aspectos generales de los sarcomas. clasificación y grados

Aspectos generales de los sarcomas. Clasificación y grados de diferenciaciónENRIQUE DE ALAVA

UNIVERSIDAD DE SALAMANCA-CSICEspaña

Los sarcomas

• Raros (2,5/100000 año)

• Niños y adultos

• Grupo heterogéneo de tumores

• Algunos con histogénesis conocida

• Casi todos con etiología desconocida

• Hemos llegado a un tope en nuestra capacidad terapéutica.

Cómo se diagnostican los tumores en la era molecular

• Una buena historia clínica• Un correcto estudio de imagen• Una biopsia/citología adecuada

– ¿Es benigno o maligno?– ¿Qué línea de diferenciación sigue?– Todo tipo de técnicas

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

H&E, IHQ

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

Material congelado

H&E, IHQ

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

Material congelado

RT-PCR H&E, IHQ

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

Material congelado

RT-PCR

FISH

H&E, IHQ

FISH

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

Material congelado

RT-PCR

FISH

H&E, IHQ

FISH-omica

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

Material congelado

RT-PCR

FISH

ME H&E, IHQ

FISH

Tomar para ME o

-omica

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico

Material congelado

RT-PCR

FISH

Citogenéticametafase

ME H&E, IHQ

FISH

Cultivo celular

Tomar para ME o

-omica

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico Bancotumores

Material congelado

RT-PCR

FISH

Citogenéticametafase

ME H&E, IHQ

FISH

Cultivo celular

Tomar para ME o

-omica

Datos clínicos/imagen

Biopsia/resección/citología

Examen macroscópico

TejidoIncluido

En parafina

Diagnóstico Bancotumores

Material congelado

RT-PCR

FISH

Citogenéticametafase

ME H&E, IHQ

FISH

Cultivo celular

Tomar para ME o

-omica

Guión de la charla

• Lo que aporta el estudio morfológico

• Lo que aporta la Inmunohistoquímica

• Lo que aporta la Patología Molecular

Material diagnóstico representativo

PAAF

BAG

Biopsia

Clasificación

Un mundo dinámico

Hay muchos tipos de tumores mesenquimales...

...Hueso y “tejidos blandos”

...Benignos y malignos

...Diversos patrones microscópicos

fusocelular

epitelioide

Células redondas alveolar

La clasificación estábasada en el tipo de diferenciación…

Osteosarcoma

Condrosarcoma

Angiosarcoma

MFH

Liposarcoma

Leiomiosarcoma

Rabdomiosarcoma

MPNST

Sarcoma Sinovial - ?? Sarcoma Ewing /PNET - ??

… que no es lo mismo que célula de origen (=histogénesis)

Tumor que forma matriz condroide, benigno

(En)condroma

Condrosarcoma

Mejor definición de potencial biológico

• Malignidad intermedia– Localmente agresivo: fibromatosis– Idem+Lesión raramente metastatizante:

• HF angiomatoide• Fibrohistiocitoma plexiforme

• Benignos– Algunas lesiones morfológicamente

benignas pueden metastatizar (TCG difuso)

Tumor lipomatoso Atípico= LPS bien diferenciado

Malignidad intermedia:Lesión localmente agresiva

Hemangiopericitoma= tumor fibroso solitario

ALK

Tumor miofibroblástico inflamatorio

Malignidad intermedia:Lesión localmente agresiva

Mixofibrosarcoma

Maligno: <35% metástasisGrado 1-3

• Hemangioendotelioma epitelioide– Pasa a ser considerado maligno (20-30%

metástasis)

• Hemangioendotelioma fusiforme– Benigno

Tumores de diferenciación incierta

• Benignos. P.ej. Mixoma• Intermedio raramente metastatizante.

HF angiomatoide• Maligno. PEComa

Factores pronósticos/predictivos

• Estadio (TNM)

• Grado de diferenciación

• Respuesta al tratamiento de inducción

• Algunos factores moleculares?

Gradar los sarcomas

¿lo mejor es enemigo de lo bueno?

Necrosis

Mitosis/10 CGA

Diferenciación

Cancer 2000;88:1425–31

¿Superfluo?

=3

=1

¿Imposible?

SarcomaAlveolarde partesblandas

¿Equívoco?

Condrosarcomamixoide

¿Inútil?

MPNST

Respuesta al tratamiento

Ewing/PNET

S.Osteogénico

Diagnóstico Post-tratamiento

Guión de la charla

• Lo que aporta el estudio morfológico

• Lo que aporta la Inmunohistoquímica

• Lo que aporta la Patología Molecular

Inmunohistoquímica

Sarcomas que expresan citoqueratinas. Diferenciación epitelial

AE3 AE1 CAM 5.2

Sarcomas que expresan citoqueratinas. Diferenciación epitelial

AE3 AE1 CAM 5.2

Sarcomas que expresan citoqueratinas. Diferenciación ‘aberrante’

CAM 5.2 Desmina NSE

• TDCPR• Ewing• Rabdom.

EMA

S. sinovial Perineurioma

Diferenciación muscular

Desmina. Rabdomiosarcoma.

Diferenciación muscular 2

MSA Fascitis nodular

Miogenina

Foto rabdo myod1 02b0773

Marcadores musculares¿Cuál emplear?

Marcador Especifico? Sensible? Marca también

Desmina Moderada Mucho Rabdo y leio

Actina HHF35 Poco Moderada Rabdo y leio

Mioglobina Mucho Poco Rabdo muy diferenciado

MyoD1/miogenina Mucho Moderada Rabdo Indiferenciado

Caldesmón Mucho Mucho Leio (sólo)

Marcador Específico? Sensible? Marca

S-100

Schwannoma benigno Schwannoma maligno

Marcadores melanocíticos

Angiomiolipoma HMB45

• HMB45• MelanA• Tirosinasa• MiTF

Marcadores vasculares

CD34

Factor VIIICD31

Marcadores vasculares

Marcador Especifico? Sensible? Marca también

Ulex Alta Moderada Epitelios

CD34 Moderada Alta T. Fibroso solitario, sarcoma epitelioide, DFSP

CD31 Alta Alta Macrófagos

Mod. de Enzinger y Weiss 4ª Ed.

Marcador Especifico? Sensible? Marca también

S. sinovialTDCPR

Ewing

CD99

Otros. CD99

? Sarcoma de Ewing/TNEP 96%? Linfoma linfoblástico 90%? Timoma (linfocitos reactivos) 90%? Rabdomiosarcoma alveolar* 12%? Rabdomiosarcoma embrionario* 24%? Tumor desmoplásico de c.pequeñas y redondas 15%? Neuroblastoma, meduloblastoma 0%? Sarcoma sinovial 18%? Sarcoma alveolar de partes blandas 33%? Histiocitoma fibroso maligno 42%? Mesotelioma 58%? Adenocarcinomas (pulmón, colon) 26%? Melanoma 13%

Appl Immunoh 1994;2:231-240

Otros. CD68

Otros. c-kit, MDM2

Tumor de células redondas

• Citoqueratinas• S-100• ALC• CD99• Desmina-miogenina• Vimentina*

• Melanoma• Linfoma• Ca. de células

pequeñas• Rabdomiosarcoma• Ewing• Sarcoma sinovial*

Sarcoma fusocelular

• Citoqueratinas/EMA• S-100• Desmina• Colágeno IV

• Sarcoma sinovial• Neurofibrosarcoma• Fibrosarcoma• Leiomiosarcoma

Tumor epitelioide

• Citoqueratinas• Vimentina• LCA• CD30• S-100• CD31• CD34

• Carcinoma• Melanoma• Linfoma B• Linfoma anaplásico

de células grandes• Sarcoma epitelioide• Sarcoma sinovial

Guión de la charla

• Lo que aporta el estudio morfológico

• Lo que aporta la Inmunohistoquímica

• Lo que aporta la Patología Molecular

t(12;16)(q13;p11)t(12;16)(q13;p11)

Patología Molecular. Tumores de partes blandas

Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas

Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos

•Aprox 1/3 de los tumores

•Quince tipos de tumores y 30 tipos de translocaciones

•Fusiones génicas: proteínas quiméricas expresadas en todas las células:

•Factores de transcripción

•Quinasas alteradas

•Aprox 2/3 de los tumores

•Inestabilidad genómica, disfunción de los telómeros

Patología Molecular. Tumores de partes blandas

Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas

Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos

•Aprox 1/3 de los tumores

•Quince tipos de tumores y 30 tipos de translocaciones

•Fusiones génicas: proteínas quiméricas expresadas en todas las células:

•Factores de transcripción

•Quinasas alteradas

•Aprox 2/3 de los tumores

•Inestabilidad genómica, disfunción de los telómeros

Patología Molecular. Tumores de partes blandas

Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas

Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos

BUENOS MARCADORES DIAGNÓSTICOS

NO MARCADORES DIAGNÓSTICOS

Ewing

Sarcoma sinovial

Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas

Rabdomiosarcoma alveolar

Sarcoma alveolar de tejidos blandos

Liposarcoma mixoide

Tumor miofibroblástico inflamatorio

Etc.

Osteosarcoma

Sarcoma Epitelioide

Leiomiosarcoma

Fibrosarcoma (adulto)

Condrosarcoma (la mayor parte)

Liposarcoma ( Bien diferenciado)

Angiosarcoma

Etc.

Patología Molecular. Tumores de partes blandas

Tumores con cariotipos complejos, sin translocaciones específicas

Tumores con translocaciones específicas y cariotipos sencillos

Translocación

Desmoplasticsmall round cell

tumor

Ewing tumor

Alveolar rhabdomyosarco

ma

Embryonalrhabdomyosarco

ma

Wilms tumor

Las translocaciones son específicas de cada tumor

No sólo tumores pediátricos o de células redondas

• Tumor de Ewing • Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas• Liposarcoma mixoide/de células redondas• Condrosarcoma mixoide extraesquelético• Rabdomiosarcoma alveolar• (Sarcoma sinovial)

• Sarcoma sinovial• Sarcoma de células claras de partes blandas• Dermatofibrosarcoma protuberans• Fibrosarcoma congénito / Nefroma mesoblástico• Sarcoma alveolar de partes blandas • Tumor miofibroblástico inflamatorio• Sarcoma del estroma endometrial

Dos técnicas de rutina

• Amplificación

• Hibridación

• IHQ

RT-PCR1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

EWS FLI1

7 8 9 10EWS FLI1

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10EWS FLI1

RNA

cDNA

Amplified DNA

REVERSETRANSCRIPTION

PCR

RT-PCR para EWS-FLI11 2 3 4 5 6 7

1. Control negativo2. Neuroblastoma3. Rabdomiosarcoma e.4-6. T. de Ewing7. Control Positivo

www.cicancer.org

Bancos de tumores

Técnicas de Hibridación

FISH (et al.)

EWS FLI-1

5’ 3’

11 22 der (11) der (22)

FISH

FISH tipo fusión

FISH tipo separación

FISH tipo separación

¿Cuándo?

CD99

Varón, 17a

Útil para

• Subtipos morfológicos diferentes

• Presentaciones clinicopatológicas no habituales

• Descartar cosas que no son sarcomas

Útil para

• Subtipos morfológicos diferentes

• Presentaciones clinicopatológicas no habituales

• Descartar cosas que no son sarcomas

Útil para

• Subtipos morfológicos diferentes

• Presentaciones clinicopatológicas no habituales

• Descartar cosas que no son sarcomas

Varón de 56 años con tumor en el pulgar izquierdo

HMB45 S-100

1 2 3 4 5 M

Fusión EWS-ATF1

1, 2, 4, 5. Controles (-)3. Sarcoma de células claras de tejidos blandos.

RT-PCRAnn T: 66C

¿Nos vale el material de parafina?

Técnicas de rutina para detectar translocaciones

Parafina

+++Citología/ Impronta

+++Congelado

Interfase FISH

RT-PCR

Usa ambos!!

Lab. PMD-BT Teresa HernándezVerónica Iglesias Montse Arroyo Susana Fraile

NEO-BNADNJuan Manuel Sánchez

Lab. PMS Ana Pastora OteroAna Sofía MartinsCarlos MackintoshDaniel OsunaDavid HerreroGemma CaballeroJosé Luis OrdóñezJuan MadozVictoria Sevillano

Universidad de Salamanca

¡¡Gracias!Gracias!