asger parkinson
Post on 10-Apr-2016
237 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
ASESMEN GERIATRI
SEORANG PRIA 75 TAHUN DENGAN PARKINSON
Disusun Oleh:
Amanda F. Kadar
Ila Mahira
Komang Ida Widiayu Radiari N.
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN
MASYARAKAT
PERIODE 25 MEI 2015 – 1 AGUSTUS 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA 2015
BAB IV
ASSESMENT GERIATRI
Identitas Pasien
Nama : Tn. K
Gender : Pria
Tanggal lahir / umur : 31 Desember 1940 (75 tahun)
Alamat : Perumahan Wisma Tani no. 20 Jakarta Selatan
Riwayat Pekerjaan : Pensiunan Dinas Pertanian
Nama Orang terdekat : Ny. (istri)
Jumlah Anak : 5 (Lima) orang
Pria : 4 (empat) orang
Wanita : 1 (satu) orang
Jumlah Cucu :
Jumlah Cicit : -
Pembiayaan Kesehatan : Jaminan
Jenis : ASKES
Pendidikan Terakhir : S1 Akademi Marinir Semarang
Kepemilikan rumah : Rumah Anak
Care giver : Mandiri
Sumber pendapatan : Gaji pensiunan dan dari anak pasien
Total pendapatan :
Riwayat Medis / Evaluasi Fisik
A. Riwayat Medis
Dilakukan anamnesis pada tanggal 11 Juni 2015 pukul 08.00-12.00
1. Keluhan Utama
Tangan dan kaki bergetar sejak 2 tahun yang lalu
Keluhan Tambahan
Keringat berlebih, gatal – gatal pada kedua kaki.
1
Riwayat Penyakit Sekarang
Tn. K berusia 74 tahun 5 bulan mengeluhkan kedua tangan dan kaki
bergetar sejak 2 tahun yang lalu. Gejala ini pada awalnya muncul pada juni
2013. Diawali dengan jari – jari tangan kanan bergetar, kemudian getaran
dirasakan semakin hebat. Saat ini getaran terjadi sepanjang hari baik dalam
keadaan istirahat dan terjadi pada kedua tangan, kaki, dan mulut. Pada saat
pasien tidur istrinya mengaku getaran hanya muncul kadang – kadang.
Getaran juga dirasakan semakin hebat apabila pasien merasa cemas, terdapat
banyak pikiran dan berada di tempat macet. Akibat dari penyakit ini pasien
mengaku mengalami kesulitan melakukan berbagai kegiatan sehari – hari
seperti makan menggunakan sendok, minum langsung dari gelas, menulis,
membaca dan mengendarai mobil. Selain itu pasien memiliki keterbatasan
dalam bersosialisasi terhadap kehidupan sosialnya seperti pasien lebih
cenderung mengurung diri dirumah dan menghindari situasi makan atau
minum didepan orang lain. Pasien juga mengeluhkan untuk sulit menelan
sehingga pasien malas untuk makan, produksi air liur bertambah, dan keringat
yang berlebih. Istri pasien juga mengatakan bicara pasien menjadi kurang
jelas, akan tetapi komunikasi dengan pasien masih baik dan lancar. Pasien
juga masih dapat berdiri, duduk, dan berjalan sendiri. Pasien masih dapat
berjalan hingga jarak jauh (> 500 m) tanpa bantuan orang lain, bahkan masih
dapat mengendarai sepeda. Beberapa kegiatan sehari-hari seperti mandi,
menyikat gigi, berpakaian masih dapat dilakukan sendiri tanpa bantuan orang
lain. Terkadang pasien juga masih makan sendiri akan tetapi tidak dapat
menggunakan sendok dan makanannya pun berceceran.
Lalu berobat ke poli saraf RSUP Fatmawati dan diberikan obat berupa
madovar serta vitamin, akan tetapi pasien mengaku keluhan tersebut tidak
membaik justru semakin memburuk oleh sebab itu pasien menghentikan
pengobatan tersebut. Kemudian pasien mencoba berobat di pelayanan
kesehatan yang lain tetapi keluhan tetap dan tidak membaik hingga akhirnya
2
pasien berobat di RSUD Griya Husada dan mendapatkan obat levazide dan
heximer selama 6 bulan. Walupun getaran masih tetap ada namun setelah
meminum obat tersebut getaran dirasakan berkurang sehingga pasien tetap
meminum obat hingga saat ini.
Riwayat Penyakit Dahulu
2. Riwayat pembedahan
Tanggal / tahun Jenis OperasiTahun 2015 Operasi Katarak pada mata kanan di Jakarta
Eye Center atas indikasi katarak immatur
3. Riwayat opname di rumah sakit
Tanggal / tahun Rumah Sakit Diagnosis / Penyakit1962 RSUD Purworejo Efusi Pleura Kiri
2005 Jakarta Medical Center DBD
4. Riwayat kesehatan lain
Melakukan pemeriksaan kesehatan pada:
Puskesmas Kecamatan Pasar Minggu /
Pemeriksaan gigi / gigi palsu :
Oral hygiene cukup terjaga.
Lain – lain: -
5. Riwayat alergi
Pasien mengaku saat masih kuliah memiliki alergi terhadap udara dingin
berupa adanya bentol-bentol merah dan gatal di tubuh pasien. Namun saat ini
keluhan tersebut sudah jarang muncul. Riwayat alergi lainnya disangkal,
pasien tidak memiliki alergi terhadap debu, makanan, maupun obat-obatan
tertentu
6. Kebiasaan
3
o Merokok
Apakah anda merokok? Tidak
Apakah dulu anda merokok ? Ya
Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok? Ya
o Minum Alkohol
Apakah anda minum minuman beralkohol? Tidak
o Olahraga
Apakah anda melakukan olah raga? Ya
Jenis OR? Sepeda statis
Berapa kali seminggu? 3 kali dalam seminggu
Berapa lama intensitas? 5-10 menit
o Minum kopi
Apakah anda mengkonsumsi kopi ? Ya
Berapa cangkir? 1 cangkir dalam sehari
7. Obat – obatan yang dikonsumsi saat ini
Dengan resep dokter Dosis dan pemakaian
Levazide Heximer
3 x 1 tablet 2 x 1 tablet
Tanpa resep dokter Dosis dan pemakaian Neurobion Forte 1 x 1 tablet
8. Penapisan depresi
Untuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat
dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu?
SetiapWaktu
SeringSekali
Kadang kadang
JarangSekali
TidakPernah
a. Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.
4
pergi mengunjungi teman, aktivitas sosial)
b. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup?
c. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai?
d. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali?
e. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia?
f. Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya?
g. Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari – hari?
h. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi?
i. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga?
j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangisi apa saja?
k. Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi?
Kesimpulan :
9. Status fungsional
a. ADL dasar dan Instrumental
Bisa sendirisepenuhnya
Perlu bantuan
seseorang
Tergantung oranglain sepenuhnya
Mandi Berjalan/bergerak
Transfer dari kursi roda
Berpakaian Berdandan
5
BAB / BAK
Makan Sediakan makan
Atur keuangan
Atur minum obat – obatan Bertelepon
Kesimpulan:
b. Keterbatasan fungsional
Sudah berapa lamakah (apabila ada) kesehatan anda membatasi kegiatan
anda berikut ini?
>3 bulan <3 bulan Tak terbatasiBerbagai pekerjaan berat (mis. angkat barang, lari)
Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)
Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan
Mengerjakan pekerjaan (sehari – hari) Naik bukit / naik tangga Membungkuk, berlutut, sujud Berjalan kaki 100 meter Makan, mandi, berpakaian ke WC
Kesimpulan :
B. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital
Baring Duduk BerdiriTekanan darah 110/80 110/80 110/80
Nadi / menit 88 88 88Laju respirasi / menit 18 18 18
2 bulan yll 1 bulan yll Saat ini
6
Berat badan 63 64 66Tinggi badanBMI
2. Kulit
Keadaan kulit : kering sekali / biasa / basah
Bercak kemerahan : ada / tidak ada
Lesi kulit lain : tidak ada curiga keganasan
Dekubitus : ada / tidak ada
Lokasi Ukuran (cm) Derajat (I – IV)
3. Pendengaran
Ya Tidak
Dengar suara normal
Ya TidakPakai alat bantu dengar Serumen impaksi
4. Penglihatan
Ya TidakDapat membaca huruf surat kabar - Tanpa kaca mata - Dengan kaca mata - Terdapat katarak / tidak - Kanan
(Sudah dioperasi) - Kiri
Dapatan Funduskopi: Normal Abnormal Tak terlihat
Kanan Tidak dilakukan pemeriksaan
Kiri Tidak dilakukan pemeriksaan
7
5. Mulut
Buruk BaikHigiene mulut
Ada TidakGigi palsu Terpasang Baik TidakLecet di bawah gigi palsu Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)
6. Leher
Normal Abnormal (jelaskan)Derajat gerak Kel. Tiroid
Bekas luka pada tiroid :
Masa lain :
Kelenjar limfe :
7. Dada
Massa teraba / tidak
Kelainan lain: Tidak ada
8. Paru – paru
Kiri KananPerkusi Sonor Sonor Auskultasi:- suara dasar SN vesikuler SN vesikuler- suara tambahan Rh (-)/ wh (-) Rh (-)/ wh (-)
9. Kardiovaskuler
a. Jantung - Irama Regular Ireguler
- Bising Ya Tidak
- Gallop Ada Tidak
Lain – lain (jelaskan)b. Bising Ada Tidak
8
- Karotis : Kiri Kanan - Femoralis : kiri Kanan c. Denyut nadi perifer Ada Tidak - A. dorsalis pedis Kiri Kanan - A. tibialis posterior Kiri Kanan
Tak ada +1 +2 +3 +4d. Edema - Pedal - Tibial - Sakral
10. Abdomen
Hati : tidak / membesar Nyeri tekan : tidak / ada
Massa abdomen : tidak / ada Limpa : tidak / membesar
Bising / bruit : tidak / ada
Cairan asites : tidak / ada
11. Rektum/anus
Ada TidakTonus sphincter ani
Tidak dilakukan pemeriksaanPembesaran prostat Jelaskan kalau adaMassa di rectumImpaksi fekal
12. Genital/pelvis : Tidak dilakukan pemeriksaan
13. Muskuloskeletal
Tak ada
Tl.blkg Bahu Siku Tangan Pinggul Lutut Kaki
Deformitas Gerak terbatas Nyeri Benjolan / peradangan
9
14. Neurologik / Psikologik
a. Status mental:
Baik TergangguOrientasi
Baik Terganggu Orang Waktu Tempat Situasi Daya ingat Sangat lampau Baru terjadi Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)
Kuesioner pendek / portable tentang Status Mental :
Betul SalahTanggal berapakah hari ini? Hari apakah hari ini? Apakah nama tempat ini? Berapakah nomor telpon rumah anda? Berapakah usia anda? Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn)? Siapa nama gubernur sekarang? Nama gubernur sebelum ini? Nama ibumu sebelum menikah? 20 dikurangi 3 dan seterusnya
Jumlah kesalahan
0-2 kesalahan : baik
3-4 kesalahan : gangguan intelek ringan
5-7 kesalahan : gangguan intelek sedang
7-10 kesalahan : gangguan intelek berat
(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu
dikerjakan
b. Perasaan hati / afeksi
10
Baik / labil / depresif / agitatif / cemas
c. Umum
Normal Abnormal (jelaskan)Syaraf otak
Normal Abnormal (jelaskan)Motorik : - kekuatan - tonusSensorik: - tajam - raba - getaran RefleksSereblar : - jari ke hidung - tumit ke ujung kaki - RombergGerak langkah
d. Tanda – tanda lain
Ya Tidak Bila ya, jelaskanTremor saat istirahat Rigiditas cogwebell Bradikinesia Tremor intense Gerakan tak sadar Refleks patologis
C. DATA LABORATORIK (- )
D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN:
(EKG, X-ray, USG) : Tidak di periksa
E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN
Tanggal Problem / diagnostik RencanaParkinson Meningkatkan mobilitas:
- Menganjurkan olahraga setiap hari seperti berjalan dan bersepeda
- Menganjurkan merentangkan dan olahraga postural
- Istirahat yang cukup- Menghindari stress dan keadaan
yang membuat pasien tidak nyaman seperti kemacetan
11
Mengoptimalkan status nutrisi:- Memperbanyak makanan bergizi
dan kaya serat- Mengajarkan pasien untuk
menunyah dan menelan secara perlahan
- Mengontrol akumulasi saliva- Menganjurkan makan dalam porsi
yang kecil namun sering- Menganjurkan bentuk makanan
yang lunak agar mudah ditelan- Menganjurkan untuk
menggunakan peralatan makan secara perlahan-lahan
- Menganjurkan untuk makan diselingi dengan snack yang disukai
- Memberi pengertian untuk jangan malu bila sedang makan bersama dan memberi pengertian kepada keluarga untuk membantu dan mendampingi pasien
Memaksimalkan kemampuan berkomunikasi:- Mengambil nafas dalam sebelum
berbicara untuk meningkatkan volume suara
Alergi - Menjelaskan kemungkinan dari gatal pada tungkai yang dialami karena alergi, pasien banyak berkeringat dan menggunakan celana panjang
- Menganjurkan mandi secara teratur dan dibantu untuk mengeringkan badan agar tidak lembab
- Memakai pakaian dengan bahan yang nyaman tidak panas dan gatal
- Menyediakan handuk didekat pasien untuk mengelap keringat yang berlebihan
- Mengganti pakaian setiap habis mandi
Penurunan Pendengaran - Memberi informasi kepada pasien bahwa pada usia tua, fungsi-fungsi
12
organ berkurang, demikian juga dengan organ pendengaran
- Edukasi pasien untuk periksakan telinga ke dokter sehingga bila diperukan, agar dibuatkan alat bantu dengar
F. LAPORAN LANJUTAN
Saat dilakukan kunjungan kedua yaitu tanggal 4 Mei 2015, klinis pasien
membaik dibandingkan kunjungan pertama, tremor pasien sudah mulai berkurang,
rasa gatal sudah mulai berkurang namun kadang kambuh apabila pasien sedang
gelisah. Pasien masih sering mengeluhkan sering berkeringat dan tidak tahan
terhadap udara panas. BAB pasien sudah lancar. Pasien mengaku nafsu makan
sudah membaik, dan sering mengkonsumsi makanan yang lembek.
Pada status fungsional pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam
aktivitas sehari-hari. Pasien lebih sering bersosialisasi dengan lingkungan sekitar
dengan sering datang ke masjid untuk beribadah. Dari status mental pasien, pasien
digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek).
Plan of action
Tanggal Masalah Kegiatan Tempat26 April 2015
- Parkinson - Alergi- Penurunan
pendengaran
- Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan identifikasi masalah yang ada pada pasien
- Edukasi mengenai penyakitnya dan akibat yang ditimbulkan
- Edukasi untuk pemilihan makanan dan minuman
- Memotivasi pasien agar mau berobat ke puskesmas, mengkonsumsi obat secara teratur
- Memotivasi pasien untuk olah – raga secara teratur.
Kediaman pasien
4 Mei 2015 - Parkinson- Alergi - Penurunan
- Follow up pasien apa saja yang sudah diterapkan dari penjelasan kemarin
Kediaman pasien
13
pendengaran - Tetap memotivasi agar pasien mau berobat teratur ke puskesmas
- Memotivasi agar pasien rutin minum obat antiparkinson
- Meminta keluarga pasien untuk menyediakan tempat duduk yang ergonomis. Menyediakan makanan yang gampang uantuk di kunyah, membuat suasanan rumah yang kondusif.
Follow Up
Subyek lansia (pria 75 tahun) mempunyai beberapa resiko yaitu:
- Pria usia 75 tahun
- Resiko tinggi gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan tremor.
- Risiko tinggi untuk mengalami depresi/stres karena kurang bisa
bersosialisasi dengan sekitar.
- Resiko terjadi aspirasi karena kesulitan menelan.
- Kemampuan fisik menurun karena intake kurang.
- Resiko tinggi kekurangan perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
fisik.
Pada pemeriksaan fisik (summary)
Pada pemeriksaan fisik TD penderita saat berdiri 110/80 mmHg, duduk 110/80,
dan berbaring 110/80, nadi 88x/menit, pernapasan 18x/menit, BMI normal.
Pada asesmen geriatric (summary)
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita Parkinson, alergi,
dan penurunan pendengaran. Parkinson pada pasien ini ditandai dengan adanya
tremor pada anggota gerak atas dan bawah mengakibatkan keterbatasan dalam
aktifitas sehari – hari. Alergi pada pasien ini mengakibatkan sering gatal pada
14
daerah kaki. Penurunan pendengaran pada pasien ini mengkibatkan berkurangnya
kualitas komunikasi dengan keluarga. Pada status fungsional pasien masih
mandiri dalam aktivitas sehari-hari. Pada status mental, pasien masih digolongkan
masih baik (tidak terdapat gangguan intelek).
Rencana Perawatan Terpadu / Comprehensive Care
- Lingkungan rumah dikondisikan selalu dijaga ketenangannya. Usahakan
udara tetap sejuk.
- Istirahat yang cukup
- Makan teratur gizi seimbang, terdiri dari karbohidrat, protein hewani,
protein nabati, sayur, dan buah. Konsumsi makanan yang lembek agar
mudah ditelan.
- Olahraga teratur sesuai kemampuan fisik dan usahakan aktivitas olah raga
di luar rumah.
- Gunakan pakaian yang menyerap keringat, hindari makanan yang memicu
gatal.
- Kontrol kesehatan ke puskesmas dan mengkonsumsi obat secara teratur
15
top related