assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo ventilaÇÃo mecÂnica, ventilaÇÃo nÃo...

Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo

VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, CPAP nasal inicial, SURFACTANTE CPAP nasal

ENCONTRO NEONATAL EM FORTALEZA22-23/9/2011

Paulo R. MargottoProf. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde

(ESCS)/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

pmargotto@gmail.com

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao nascer)

CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN) (RN pré-termo extremo: 25-28 semanas)-Morte/DBP IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12)-Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso

surf-Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int)Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA,

esteróide Estes RN muito prematuros, 25-26-27-28 semanas podem ser tratados com

CPAP desde o nascimento

Rojas et al Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem

Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN)

X CPAP nasal (138 RN)Resultados: VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05 PTX: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05 Surfac resgate:12% (tratado) x 26%

(controle):p<=0,05 DBP: SEM DIFERENÇAS

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Níveis para intubação: FiO2>0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia

Considerados muito altos

Support Study Group: 2010 (NICHD)

CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN):2010

24 sem a 27sem6dias Randomização antes do nascimento

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

SEM DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS QUANTO A MORTE OU DBP

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Os RN do grupo CPAP sobreviveram mais e necessitaram de menos dias de ventilação

Necessitaram menos de corticóides para displasia broncopulmonar

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Outros desfechos:-morte intrahospitalar

-24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação, Menores taxas de morte intrahospitalar no grupo do CPAP: 23,9% vs 32,1% (menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p=

0,03

-26semanas a 27sem6dias: sem diferenças

-Pneumotórax: sem diferença entre os grupos

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Support Study Group: 2010 (NICHD)

A estratégia com CPAP resultou: Menor índice de intubação Redução na necessidade de corticóide

pós- natal Menor duração da ventilação sem o

aumento do risco de desfechos adversos neonatais

Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à

rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Support Study Group: 2010 (NICHD)

CURPAP: Sandri et al, 2010 Surfactante profilático ou seletivo precoce

combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Estudo multicêntrico, randomizado (antes

do parto)

Comparar: -a administração de surfactante profilático

seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM

-CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo.

REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?

Intervenção Grupo do surfactante profilático:

Intubados para a administração de uma dose de alfa poractant (CUROSURFR) de 200 mg/kg

Posição do tubo confirmada pela ausculta Durante a administração de surfactante,

crianças foram ventiladas manualmente para facilitar sua distribuição

Dentro de 1 hora, se possível, extubados para CPAPn, se drive respiratório estivesse presente

VM Falha do CPAPn Ausência de drive respiratório

Intervenção Grupo do CPAPn

Estabilizados em CPAP apenas Falha do CPAP nasal, e após radiografia

de tórax Início de surfactante precoce seletivo em

uma dose de 200 mg/kg.  Posteriormente, as crianças foram

tratadas como no grupo do surfactante profilático

Indicação de retirada da VM

Extubação CPAP (dentro de 1 hora) Bom drive respiratório FiO2 < 0,4 para manter SatO2 entre 85% e 92% Pressões relativamente baixas do ventilador

MAP ( mean airways pressure- pressão média das vias aéreas) < ou igual a 7 e < ou igual a 8 cm H2O em ventilação mecânica convencional e ventilação de alta freqüência oscilatória, respectivamente

PaCO2 < 65mmHg, pH > ou igual a 7,2

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Resultados

Sem diferenças significativas quanto a morte e o tipo de Sobrevivência entre os grupos

Resultados

Sem diferenças significativas para qualquer desfecho secundário entre os grupos

Portanto!

Em neonatos pré-termo respirando espontaneamente, não houve diferença em relação à necessidade de VM nos primeiros 5 dias de vida entre os que foram tratados com CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30 minutos de vida e aqueles que utilizaram surfactante seletivo precocemente

Um estudo retrospectivo recente (Booth C et al, 2006) mostrou que a maioria dos RN < 28 semanas de IG que foram inicialmente intubados, receberam surfactante e foram posteriormente colocados em CPAP poderiam ser mantidos em CPAP apenas.

Portanto!

Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre 25-28 semanas de IG, respirando espontanemante, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de SDR (48,5%).

Portanto! CURPAP:

48,5% do grupo CPAPn foram intubados para receber surfactante, mas a VM foi necessária somente em 33%, porque 15,5% extubados com sucesso, evitando VM nos primeiros 5 dias de vida

Assim: aproximadamente1/3 dos RN intubados para surfactante puderam ser extubados para CPAPn

Ensaio COIN: 46% dos RN entre 25-28 sem randomizados para

CPAP ao nascer VM nos primeiros 5 dias de vida

Pneumotórax

Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM

Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)

Pneumotórax: CURPAP:3,8%

InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1%

COIN trial: CPAP na Sala de Parto 9,1%

Conclusões

CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em neonatos com 25-28 semanas de IG respirando espontaneamente.

Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de SDR desenvolvam-se.

Com essa estratégia:>50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP; 48,5% de intubação e surfactante e aproximadamente 1/3 vão necessitar de

VM nos 5 primeiros dias de vida

Como ajudar os neonatologistas com este

ensaio?Morley CJ (Austrália)-

Editorial Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos

extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais

Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos

N Engl J Med. 2010 May 27;362(21):2024-6. Epub 2010 May 16

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Preditores de falha do CPAPn (Fuchs,2011)

(RN de 23-28 sem;225 RN) 51% DE FALHA entre 3-19 hs

(mediana:5,6hs) Preditores:FiO2 de 35%-45% Diminui o tempo para o uso do surfactante

(intubação seletiva precoce) sem aumento na taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e 60%

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico(Verder, 2011)

Pneumotórax com o CPAPnasal precoce

COIN trial:9,1% (alta Fio2 primeiras 12hs)

Rojas et al: 9% SUPPORT trial:6,8% CURPAP trial:3,8%

InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1%

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

PNEUMOTÓRAX Estudos prévios reportaram um aumento na

incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM

Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)

A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricularnos recém-nascidos pré-termos?

Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Hemorragia intraventricular e Ventilação Mecânica

Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto aoUso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03

A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio

Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

PaCO2 Lindner et al. em uma triagem

prospectiva demonstrou que o aumento da PaCO2 não está associada com HIV nos RN de muito baixo peso que suportaram o CPAP

Em outra linha, RN intubados não controlam os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos médicos

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

CPAP precoce tem mudado a incidência da hemorragia intraventricular

Unidade neonatal simples de um hospital aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e houve uma queda na incidência de HIV de 12% para 4% (Aly, 2004)

Outro Centro relatou que quando a VM caiu de 84% para 40%, a incidência da HIV caiu de 38% para 16% (Lindner, 199)

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Mudanças na Sala de Parto

Maior Mortalidade:43% x 13% (p<0,01) Possíveis causas Devido aos altos parâmetros usados para

a intubação seletiva para receber surfactante (Fio2>0,6;PaCO2>60;Apneía)

Diferença: 4hs (CURPAP) X 6,6 hs (COIN) Maior FiO2 nas primeiras 12 hs Maior níveis de pressão 6-12 hs antes do

pneumotórax

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Pneumotórax com o CPAPnasal precoce

Ratchada,2011;Bhadia, 2011;Fuchs,2011Margotto,PR

Importância do CPAP/PEEP na Assistência ventilatória imediata:

-aumento da capacidade residual funcional

(pulmão cheio de flúido)

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Thome,1998

Phase-contrast X-ray images of preterm rabbit pups ventilated with 0 cmH2O (0PEEP; A and C) and 5 cmH2O (5PEEP; B and D) of positive end-expiratory pressure (PEEP).

Siew M L et al. J Appl Physiol 2009;106:1487-1493

PEEP 5

PEEP 5

PEEP 0

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

Stenson, 2010Morley,2011

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”) NIPPV NIPPV (ventilação nasal com (ventilação nasal com pressão positiva intermitentepressão positiva intermitente))

Transferência de forma intermitente de um gás Transferência de forma intermitente de um gás sob pressão positiva do respirador para o sob pressão positiva do respirador para o

paciente não intubado paciente não intubado

A VNI nasal é o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido)

pode ser usada de forma sincronizada (SNIPPV) ou pode ser usada de forma sincronizada (SNIPPV) ou não sincronizadanão sincronizada

diminui o trabalho respiratóriodiminui o trabalho respiratório aumenta o volume corrente e o volume minuto em aumenta o volume corrente e o volume minuto em

comparação ao NCPAP comparação ao NCPAP reduz o movimento toracoabdominal assincrônico reduz o movimento toracoabdominal assincrônico

em comparação com o CPAPnasal em comparação com o CPAPnasal Aghai e t al, Moretti et al, Kiciman et al Aghai e t al, Moretti et al, Kiciman et al

COMO FUNCIONA A VNI

o Mesmos benefícios do CPAP, além fornecer picos de pressão inspiratória a intervalos pré-definidos

o Picos de pressão inspiratória volume minuto

o Recrutamento de alvéolos distais à VA

o CRF trabalho respiratório

o Estimula o Reflexo paradoxal de Head inspiração forçada

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

INDICAÇÕES DA VNI

o Aumentar o sucesso pós extubação de RNs <1500g

o Prevenção e tratamento da apnéia da prematuridade

o Tratamento da doença da membrana hialina (DMH)

•

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

Doença da Membrana Hialina Santin et al (2004):RN com 28-34 semanas

Após o surfactante:

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

-para VNI (24 RN)-ventilação mecânica (35 RN)

Doença da membrana hialina Bhandari et al (2007):41 RN (601-1250g)

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

-para VNI (20 RN)-ventilação mecânica (21 RN)

Doença da membrana hialina Kugelman et al (2007):84 RN (24-34sem)

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

-para VNI (43 RN)-CPAP nasal (41 RN)

Neste estudo, a falha do CPAP nasal:49%!

Doença da membrana hialina Kishore et al (2009):76 RN (28-34sem)

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

-para VNI (37 RN)-CPAP nasal (39 RN)

Doença da membrana hialina Meneses J (2011):200 RN (26-33sem)

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

-para VNI (100 RN)-CPAP nasal (10 RN)

Por 72 horas

O relativo sucesso do NIPPV sobre o NCPAP após 24 horas O relativo sucesso do NIPPV sobre o NCPAP após 24 horas poderia ser devido a:poderia ser devido a:

-Melhor mecânica pulmonar e recrutamento alveolar no -Melhor mecânica pulmonar e recrutamento alveolar no grupo submetido à VNPPIgrupo submetido à VNPPI -Exclusão dos RN com pior função pulmonar após 24 -Exclusão dos RN com pior função pulmonar após 24

horas.horas.

A taxa geral de displasia broncopulmonar A taxa geral de displasia broncopulmonar (DBP) foi a mesma em ambos os grupos.(DBP) foi a mesma em ambos os grupos.

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

Doença da membrana hialinaMeneses J (20117):200 RN (26-33sem

Apnéia da Prematuridade Ryan et al (1989): 20 RN <32

semanas

sem diferenças significativas entre os grupos

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

VNI não sincronizada: 10 RNCPAP nasal: 10 RN

Apnéia da Prematuridade Lin et al (1999): 34 RN (590-1880G)

Houve diminuição significativa da apnéia (tempo/hora) e tendência a menos bradicardia

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

VNI não sincornizada:18 RNCPAP nasal:16 RM

Apnéia da Prematuridade Lemyre B et al (Cochrane, 2000): metanálise (Ryan et al

al e Lin et al)

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

VNI não sincronizada:CPAP nasal:16 RM

Sem diferenças significativas

Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants

Pós-extubação Lemyre B et al (Cochrane, 2000): metanálise de 3

estudos randomizados e não multicêntricos

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

VNI sincronizada CPAP

Sem redução significativa na displasia broncopulmonar

A sincronizada reduz significativamente a taxa de falha respiratóriaapós a extubação ; necessário tratar 3 RN com a VNI para evitar

1 falha de extubação

Pós-extubação (tipo de prongas: uni ou bilaterais) Davis PG (2001) :

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

Pronga uni lateral: 88% de falha pronga bilateral: 24% de falhaRN <800G

Variação da pressão de pico (PIP) durante a VNI?

Owen LS (2010): PIP:20cmH2O

-5 cmH2O menos em 37% e a mais em 12,5%

PIP:25cm H2O

-5cmH2O menos em 83% e a mais em 6,1%

A PIP foi mais alta e variável quando o RN se movia

De Paoli (2005): pressão faringeana

Queda de 1cmH2O com boca aberta verso boca fechada

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

PARAMETROS INICIAIS

Protocolo do HRAS – (UTIN)

PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da ventilação

convencional (VMC)TI: 0,4 seg; FR: 20-25 ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma da VMC

• Posteriormente, ANALISAR clínica do paciente, gasometria e imagem (RAIO- X)

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

DESMAME DA VNI

• Critérios clínicos se necessário gasométricos e radiográficos

• Para evitar o over treatment – se a evolução clinica for muito satisfatória - os RN com 1000-1500 gramas - CPAP - Hood

• Nos RNPT Extremos, MMBP ou aqueles que ficaram mais instáveis - 72 horas em VNI - CPAP convencional.

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

INSUCESSO NA VNI – RETORNO PSRA VENTILAÇÃO MECÂNICA

• PH<7,25; FiO2> 60%; PCO2 > 60mmHg;

• Mais de 6 episódios de apnéia que precisem de estimulo táctil OU

• Mais de 1 episódio que precise de VPP, em 6 horas e estando em uso de aminofilina

• O insucesso na VNI não indica que não possa se tentar de novo posteriormente.

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

MONTANDO UM SISTEMA DE VNI

o Dispositivos necessários:

o CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter 5, Inter neo, Dixtal )

o CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI.

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

MONTANDO UM SISTEMA DE VNI

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal; da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema.

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

Zaconeta, 2010

o A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da válvula PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para VM

o Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP - necessário um adaptador de 22 mm

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

• A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais

• Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local específico do ramo exalatório do circuito

• A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

PONTOS IMPORTANTES

oOs dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como primeira escolha para o suporte respiratório.

oOs estudos que demonstraram melhores resultados foram aqueles que tinham altos níveis de falha do CPAP nasal.

oNa prevenção e/ou tratamento da apnéia da prematuridade também não há evidência para esta prática de rotina.

oAssim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de extubação.

oMetanálise da Cochrane mostra uma diminuição da falha de extubação em 79%, necessitando colocar 3 RN na VNI para evitar uma falha de extubação.

VNI (“CPAP ciclado”) VNI (“CPAP ciclado”)

Ventilação não invasiva: evidências e dúvidas (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 22-24/11/2010, Rio de Janeiro)Autor(es): Guilherme Sant´Anna. Realizado por Paulo R. Margotto

Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como um

alternativa à rotina de intubação e

surfactante

1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, INTUBAR todos, INTUBAR-SURFACTANTE-CPAP nasal todos e CPAP nasal em todos: as evidências mostram que a conduta melhor no momento é

iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo

d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante.

Assistance respiratória ao pré-termo extremo

MENSAGENS:

2) Ventilação não invasiva precoce

A melhor forma de fazê-lo é através de cânulas binasais.

usar a VNI na extubação, principalmente para os RN com peso abaixo de 1500g.Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de

extubação

Assistência respiratória ao pré-termo extremo

OBRIGADO!