asupan oksigen
yang baik melalui ventilasi yang
optimal dengan criteria hasil :
NOC label
a. Respiratory Status : Airway
Patency
Dengan criteria hasil :
- Kecepatan pernapasan (4)
- Ritme pernapasan (4)
- Kedalaman inspirasi (3)
- Kegelisahan (3)
- Takut(4)
- Dipnea saat tidur (4)
b. Respiratory status :
Ventilation
- Perkusi suara (4)
a. NIC label : Airway Management
1. Membukasaluran
udaramenggunakan liftdaguatau
teknikrahangdorongsesuai dengam
kebutuhan
2. Posisipasien
untukmemaksimalkanpotensialventil
asi.
3. Melakukan terapifisikdada
4. Menghilangkansekretdengan
mendorongbatukataupenyedotan
5. Posisiuntuk mengurangidyspnea
6.
b. NIC label : Mechanical Ventilation
1. Memantaukelelahan ototpernapasan
1. Untuk memudahkan klien
berbafas
2. Untuk memasaksimalkan
masukan udara
3. Untuk mensimetriskan dada
klien.
4. Untuk membersihkan jalan
nafas dan mempermudah
klien benafas
5. Untuk mengatasi dispnea
klien
- Vital kapasitas (3)
- Penggunaan otot bantu (4)
- Dada retraksi(3)
2. Memantaukegagalanpernafasan.
3. Memantaupengaturanventilator
secara rutin
4. Melakukanfisioterapidadasesuai
c. NIC label :
Oxygen Therapy
1. Bersihkanoral,hidung, dantrakheal
sesuia kebutuhan
2. Mempertahankan patensijalan napas
3. Menyiapkanperalatan oksigen
4. Memonitoraliranoksigen
5. Memantaukecemasanpasien yang
berhubungan
dengankebutuhanterapi oksigen
1. Untuk mengetahui
penggunaan otot bantu
pernafasan
2. Untuk mengetahui adanya
kegagalan pernafasan
3. Untuk mengetahui pola
pernafasan klien
4. Untuk mensimetriskan dada
1. Untuk memudahkan
pernafasan klien
2. Untuk memaksimalkan
pernafasan klie
3. Untuk kebutuhan oksigenasi
klien
4. Agar klien dapat
mendapatkan oksigen yang
tepat
5. Agar klien merasa nyaman
dengan pemasangan
oksigenasi
3 Risiko Infeksi ditandai
dengan trauma jaringan
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama …x 24 jam
diharapkan tidak terjadi tanda-
tanda infeksi dengan criteria
hasil:
a. NOC Label
Risk Control: Infectious Process
- Mampu mengetahui risiko
infeksi (4)
- Klien mengetahui
konsekuensi personal yang
berhubungan dengan
infeksi(3)
a. NIC Label
Infection Control
1. Ajarkan klien untuk meningkatkan
kebersihan tangan untuk menjaga
kesehatan diri
2. Anjurkan intake nutrisi yang tepat
b. NIC Label :Infection protection
1. Inspeksi kulit dan mukosa
membrane terhadap kemerahan,
kehangatan ekstrem, atau drainase
2. Tingkatkan asupan cairan, dengan
tepat
3. Ajarkan kepada klien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
1. Kebersihan tangan untuk
menghindari infeksi
mikroorganisme
2. Untuk meningkatkan sistem
kekebalan tubuh klien
1. Untuk mengetahui adanya
tanda dan gejala infeksi
- Klien dapat mengidentifikasi
risiko infeksi dalam
kehidupan sehari-hari (3)
- Klien mampu
mengidentifikasi tanda-tanda
dan gejala yang
mengindikasikan potensi
risiko (3)
- Klien mampu
mengidentifikasi untuk
melindungi dari penyebab
infeksi (4)
- Mampu memonitor kebiasaan
diri yang berhubungan
dengan faktor risiko infeksi
(3)
- Menjaga lingkungan tetap
bersih(4)
- Mampu memonitor waktu
inkubasi penyakit infeksi (3)
- Tidak ada kemerahan (4)
dan melaporkan kepada penyedia
pelayan kesehatan pabila ada tanda
dan gejala infeksi
4. Jauhkakan bunga segar dan tanaman
dari area klien
c. NIC label : Wound Care
1. Monitor karakteristikluka,
sepertiwarna, ukuran,
ada/tidaknyadrainase
2. Sediakan tempat perawatan luka
insisi
3. Gunakan prinsip steril ketika
melakukan perawatan luka
4. Instruksikan pasien atau keluarga
untuk melihat tanda dan gejala
terjadinya infeksi
5. Ganti dressing bila ada eksudat
2. Untuk menjaga homeostasis
tubuh
3. Terkait pengetahuan klien
dan keluarga untuk
mengetahui tanda dan
gejalan sehingga bisa
dilaporkan kepada petugas
kesehatan apabila
menemukan tanda dan gejala
infeksi.
4. Mencegah adanya
mikroorganisme dalam
tanaman yang memicu
terjadinya infeksi.
1. Untuk mengetahui kondisi
luka, ada/tidaknya infeksi
2. Untuk melakukan perawatan
- Suhu tubuh normal ( 37 ±
0,5 )
- Tidak terjadi pembengkakan
pada daerah kulit (4)
Klien tidak mengeluh nyeri
ataupun drainase
6. Catat dan bandingkan secara rutin
perubahan yang terjadi pada luka.
7. Kolaborasi pemberian antibiotik,
jika diperlukan
luka pada pasien
3. Untuk mengurangi agen
infeksi yang dapat timbul
4. Untuk memantau keadaan
luka pasien secara reguler
5. Untuk menjaga kebersihan
dan kenyamanan pasien
6. Untuk memantau dan
mengidentifikasi
perkembangan keadaan luka
pasien.
7. Untukmencegahadanyainfeksi
4. Hambatan Mobilitas
fisik b.d gangguan
muskuloskeletal fraktur
femur yang ditandai
dengan
ketidakmampuan
pasien untuk berjalan
NOC Label:
Body Mechanics Performance
Mobility
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam,
kinerja mekanik tubuh dan
mobilitas pasien meningkat
dengan kriteria hasil:
- Menggunakan posisi
NIC Label:
Exercise Therapy: ambulation
1. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai
dengan kebutuhan
3. Bantu klien menggunakan tongkat
1. Untuk mengetahui kondisi
umum klien
2. Untuk mengetahui apakah
klien sudah diperbolehkan
untuk ambulasi
3. Untuk mengurangi adanya
duduk yang benar (4)
- Menggunakan posisi
berdiri yang benar (3)
- Mempertahankan
kekuatan otot(3)
- Mempertahankan
fleksibilitas sendi (4)
- Gerakan yang
terkoordinir (3)
- Gerakan otot (4)
saat berjalan dan cegah terhadap
cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulansi
5. Kaji kemampuan untuk pasien
dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
7. Damping dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
8. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
9. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
cedera
4. Untuk membantu klien dalam
ambulansi
5. Untuk mengetahui kekuatan
dan kempuan klien dalam
ambulasi
6. Untuk membantu klien dalam
pemebuhan kebutuhan sehari-
hari
7. Untuk memenuhi kebutahan
diri klien
8. Untuk mencegah terjadinya
cidera
9. Untuk melatih kempuan otot
klien
Exercise Promotion
1. Ajarkan teknik Ambulasi &
perpindahan yang aman kepada
klien dan keluarga.
2. Sediakan alat bantu untuk klien
seperti kruk, kursi roda, dan
walker.
3. Beri penguatan positif untuk
berlatih mandiri dalam batasan
yang aman.
4. Eksplorasi pengalaman latihan
sebelumnya
5. Kaji hambatan untuk
berolahraga
6. Melakukan kegiatan olahraga
dengan klien
1. Membantu kebutuhan
mobilisasi klien dengan
bantuan dari keluarga
2. Memfasilitasi klien untuk
melakukan mobilisasi
3. Membangun kepercayaan
diri klien untuk
membantu proses
penyembuhan
4. Sebagai acuan untuk
memberikan latihan gerak
5. Mencegah terjadinya
komplikasi yang lebih
besar akibat olahraga
yang diberikan
6. Melatih otot-otot agar
tidak kaku karena
imobilisasi.
5 Defisit perawatan diri : mandi
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x 24 jam,
NIC Label:
diharapkan keadaan klien
membaik dengan criteria hasil :
NOC Label :
self –care :bathing
- Dapat menjangkau peralatan
mandi (skala: 3)
- Menghidupkan keran
(skala :3)
- Mencuci muka (skala:3)
- Membersihkan badan bagian
atas (skala : 3)
- Membersihkan daerah
pireneal (skala:3)
- Mengeringkan badan
(skala:3)
self-care : hygiene
- Petahankan kebersihan
oral (skala:4)
- Perawatan kuku kaki
(skala : 3)
- Pertahankan kebersihan
Bathing
1. Bantu klien dengan mandi di
tempat tidur
2. Cuci rambut bila diperlukan dan
diinginkan
3. Bantu dengan membersihkan area
perineal
4. Gunakan obat salep pelumas dan
krim pada area kulit yang kering
5. Tawarkan mencuci tangan setelah
BAB dan BAK dan sebelum
makan
6. Monitor kondisi kulit saat mandi
7. Monitor kesanggupan klien ketika
mandi
Oral health maintenance
1. Monitor warna, kecerahan dan
adanya debris pada gigi
2. Ajarkan dan bantu klien untuk
1. Untuk memfasilitasi klien
dan meminimalisasi
pergerakan pada daerah
fraktur
2. Menjaga kebersihan
rambut klien
3. Menjaga hygiene daerah
perineal klien
4. Mencegah kulit kering
serta komplikasinya
5. Mencegah penyebaran
bakteri melalui tangan
6. Memantau adanya resiko
kerusakan integritas kulit
7. Untuk mengetahui sejauh
mana kemampuan klien.
1. Untuk mengetahui adanya
kelainan pada gigi.
2. Untuk menjaga kebersihan
tubuh (skala : 3) melakukan perawatan mulut
setelah makan dan sesering yang
dibutuhkan
3. Fasilitasi sikat gigi dan flossing
secara teratur
Nail care
10. Monitor dan bantu pembersihan
kuku sesuai dengan kemampuan
perawatan diri individu
11. Bersihkan bagian bawah kuku
dengan stik orange dan angkat
kutikula dengan stik kutikula
mulut dan gigi klien
3. Untuk mempermudah klien
melakukan perawatan mulut
1. Untuk mengetahui adanya
kelainan pada kuku
2. Untuk menjaga kebersihan
area kuku klien
6 Defisit perawatan diri : toileting
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama…x 24 jam,
diharapkan keadaan klien
membaik dengan criteria hasil :
Self care : toileting
- Merespon ketika kandung
kemih terasa penuh (skala
: 4)
- Merespon ketika usus
Self-care Assistance: Toileting
1. Bantu klien untuk
toilet/bedpan/ fracture pan
2. Fasilitasi kebersihan area
perineal setelah menyelesaikan
BAK/BAB
3. Mengganti pakaian klien setelah
BAB/BAK
1. Untuk memenuhi
kebutuhan eliminasi klien
2. Untuk membantu
pemenuhan fasilitas
dalam menjaga
kebersihan perineal
3. Menjaga kebersihan
setelah BAB/BAK
besar terasa penuh
(skala : 4)
Posisikan diri pada toilet atau
commode (skala : 3)
7 Gangguan citra tubuh
berhubungan dengan
pembedahan
(amputasi) ditandai
dengan perasaan
negatif mengenai
bagian tubuh, secara
verbal menyatakan
perubahan gaya hidup,
perubahan struktur dan
fungsi aktual tubuh,
kehilangan bagian
tubuh
Setelah diberikan asuhan
keperawatan selama … x24 jam
diharapkan gangguan citra tubuh
klien teratasi dengan kriteria
hasil :
a. NOC label: Adaptation to
Physical Disability
- Mampu beradaptasi dengan
keterbatasan fungsional (skala
4 dari 1 – 5)
b. NOC label : Body Image
- Puas dengan penampilan
tubuh (skala 4 dari 1 – 5)
- Mampu menyesuaikan
dengan perubahan fungsi
tubuh (skala 4 dari 1 – 5)
a. NIC label : Amputation Care
1. Ajarkan klien bagaimana bentuk
ROM (range of motion) yang benar
dan alasan dilakukanya setelah
pembedahan.
2. Bantu klien dengan ROM (range of
motion) sesuai kebutuhan
b. NIC label : Body Image
Enhancement
1. Monitor frekuensi kalimat yang
mengkritik diri sendiri
2. Bantu klien untuk mengenali
tindakan yang akan meningkatkan
penampilannya
3. Fasilitasi hubungan klien dengan
individu yang mengalami perubahan
1. Agar klien mengetahui
cara melakukan ROM
dengan benar.
2. Untuk mencegah
kekakuan sendi dan atrofi
otot
1. Untuk mengetahui seberapa
besar kx mampu menerima
keadaan dirinya
2. Untuk meningkatkan percaya
c. NOC Label : Self Esteem
- Menerima keterbatasan diri
(skala 4 dari 1 – 5)
- Merasa dirinya berharga
(skala 4 dari 1 – 5)
citra tubuh yang serupa
4. Identifikasi dukungan kelompok
yang tersedia untuk klien
c. NIC label : Self Esteem
Enhancement
1. Anjurkan klien untuk menilai
kekuatan pribadinya
2. Anjurkan kontak mata dalam
berkomunikasi dengan orang lain
3. Bantu klien menerima
ketergantungan terhadap orang lain
dengan tepat
4. Bantu klien menerima perubahan
baru tersebut
5. Fasilitasi lingkungan dan aktifitas
yang akan meningkatkan harga diri
klien
6. Monitor tingkat harga diri klien dari
waktu ke waktu dengan tepat
diri kx
3. Untuk meningkatkan percaya
diri dan semangat kx
4. Untuk mengetahui kekuatan
pribadi kx
1. Agar klien tahu seberapa
kekuatan pribaidnya
2. Agar klien lebih percaya diri
3. Agar klien terbantu dalam
beraktifitas
4. Agar klien percaya diri
5. Agar klien bisa melakukan
aktivitas
6. Memantau kondisi klien
top related