approccio clinico al dolore in reumatologia. approccio clinico al paziente che lamenta dolore...

Approccio clinico al dolore Approccio clinico al dolore in Reumatologiain Reumatologia

Approccio clinico al paziente che lamenta dolore riferito all’apparato locomotore

A. Diagnosi di “origine” del dolore

B. Comprensione del meccanismo fisiopatologico

che sottende il dolore

Origine del dolore riferito all’apparato locomotore

ScheletroMuscoli e fasceSistema nervosoTendini e borse sinovialiArticolazioni

Dolore viscerale riferito

Dolore “meccanico” malattie degenerative

• Prevalentemente diurno

• Aggravato dal carico

• Migliorato dal riposo

• Rigidità mattutina (“stiffness”) di breve durata

Dolore “flogistico” malattie infiammatorie

• Prevalentemente notturno

• Non alleviato dal riposo

• Si accompagna a rigidità mattutina (“stiffness”) prolungata (> 30’)

• Segni tipici della flogosi

Parametri clinici di valutazione del dolore riferito all’apparato locomotore

Carattere Sede Cadenza Possibilità di elicitazione Obbiettività d’accompagnamento

Carattere Intenso, profondo

Sede Mal definita Uni o multifocale

Cadenza Prevalentemente meccanica A volte notturna

Elicitazione Non sempre possibile

Obiettività Spesso assente

Dolore di origine scheletrica (ossea)

Fisiopatologia del dolore osseo

Frattura e microfrattura Distensione e/o irritazione del periostio Aumento della pressione endomidollare

Carattere Gravativo, diffuso, “Touch me not”

Sede Cingoli Tender points

Cadenza Variabile

Elicitazione Palpazione Movimento

Obiettività Di regola assente Noduli fibrositici

Dolore di origine miofasciale

Carattere Urente, causalgico, disparestesie

Sede Metamerica Tronculare

Cadenza Spesso notturna

Elicitazione Segno di Tinel M. di stiramento radicolare

Obiettività Sensibilità Forza segmentaria Riflessi

Dolore di origine neurologica

Carattere Acuto, trafittivo

Sede Localizzata Multifocale

Cadenza Al movimento

Elicitazione Manovre di contrasto

Obiettività Dolore alla pressione Dolore al movimento Tumefazione episodica Crepitazioni

Dolore di origine tendinea

Classificazione delle malattie dei tendini

Tenosinoviti ipertrofico-essudative Tenosinoviti stenosanti Tendinopatie inserzionali (entesopatie) Peritendiniti Tendinosi

Carattere Variabile, “gelling”

Sede Localizzata Di proiezione

Cadenza Meccanica Flogistica

Elicitazione Palpazione Movimento

Obiettività Tumefazione, versamento Aumento del termotatto Limitazione funzionale

Dolore di origine articolare

Dolore articolare

Cadenza

“meccanica”

Cadenza

“flogistica”

Dolore a riposo + +++

Dolore notturno +++

Rigidità da inattività

+ +++

Esacerbato dal movimento

+++ +

Segni di flogosi +++

Segni e sintomi differenziali nella diagnostica delle artropatie

A. degenerativa A. flogistica

Dolore Spesso presente Costante

Rigidità Pochi minuti Ore

Tumefazione Modesta

Costante

Aumento termotatto Raro Frequente

Ipotrofia muscolare Localizzata Generalizzata

Motilità Ridotta Ridotta

Astenia Rara Intensa

Reperti Rx Osteofitosi Pinzamento della rima

Osteoporosi Riduzione omogenea della rima Erosioni

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)

8) Sesso9) Età

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)

8) Sesso9) Età

Monoartrite

Oligoartrite

Poliartrite

Malattie con abituale localizzazionemonoarticolare

Artrite settica Artrite tubercolare Sinovite post-traumatica Gotta Pseudogotta (malattia da CPPD) Artropatia neuropatogena Febbre Mediterranea Familiare Sinovite villonodulare pigmentosa Turbe endoarticolari

Malattie con abituale localizzazione oligo-poliarticolare

Artrite reumatoide Artrite cronica dell’infanzia Artropatia psoriasica Spondiloartriti sieronegative Connettiviti sistemiche Artriti virali Malattia reumatica

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)

8) Sesso9) Età

Principali modalità di decorso clinico

Ricorrente

Sostitutivo

Aggiuntivo

Differenziazione delle principali artropatie in base al decorso clinico

Artriti prevalentemente sostitutiveMalatia ReumaticaLupus Eritematoso SistemicoConnettiviti Sistemiche

Artriti prevalentemente aggiuntiveArtrite ReumatoidePoliartrite giovanileArtrite PsoriasicaSpondiloartriti sieronegativeArtriti Virali

Artriti RicorrentiArtriti microcristallineReumatismo PalindromicoIdrartro IntermittenteFebbre Mediterranea Familiare

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)

8) Sesso9) Età

Localizzazioni articolari evocative

II-III MCF Artrite Reumatoide

IFD Artropatia Psoriasica

I MTF Gotta

Sacro-iliache Sinfisi pubica Sterno-claveari

Spondiloartriti Sieronegative

Artrosi

Localizzazioni articolari suggestive

AncaSpondilite AnchilosanteMalattia Reumatica

Caviglia, MTF M. di Reiter, Artriti reattive

Ginocchio, polso Condrocalcinosi

Ginocchio Sinovite villo-nodulare pigmentosa

Spalla Artropatia siringomielica, S. di Milwaukee

Caviglia Eritema Nodoso

Piede Artropatia diabetica

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)

8) Sesso9) Età

Artriti erosive

Artriti non erosive

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)

8) Sesso9) Età

Principali malattie reumatologiche e precedenti anamnestici

Precedente Malattia Intervallo libero

Trauma Sinovite post-traumatica Lungo

Infezione batterica Sinovite batterica Breve

Infezione tubercolare Artrite tubercolare Molto lungo

Alcune malattie virali Artriti virali Breve

Infezioni gastroenteriche o genito-urinarie

Artrite reattiva Breve

Infezione orofaringea da streptococco di gruppo A

Malattia Reumatica Breve

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione2) Decorso3) Sedi preferenziali4) Lesività anatomica5) Precedenti anamnestici6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata (acuto, subacuto, cronico, transitorio, persistente …)

8) Sesso9) Età

1. Malattie sistemiche :con sintomi articolari

2. Malattie articolari :con sintomi d’organo

Criteri clinici orientativi

• Sintomi sistemici febbre, anemia, astenia, calo ponderale

• Manifestazioni extra-articolari afte, psoriasi (cute, unghie), eritemi, porpora,

noduli, uveite, xeroftalmia, xerostomia manifestazioni a carico di sistema nervoso (centrale

e/o periferico), polmone, cuore, tubo digerente, reni, ecc.

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione

2) Decorso

3) Sedi preferenziali

4) Lesività anatomica

5) Precedenti anamnestici

6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata

8) Sesso

9) Età

Durata del sintomo dolore

• Transitorio • Persistente

12 settimane

Criteri clinici orientativi nella diagnostica delle artropatie

1) Diffusione

2) Decorso

3) Sedi preferenziali

4) Lesività anatomica

5) Precedenti anamnestici

6) Manifestazioni extra-articolari

7) Durata

8) Sesso

9) Età

Anamnesi

Esame obiettivo dell’apparato locomotore

Esame obiettivo generale

La maggior parte degli errori diagnostici deriva da peccati d’omissione