antimicrobial stewardship(asp)and mdr

เรอง หนา Antimicrobial Stewardship (ASP) and MDR 1 Epidemiology of Important MDRPathogens in Thailand 72 Outbreak of Multi-drug Resistant Organisms : An Overview 120 การจดการดานหองปฏบตการ 154 การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ สาหรบแพทย และพยาบาล 198 การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ หลกการและเหตผล 237 Prevention and Control of MDROs in Healthcare Settings 275 การปองกนการแพรกระจายเชอดอยา 321 การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ 334

Antimicrobial Stewardship (ASP) and MDR

ผ.ศ. น.พ. กาธร มาลาธรรมประธานคณะกรรมการควบคมและปองกนโรคตดเชอในโรงพยาบาล

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดEmail: mkumthorn@yahoo.com

Outline of the Talk

• Basic concept• Strategies• Administrative issue, collaboration between

clinician, pharmacist, microbiologist• Outcome

Definitions of ASP• An ongoing effort to optimize

antimicrobial use in order to – Improve patient outcomes– Ensure cost-effective therapy– Reduce adverse sequelae of

antimicrobial use (including antimicrobial resistance)

MacDougall C. & Polk RE Clin Microbiol Rev. 2005; 18 (4):638–656

Goals of ASP• Optimize clinical outcomes while

minimizing unintended consequences of antimicrobial use– Toxicity– Selection of pathogenic organisms (such as

Clostridium difficile)– Emergence of resistance

• Reduce health care costs without adversely impacting quality of care

Dellit TH et al. Clin Infect Dis 2007; 44:159–77

Antimicrobial Resistance:Key Prevention Strategies

Antimicrobial Resistance

Antimicrobial Use

Infection

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Pathogen

Antimicrobial Resistance:Key Prevention Strategies

Optimize Use

PreventTransmission

PreventInfection

EffectiveDiagnosis& Treatment

Antimicrobial Resistance

Antimicrobial Use

Infection

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings

Antimicrobial-Resistant Pathogen

CFP CPS CAZ IMP PTZ CPX AMK GEN

IPD 2010 17 37 22 20 16 17 32 29

ICU 2010 11 35 13 12 10 13 23 21

Total 2010 (1411) 19 39 22 21 18 19 32 29

Total 2011(1630) 15 20 16 15 13 13 22 21

Jan-Jun 2012 (772) 19 20 19 19 18 17 27 21

Ramathibodi Microbiology Lab Data CFP, cefepime; CPS, cefoperazone/sulbactam; CAZ, ceftazidime; IMP, imipenem; PTZ, piperacillin/tazobactam; CPX, ciprofloxacin; AMK, amikacin; GEN, gentamicin

Percent susceptibility of A. baumannii

Ceftazidime- (CAZ) & ceftriaxone- (CRO) resistant E. coli and rate of ATB use

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

% resistanceD

3rd ceph Ceftriaxone Ceftazidime CAZ-R CRO-R

Microbiology Lab Data, Department of Pathology

อตราการดอยาของเชอ A. baumannii และอตราการใชยากลม carbapenem

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005

% resistance

Carbapenem use A. baumannii

Microbiology Lab Data, Department of PathologyThe Antimicrobial Committee

10Das I et al J Hosp Infect 2002; 50:110-114

Reasons for antimicrobial stewardship programs

• Increasing healthcare cost: antibiotic accounts for ≥ 30% of hospital pharmacy budget– DRG, Health assurance

• Increasing incidence of MDR

Are these measures ATB stewardship?

• Substitution among antimicrobials in the same class for cost-saving purposes

• Intravenous-to-oral switching programs for highly bioavailable drugs

• Pharmacokinetic consultation services

Affect antimicrobial use, but less likely to have an impact on overall antimicrobial use or antimicrobial resistance

Scope of ATB stewardship

• Antimicrobial stewardship includes – Limiting inappropriate use– Optimizing antimicrobial selection, dosing, route,

& duration of therapy – Limiting the unintended consequences,

(emergence of resistance, adverse drug events, and cost)

Short-course Empiric Antibiotic Therapy for Patients with Pulmonary Infiltrates in the

Intensive Care Unit: A Proposed Solution for Indiscriminate Antibiotic Prescription

NINA SINGH, PAUL ROGERS, CHARLES W. ATWOOD, MARILYN M. WAGENER, and VICTOR L. YU

Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

NINA SINGH, et al Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 505–511, 2000

Which of the following is the most common inappropriate use?

A. Use antibiotics without evidence of bacterial infections

B. Inappropriate surgical prophylaxisC. Redundant spectrumD. Bacterial resistanceE. Narrow spectrum was available

Effectiveness of Education and an Antibiotic-Control Program in a Tertiary Care Hospital in Thailand

Apisarnthanarak A et al Clin Infect Dis 2006; 42:768–75

Reasons for inappropriatenessVariables Number (%)Inappropriate surgical prophylaxisb 452 (25)Use of antibiotic without any evidence of infection

723 (0)

Redundant spectrum 217 (12)Bacterial resistance 235 (13)Narrow spectrum was available 181 (10)

bIncludes dose, interval, and duration of treatment before and after surgery.

Apisarnthanarak A et al Clin Infect Dis 2006; 42:768–75

Where does ASP start?

Simple ASP

• Limit the use of antibiotics– Fever of “unknown” origin– Upper respiratory tract infections– Acute diarrhea in normal host– Chronic diarrhea– Asymptomatic bacteriuria

• Appropriate surgical prophylaxis23

Fever of Unknown Origin

• Various cause, both ID and non-ID• ยงนาน ยงมโอกาสเปน Pyogenic infection

นอย

• ตวอยาง bacterial infection with prolonged fever– Melioidosis– Infective endocarditis– Partially treated occult infection– Brucellosis/Tb

• Assess ประวต ตรวจรางกาย – hidden areas

• Vital signs, sick?• CBC: leucocytosis, leucopenia• LFT• UA• CXR

Example

• ชายอาย 40 ป ภมลาเนานครศรธรรมราช เคยไดรบการวนจฉย rheumatoid arthritis ประมาณ 3 ปกอน ไดรบยา cyclophosphamide, methotrexate low dose

• มารพ.ครงนดวยอาการไข ปวดขอมา 2 เดอน

Example

• เรมปวด บวมทขอมอซาย ตอมาไมกวนกปวดทขอมอขวาและเขาขวา โดยขอเดมกยงปวด รวมกบมไขสงหนาวสนตอนกลางคน พอไขลงกสบายด ไมมอาการระบบอน

Example• ตรวจรางกายพบวามไข 38oC, not pale,

no oral lesion, no lymphadenopathy, swollen and tender right knee and both wrist joints

• CBC: WBC 12,800 with 80% PMN• Joint fluid: WBC 45,000 with 78% PMN• X-ray: narrowing of interphalangeal

joint space29

30http://stillsdiseaseblog.com/aosd-photo-gallery/#jp-carousel-445

Example• Dx?

• Treatment?

Example 2

• เดก 3 ขวบ มารพ.ดวยเรองเจบปากมา 5 วน ไมมผนทเทาและมอ

• Dx?

• Rx?

What antibiotic would you give?

Upper Respiratory Tract Infection

• >80% caused by virus• Symptomatic treatment only• Centor criteria

Modified Centor CriteriaFeature ScoreHistory of fever +1Tonsillar exudates +1Tender anterior cervical adenopathy +1Absence of cough +1Age <15 add 1 point +1Age >44 subtract 1 point -1

Modified Centor Criteria

• <2 points - No antibiotic or throat culture necessary

• 2-3 points - throat culture, antibiotic if culture is positive

• >3 points – Empiric antibiotic

• + 4 variables 40 - 60% PPV for Group A Streptococcus infection

• The absence of all four variables PPV> 80%

What antibiotic would you give?

Acute rhinosinusitis

39European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2012 Fokkens WJ

Acute rhinosinusitis

40Chow AW Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1041–5

Acute rhinosinusitis: Treat for how long?

Chow AW Clinical Infectious Diseases 2012;54(8):1041–5

Antibiotics in Out-patient Settings

42Boonyasiri A and Thamlikitkul V 2012

Antibiotics in Out-patient Settings

43Boonyasiri A and Thamlikitkul V 2012

44Clinical Infectious Diseases 2012;55(6):771–7

Clinical and Microbiological Data at Each Follow-up

Baseline (Enrollment) First (3 months) Group A Group B Group A Group BSymptomatic 0 0 11 32Asymptomatic 312 361 301 329QoL score (±SD) 0.82 ± 0.03 0.81 ± 0.06 0.79 ± 0.07 0.50 ± 0.01No bacterial growth 0 0 15 (4.9) 27 (8.2)Escherichia coli 120 (38.4) 142 (39.3) 107 (35.7) 131 (39.8)Enterococcus faecalis 102 (32.7) 120 (33.2) 101 (33.7) 92 (27.9)Enteroccocus faecium 38 (12.2) 47 (13.1) 30 (10.0) 45 (13.6)Klebsiella spp 19 (6.1) 22 (6.1) 18 (6.0) 19 (5.8)Streptococcus agalactiae

17 (5.5) 16 (4.5) 15 (4.9) 8 (2.4)

Clinical and Microbiological Data at Each Follow-up

Second (6 months) Third (12 months) Group A Group B Group A Group BSymptomatic 23 98 41 169Asymptomatic 278 231 237 62QoL score (±SD) 0.81 ± 0.06 0.52 ± 0.01 0.82 ± 0.03 0.51 ± 0.02No bacterial growth 27 (9.7) 21 (9.0) 31 (13.1) 19 (30.7)Escherichia coli 68 (24.4) 142 (61.5) 26 (11.0) 17 (27.5)Enterococcus faecalis 149 (53.5) 36 (15.6) 177 (74.7) 11 (17.8)Enteroccocus faecium 10 (3.5) 10 (4.3) 1 (0.4) 3 (4.8)Klebsiella spp 9 (3.4) 6 (2.7) … …Streptococcus agalactiae

7 (2.6) 5 (2.2) … …

Surgical Prophylaxis

• การใหยาเพอปองกนการตดเชอของแผลผาตด– ไมมการตดเชอมากอน– หลงผาตด แผลอาจจะตดเชอได และมผลกระทบมาก

• ใชยาทครอบคลมเชอไดพอสมควร– Skin: staph cefazolin– GI/GU: GNR cefuroxime

Itani K.M.F., et al N Engl J Med 2006;355:2640-51

NNIS index category 3 SSI rate 13.3% during 2002-2004

Risk factors for the acquisition of carbapenem-resistant E. coli among hospitalized patients

Variables Odds ratio 95% C.I. PCarbapenem use 6.50 2.33–18.16 <.001Metronidazole use 4.25 1.56–11.59 0.005Presence of biliary drainage catheter

4.59 1.18–17.78 0.028

Prior hospital stay (<1 year)

1.02 1.00–1.03 0.012

M.-H. Jeon et al. / Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 62 (2008) 402–406

Example 3

• ชายอาย 82 ป admit ดวยปญหา heart failure• ทา cardiac cath พบวาม triple vessel disease;

plan ทา CABG• ผปวยปสสาวะไมออกระหวางการทา cath จงคา

สายสวนปสสาวะไว• หลงจากนน 1 วน ผปวยมอาการไขหนาวสน UA ม

WBC 50-100/HPF

Example 3

• สง blood, urine culture• Start antibiotic

– ????• ผปวยได meropenem 3 วน หองปฏบตการ

รายงานผลการเพาะเชอ พบ “simple” E. coli จงเปลยน Antibiotic เปน ceftriaxone อก 10 วน ไขลงด UA ปกต

• ทา CABG หลงจากนนอก 2 วน

Example 3

• Which antibiotic for surgical prophylaxis?• What else could, and should we do?

Example 3

• Nasal swab (and perianal swab) for MRSA• Standard precautions: Hand hygiene, etc.• Pre-op bath with chlorhexidine soap BID X 3

days• Cefazolin 2 g IV 30 min prior to incision, then

2 g IV q 8 h for 48 h• No SSI, VAP, UTI, etc. afterward

Key Principles of AMP in Surgery

• Use narrow spectrum, preserve agents used for treatment for further needs

• Optimal time of administration: 30-60 min before incision

• Adequate dose, additional dose intra-op for prolonged procedure or massive bleeding

• Do not give beyond 24 hours post op (the feast is over!!!!)

AMP: จะเรมอยางไร

Which antimicrobial agents should be included in ASP?

A. High costB. Narrow therapeutic indexC. Availability of generic preparationD. Broad-spectrum agents that are risks for

difficult-to-treat MDR

Component of ASPActive strategies

• Prospective audit with intervention and feedback

• Formulary restriction and preauthorization

Additional strategies

• Education• Guideline and clinical

pathways• Antimicrobial order form• Streamlining or de-

escalation

Who should initiate the program?

A. Hospital directorB. Infection control chairC. Infection control nurseD. PharmacistE. MicrobiologistF. Financial Manager

Core members of a multidisciplinary antimicrobial stewardship team• Infectious diseases physicians• Clinical pharmacist with infectious

diseases training• Clinical microbiologist• Information system specialist• Infection control professional• Hospital epidemiologist

Core members of a multidisciplinary antimicrobial stewardship team• Any MD who are interested in AMR/ASP• Pharmacist with infectious diseases

interest• Lab tech• Information system specialist• Infection control team• Hospital epidemiologist

Roles of each member

• The clinical microbiology laboratory– Providing patient-specific culture and

susceptibility data to optimize individual antimicrobial management

– Surveillance of resistant organisms– Molecular epidemiologic investigation of

outbreaks

Roles of each member

• Clinical and Hospital Pharmacists– Processing medication orders– Dispensing drugs– Notify the prescriber that authorization is required– Flag orders for review by infectious diseases

specialists

Organization of ASP

ASP TeamATB Users

LAB IT IC Team

Pharmacist

CEO/Admin

Evaluation

• Process measures– Did the intervention result in the desired change

in antimicrobial use?• Outcome measures

– Did the process implemented reduce or prevent resistance or other unintended consequences of antimicrobial use?

Rate of use over time

2005 2006 2007 2008 2009 2010

รวมมลคา Carbapenems (ลานบาท)

30.46 69.44 33.21 42.73 44.74 35.85

รวม DDD/1000 pt-day 37.29 83.58 40.02 50.05 54.82 44.93

Challenges for Antimicrobial Stewardship Programs

• Cooperation of stakeholders– Internist– Surgeon– Intensivist– General Practitioners

• Collaboration– Microbiology Lab– Pharmacist– MD– IC

ครง / 1000 วนนอนโรงพยาบาล

0.260.55

1.721.51

0.89 0.99 0.89

0.00 0.14

0.56 0.73

1.110.87

ม.ค

ก.พ

ม.ค

เม.ย

พ.ค

ม.ย

ก.ค

ส.ค

ก.ย

ต.ค

พ.ย

ธ.ค

ม.ค

ก.พ

ม.ค

เม.ย

พ.ค

ม.ย

ก.ค

ส.ค

ก.ย

ต.ค

พ.ย

ธ.ค

ม.ค

ก.พ

เกดการระบาดจากการรบ Refer รพ.กบนทรบร

กราฟเปรยบเทยบอตราการตดเชอดอยา Acinetobacter baumannii (MDR)รพ.ศนยการแพทย ม.ค.52 – ก.พ..54

วรพจน ตนตศรวฒน 2554, personal communication69

กราฟเปรยบเทยบอตราการตดเชอดอยา Pseudomonas aeruginosa (MDR)รพ.ศนยการแพทย ม.ค.52 – ต.ค.53

ครง / 1000 วนนอนโรงพยาบาล

0.28 0.38

0.280.42

0.000.12

0.000.200.400.600.801.001.201.401.60

ม.ค.-5

2ก.พ

ม.ค.-5

เม.ย.-

52พ.ค

ม.ย.-5

ก.ค.-

52ส.ค

ก.ย.-5

2ต.ค

พ.ย.-

52ธ.ค

ม.ค.-5

ก.พ.-

53ม.ค

เม.ย.-

53พ.ค

ม.ย.-5

3ก.ค

ส.ค.-

ก.ย.-5

3ต.ค

พ.ย.-

ธ.ค.-

Pseudomanas aeruginosa(MDR)

วรพจน ตนตศรวฒน 2554, personal communication70

Epidemiology of Important MDR-Pathogens in Thailand

ผ.ศ. น.พ. กาธร มาลาธรรมสาขาวชาโรคตดเชอภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

Outline

• Definitions of MDR• Emerging Resistance

▫ International▫ Domestic▫ Evolving epidemiology of MDR

• Prevalence of MDR in Thailand• Adaptation to the new challenges

General definition of MDRMDR XDRThe isolate is non-susceptible to ≥1 agent in ≥3 antimicrobial categories

The isolate is non-susceptible to ≥1 agent in all but 2 or fewer antimicrobial categories

A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–2813

Antimicrobial categories for Enterobacteriaceae• Penicillins

▫ Penicillins + b-lactamase inhibitors▫ Antipseudomonal penicillins + b-lactamase

inhibitors• 1st, 2nd generation cephalosporins,

cephamycins• Extended-spectrum cephalosporins; 3rd-

4th generation cephalosporins

Antimicrobial categories for Pseudomonas aeruginosa

Antipseudomonal penicillins+ b-lactamase inhibitors

Ticarcillin-clavulanic acidPiperacillin-tazobactam

Antipseudomonalcephalosporins

Ceftazidime, cefepime

Antipseudomonalcarbapenems

Imipenem, meropenemDoripenem

Antimicrobial categories for Pseudomonas aeruginosaAminoglycosides Gentamicin, tobramycin,

amikacin, netilmicinAntipseudomonalfluoroquinolones

Ciprofloxacin, levofloxacin

Polymyxins ColistinPolymyxin B

Antimicrobial categories for Acinetobacter spp.Penicillins + b-lactamase inhibitors

Ampicillin-sulbactam

Antipseudomonalpenicillins+ b-lactamase inhibitors

Piperacillin-tazobactam, Ticarcillin-clavulanic acid

Antipseudomonalcarbapenems

Imipenem, Meropenem, Doripenem

Extended-spectrum cephalosporins

Ceftriaxone, Cefotaxime, Ceftazidime, Cefepime

A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281 7

Antimicrobial categories for Acinetobacter spp.Aminoglycosides Gentamicin, Tobramycin,

Amikacin, Netilmicin

Antipseudomonalfluoroquinolones

Ciprofloxacin, Levofloxacin

Folate pathway inhibitors Trimethoprim-sulphamethoxazole

Polymyxins Colistin, Polymyxin B

A.-P Magiorakos et al Clin Microbiol Infect 2012; 18: 268–281 8

Emerging resistance

• Community-onset/acquired ESBL producers

• Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae▫ Combined mechanism▫ Carbapenemase KPC (class A carbapenemase) NDM-1 Other enzymes

ESBL-Positive Enterobacteria Isolates inDrinking Water• Aim of study: assess the presence of

ESBL-producing Enterobacteriaceae isolates in sachet packaged water bags sold as drinking water in the streets of Kinshasa, the capital of Democratic Republic of the Congo.

10De Boeck H et al. Emerg Infect Dis 2012; 18(6):1019-20

ESBL-Positive Enterobacteria Isolates inDrinking Water• 101 sachet-packaged water bags were

bought from street vendors• 150 non-duplicate Enterobacteriaceae

identified• Eight isolates (5.3 %) were confirmed

as ESBL producers• Five isolates carried blaCTX-M1

11De Boeck H et al. Emerg Infect Dis 2012; 18(6):1019-20

Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae

• Production of ESBL + modification of cell membrane protein

• Production of new b-lactamases▫ OXA-type (Acinetobacter baumannii)▫ KPC (K. pneumoniae)▫ NDM-1 (Enterobactericeae)▫ VIM, SIM, etc.

Key features of organisms that produce KPC enzymesFeature DetailsAffectedantibiotics

Direct: β−lactam; Indirect: fluoroquinolones, aminoglycosides, TMP/SMX

Bacterialspecies

K. pneumoniae, Escherichia coli, Enterobacter, Citrobacter and Salmonellaspecies

Risk factors Similar to other R traitsMechanismof resistance

Plasmid-encoded gene (blaKPC ) enableshydrolysis of β-lactam antibiotics

13Toye B et al CMAJ 2009; 180:1225-6

Global distribution of KPC b-lactamases

Walsh TR Intern J Antimicrob Agents 2010: 36S3; S8–S14

Global distribution of mobile metallo-b-lactamases

ลกษณะสาคญของเชอ superbug NDM-1 ในเอเซยใต

Kumarasamy KK et al Published Online August 11, 2010 DOI:10.1016/S1473-3099(10)70143-217

• เปนเชอกอโรคในคนทไมไดเขารบการรกษาในโรงพยาบาล (เชอกอโรคจากชมชน)

ทมาของเชอ superbug NDM-1 ในเอเซยใต• เชอทอาศยในทางเดนอาหารของคนใน

ชมชนอนเดยหลายแหง (บางครงสามารถกอโรคได) มการดอยาถงรอยละ 70–901

• มการใชยาปฏชวนะทออกฤทธกวาง (ยาแรง) อยางกวางขวาง ขาดการควบคมทดในชมชนในเอเซยใต2

1. Hawkey PM. Clin Microbiol Infect 2008; 14 (suppl 1): 159–652. Ghafur AK. J Assoc Physician India 2010; 58: 143–44.

Hawser S P. et al (SMART 2007) Antimicrob Agents Chemother 2009; 53:3280–328419

Intra-abdominal isolates

Hsueh PR et al International Journal of Antimicrobial Agents 36 (2010) 408–414

Region ESBL-pos (n) Proportion positive p-Value compared to Europe

World 58 (58/242)=0.24 Europe excl. Sweden 2 (2/63)=0.03 Egypt 19 (19/38)=0.50 <0.0001 Thailand 8 (8/36)=0.22 0.0042India 11 (11/14)=0.79 <0.0001 Middle East 4 (4/10)=0.40 0.0025Southeast Asia incl. Australia 5 (5/13)=0.38 0.0012

Africa excl. Egypt 2 (2/17)=0.12 0.1965 (NS) America incl. West Indies 1 (1/10)=0.10 0.3615 (NS)

Unspecified 6 (6/42)=0.15 0.0550 (NS)

ESBL producing GNR in travelers diarrhea

Tham J et al Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2010; 42: 275–280

Features of NDM-1: Concerns

• Plasmids carrying the gene for this carbapenemase, blaNDM-1, can have up to 14 other antibiotic resistance determinants

• Transferrable to other bacteria

22Walsh T R et al Lancet Infect Dis 2011; 11:355–62

ผลการศกษา

• การสารวจในเดอนตลาคม – พฤศจกายน 2551 โดยเพาะเชอจากอจจาระของคนในชมชนแหงหนง ทไมเคยไดรบยาปฏชวนะในชวง 3 เดอนกอนหนาน จานวน 160 คน

• กลมตวอยางมอายระหวาง 25–86 ป

ผลการศกษา

• พบเชอดอยา 87 ราย (รอยละ 57.4)• สนนษฐานวาเชอดอยาอาจมสวนเกยวของ

กบ“ “อาหาร” ทรบประทาน

ESBL producers among ER patients

• Rectal swab cultures from ER patients• 125 +ve screen for ESBL, of these, 79

+ve by confirmatory test (74 were E. coli)

• 80% did not take ATB in the past three months and never been admitted

• Many were regular patients of hospitals (OPD)

MDR in Community Hospitals

• Referred from provincial/regional hospitals with known MDR

• Referred from provincial/regional hospitals with occult MDR

• Broad-spectrum antibiotics are also supplied further increased selective pressure

CRE in Thailand

• Case reported from hospitals in NE, E, central, and Bangkok region

• Most commonly found in NE• Number of isolates range 1-15/hospital• Variety of resistance genes

▫ VIM, SIM, etc.▫ Plus NDM (number to be assigned)

Key findings

• Bacteria with blaNDM-1 were grown from 12 of 171 seepage samples and two of 50 water samples

• 11 species has not been known to carry NDM-1 (Shigella boydii and Vibrio cholerae)

Key findings

• Carriage by enterobacteria, aeromonads, and V. cholerae was stable, generally transmissible, and associated with resistance patterns typical for NDM-1

Global distribution of mobile metallo-b-lactamases

(Slides จากอ.วนทนา ปวณกตตพร –NARST)

Basic information

• 1,023 hospitals• 6,830,843 admissions• NI rates: 2.07-7.60 %• Infections: 268,628 episodes• Caused by MDR 87,751 episodes

Key findings

• Total extra LOS: 3.2 million days• 38,481 death• ATB cost 2,539-6,084 million Bht• Indirect cost (morbidity, premature

death) 40,000 million Bht.

แหลงทมการใชยาปฏชวนะ45

แหลงทมการใชยาปฏชวนะ46

How should we adapt our selves?

• More stringent antimicrobial stewardship program to encompass all healthcare sectors, including in farms

• Stronger IC▫ Surveillance▫ Isolation precautions

Outbreak of Multi-drug Resistant Organisms : An Overview

Y. Rongrungruang, MDDepartment of Medicine

Faculty of Medicine Siriraj HospitalMahidol University

Emerging Antimicrobial resistanceAmari airport Hotel

9 Jan 2013

Focus Overview of MDR agents

Outbreak vs endemic MDR agents

From evidence to practice strategies

Conclusions

Emerging MDR Gram Negative organisms in health-care facilities

• ESBL-producing Enterobacteriaceae

• Carbapenem-resistant A. baumannii & P. aeruginosa

• Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

• Colistin-resistant A. baumannii & P. aeruginosa

Emerging MDR Gram Positive organisms in health-care facilities

• Methicillin-resistant S. aureus (MRSA) with reduced susceptibility to glycopepetide

• Ampicillin & high level gentamicin-resistant Enterococci

• Vancomycin-resistant Enterococci (VRE)

Epidemic vs Endemic

Epidemic

• Occurrence of more cases of a disease than expected among a given group of people over a specific time period

Endemic

• Usual or expected number of cases within a specific geographic location or population

Epidemic rate

AverageAverage

TimeTime

Attack

Endemic rate

Is there an outbreak? • Usually occurs over short time period

• Affects specific population with commonexposure/risk factor

• Caused by single strain of organism

Is there an Outbreak? • One case of an uncommon disease

– Group A Strep SSI • A “cluster” of unusual pathogen

– Pseudomonas cepacia BSI– Carbapenem-R Acinetobacter baumannii

(new strain)• Increase of incidence in specific ward

– Pneumonia in psychiatric unit

Epidemic curve: transmission mode

Category Possible Modes

Point (common) source

Gastroenteric illness

Person-to-person (propagated) source

Respiratory illness

Continuous source* (endemic)

Vector-borne, zoonotic,

nosocomial, etc.

Common SourceSingle Exposure

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

DaysDays

No. of

Curve: Normal distribution ifCurve: Normal distribution ifadequate # cases & short incubationadequate # cases & short incubation

Common SourceIntermittent Exposure

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

DaysDays

No. of

Curve: irregularly spaced peaksCurve: irregularly spaced peaks

Epidemic Curve: Outbreak of Pseudomonas pickettiBacteremia and Contaminated Infusate Traced to

Contaminated Fentanyl

6 13 20 27 3 10 17 24 3 10 17 24 31 7 14 21

Week of Surgery, Week of Surgery, 20012001

No. of

JanuaryJanuary FebruaryFebruary MarchMarch AprilApril

Probable CaseProbable CaseDefinite CaseDefinite CaseDefinite Case with BacteremiaDefinite Case with Bacteremia

Propogated SourceSingle Exposure with Secondary & Tertiary Cases

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14WeekWeek

No. of

Curve: irregular peaks over long period of timeCurve: irregular peaks over long period of time

Intervention to reduce KPC-III

• Efficacy assessment during 2006-2010 using quasi-experimental study

• Intervention included – patient isolation, cohorting– environment cleaning– education of staff, hand hygiene– computerized notification system that flags

CRKP carriers and provides instructions

Cleaning/disinfecting CRKP

• During hosp stay & after discharge• Use of hypochlorite 1,000 ppm provided

to all housekeeping staff• Vacated rooms had to be certified for

reuse by the infection control nurse• Same procedure applied to station that

had been used by CRKP cases/carriers

Outbreak of Imipenem-Resistant Acinetobacter baumannii at SongklanagarindSilom Jamulitrat, Somchit Thongpiyapoom , Nonglak SuwalakJ Med Assoc Thai 2007; 90 (10): 2181-91

Incidence of colonized or infectedwith CR or CSA. baumannii & carbapenemconsumption 1997 to 1998

Corbella X. J Clin Microb2000:38;4086–95

A B B C D D D D D D E E Patterns obtained by PFGE for A. baumannii after digestion with SmaI

Temporal trends in environmental contamination with A. baumanniiclones before and after interventions

Endemic MRSA & intervention

• MRSA bundle” was implemented in 2007 in acute care VA hospitals nationwide in an effort to decrease MRSA HAI.

• Bundle consisted of universal nasal surveillance for MRSA, contact precautions, hand hygiene, and a change in the institutional culture during October 2007 through June 2010

Endemic MRSA & intervention

• 1,934,598 admissions and 8,318,675 patient-days

• Screening at admission 82% to 96%, transfer/discharge 72% to 93%

• Mean colonization/infection = 13.6 ± 3.7% • MRSA HAI declined from 1.64 to 0.62

per 1000 pt-days (62%, P<0.001)

Rates of Health Care–Associated Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Veterans Affairs (VA) Facilities & MRSA bundle

Jain R, et al. N Engl J Med 2011;364:1419-30.

ICU MRSA 1.64 to 0.62 per 1000 patient-days in October 2007 to June 2010, a decrease of 62% (P<0.001)non-ICUs fell from 0.47 per 1000 patient-daysto 0.26 per 1000 patient-days, a decrease of 45% (P<0.001)

Skin bath with 4% chlorhexidine & VRE, MRSA colonization, blood stream infections Climo MW. Crit Care Med 2009; 37:1858–65

Outbreak vs endemic MDR organisms in health-care facilities

• New strain, single clone, small cluster , specific unit favor outbreak > endemic & success of eradicate/control

• Oligoclonal/polyclonal strains, late, prolonged outbreak or endemic MDR associated with higher rate of failure to eradicate/control

Control & Prevention Strategy

in MDRo

multifaceted, evidence-basedapproach on MDRo guideline 2006

Infection prevention

Accurate/prompt diagnosis and treatment

Prudent use of antimicrobials

Prevention of transmission

Intervention on MDRo transmission 2006

Category Grade

Hand hygiene Recommended

Contact precaution Recommended

Environment cleaning Recommended

Communication between unit/hospitals

Recommended

Intervention on MDRo transmission 2006

Category Grade Single room or cohorting Preferred

Intensified precaution in uncontrolled transmission

Considered

Active culture surveillance Considered

Decolonization Considered

Category Rationale & Comments

Standardand contact precautions

Essential, especially handhygiene compliance. behavioral aspects of compliance warranted

Active surveillance

Indicated, but be tailored to at-risk groups and resources, esp laboratory, isolation facilities, incidence fell after enhanced screening, isolation/cohort in studies

Khan AS, et al. J Hosp Infect 82 (2012:82;85-93.

Priority on MDR Enterobacteriaceaeprevention & control

Category Rationale & Comments

Environment cleaning

Reduced susceptibility tochlorhexidine among XDR KP

Decolonization No recognized methods, antibiotic stewardship vs GI decolonization with antibiotics

Antimicrobial stewardship

Effective control of antibiotic use inside and outside hospital

Khan AS, et al. J Hosp Infect 82 (2012:82;85-93.

New strain, single clone, small cluster , early intervention favor outbreak > endemic & success of eradicate/controlOligoclonal/polyclonal strains, late intervention, prolonged outbreak or endemic MDR associated with higher rate of failure to eradicate/controlEnhanced & sustained implementation of MDR bundles in certain settings

Conclusion

20/12/55

การอบรม การบรหารจดการเมอพบเชอดอยา 9 มกราคม 2556

โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด

การจดการดานหองปฏบตการ

โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด

การจดการดานหองปฏบตการ

รศ. โชตชนะ วไลลกขณา

คณะเทคนคการแพทย มหาวทยาลยขอนแกน

บทบาทหองปฏบตการกบการสอบสวนเชอดอยา

สถานการณปรกต

สถานการณการระบาด

โรคตดเชอในโรงพยาบาลและการสอบสวนการระบาด 1

ตวอยางสงตรวจ

กระบวนการ การบรหารจดการการบรหารจดการ

บรหารจดการใหไดตวอยางสงตรวจทมคณภาพ, จดทาคมอ

การเกบ รกษา นาสงตวอยาง และจดการตวอยางให

เปนไปตามขอกาหนดมาตรฐาน

พสจนชนด

แบคทเรย

พสจนชนดตามวธมาตรฐาน, พฒนา จดหาการตรวจ

วเคราะหทเพมประสทธภาพ เชน ระบบอตโนมต

ทดสอบความไว

ตอสารตานจลชพ

ทดสอบความไว

ตอสารตานจลชพคดเลอกชนดยาทดสอบ กาหนดวธการทดสอบ และการคด

กรองตามมาตรฐาน (CLSI)

ระบบสาร

สนเทศ

กระบวนการ การบรหารจดการการบรหารจดการ

สารสนเทศตาง ๆ เชน ชนดของแบคทเรยทแยกได อตรา

การดอยา แบคทเรยเฝาระวง

ระบบบรหาร

ความเสยง

Infection control: ระบบเฝาระวงเชอดอยา, ระบบ

สนบสนนงาน IC (Surveillance system, typing

system)

ระบบประกนและ

ควบคมคณภาพ

ระบบประกนและ

ควบคมคณภาพ

คณภาพตวอยางสงตรวจ, ระบบควบคมคณภาพภายในและ

ภายนอก, ระบบบรหารความเสยงดานการบรการ... ฯลฯ

ระบบเฝาระวงจลชพเปาหมาย: ตวอยางเชอดอยาเฝาระวง

Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae

Extended Spectrum -lactamase producing

Enterobacteriaceae

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

Vancomycin-intermediate resistant S. aureus

Vancomycin-reistant Enterococcus

Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae

Stenotrophomonas maltophilia

บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกConventional cultivation

Conventional identification

บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกAntimicrobial sensitivityand screening method

Automated antimicrobialsusceptibility test

Infection Control team

Laboratory

Infection Control NurseInfection Control Nurse

InformationInformation

InformationInformationAntimicrobial susceptibility reports:

Pathogen-specific prevalence of

resistance among clinical isolates

Prevalence and Incidence of multidrug

resistance isolates in specific populations

or patient care locations

เชอดอยาเฝาระวง

Escherichia coli,Escherichia coli, KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae

Gram-negative bacilli

แบคทเรยประจาถนในระบบทางเดนอาหาร การตดเชอเหลานอาจเปน endogenous pathogens หรอ exogenous

pathogensปจจบนเชอกลมนดอยาหลายขนาน: extended-spectrum

-lactamase (ESBL) producer กลมนเปนเชอกอโรคตดเชอในโรงพยาบาลทสาคญ ผปวยมโอกาสเสยชวตสง

Escherichia coli,Escherichia coli, KlebsiellaKlebsiella pneumoniaepneumoniae

E.coliE.coli K. pneumoniaeK. pneumoniae

เชอดอยาเฝาระวง

แบคทเรยกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล

Enterobacter spp. Serratia Enterobacter spp. Serratia

GramGram--negative bacillinegative bacilli

Enterobacter พบเปนแบคทเรยประจาถนในระบบทางเดนอาหาร และพบในสงแวดลอมในธรรมชาต ปนเปอนในสบลางมอ ดอยาหลายชนดSerratia พบในธรรมชาต การตรวจพบเชอในตวอยางสงตรวจของผปวย ตองใหความสนใจ อาจมการปนเปอนจากสงแวดลอม

Enterobacter spp. Serratia Enterobacter spp. Serratia

SerratiaEnterobacter

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

แบคทเรยทพบในธรรมชาต พบเปนแบคทเรยประจาถนในระบบทางเดนอาหารของคนได ทนทานตอนายาฆาเชอและดอยาหลายชนดปนเปอนในนา นายา สารเคม วสดการแพทย เปนเชอฉวยโอกาสทกอโรครนแรง เชน ตดเชอในเลอด แผลผาตด แผลไฟไหม และตาแหนงอน ๆ ของรางกาย

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii

แบคทเรยทพบในธรรมชาตและสงแวดลอมในโรงพยาบาล พบเปนแบคทเรยประจาถนในคนปกตปนเปอนในนา นายา สารเคม วสดการแพทย เปนเชอฉวยโอกาสปจจบนพบดอยากลม carbapenem

MethicillinMethicillin--resistant Staphylococcus aureusresistant Staphylococcus aureus

GramGram--positive bacillipositive bacilli

แบคทเรยแกรมบวกอนดบ 1 ทกอโรคตดเชอในโรงพยาบาล ดอตอยากลม penicillin, cloxacillin

อาศยอยในโพรงจมก ผวหนง และทางเดนอาหารของคนปจจบนพบวาไวตอยา vancomycin ลดลงมาก

Enterococcus Enterococcus sppspp

GramGram--positive bacillipositive bacilli

อาศยอยในทางเดนอาหารของคนและระบบสบพนธเพศหญงพบวาดอยา vancomycin มากขนการควบคม Enterococcus ทาไดยากเนองจากมกพบในทางเดนอาหาร ซงอจจาระผปวยมกปนเปอนทวไปรอบเตยงผปวย และทนทานตอสงแวดลอมภายนอกไดนาน

Habitat of antibiotic resistant bacteriaOrganism Clinical specimen Environmental Sources

Escherichia coli All sites, feces most common contaminated food, water

Citrobacter freundii All sites, feces most common water, soil, fish, animals, food

Citrobacter diversus All sites, CSF Unknown

Enterobacter aerogenes All sites Water, soil, sewage, animals, dairy products

Enterobacter cloacae All sites Water, soil, sewage, meat

Klebsiella pneumoniae All sites, respiratory tract/urinary Ubiquitous, include foods and water

tract most common

Serratia marcescens All sites, respiratory tract common Water, soil, plants, vegetables, animals, insects

Proteus mirabilis Urinary tract, blood, CSF Animals, birds, fresh- and saltwater fish

Proteus vulgaris Urinary tract, wound, stool, similar to P. mirabilis

respiratory tract

Gram-positive bacteria

Methicillin-resistant All sites, skin and soft tissue Foods

Staphylococcus aureus common

Enterococcus All sites, feces most common soil, water, food, plants, animals

Organism Clinical specimen Environmental Sources

Escherichia coli All sites, feces most common contaminated food, water

Citrobacter freundii All sites, feces most common water, soil, fish, animals, food

Citrobacter diversus All sites, CSF Unknown

Enterobacter aerogenes All sites Water, soil, sewage, animals, dairy products

Enterobacter cloacae All sites Water, soil, sewage, meat

Klebsiella pneumoniae All sites, respiratory tract/urinary Ubiquitous, include foods and water

tract most common

Serratia marcescens All sites, respiratory tract common Water, soil, plants, vegetables, animals, insects

Proteus mirabilis Urinary tract, blood, CSF Animals, birds, fresh- and saltwater fish

Proteus vulgaris Urinary tract, wound, stool, similar to P. mirabilis

respiratory tract

Gram-positive bacteria

Methicillin-resistant All sites, skin and soft tissue Foods

Staphylococcus aureus common

Enterococcus All sites, feces most common soil, water, food, plants, animals

บทบาทหองปฏบตการกบการสอบสวนเชอดอยา

สถานการณการระบาด

สถานการณระบาด

Case definition

Specific agent

Environmental factorsLiterature

reviews

Nature of microorganismNature of microorganism

CultivationCultivation

Supportive lab diagnosisSupportive lab diagnosis

Surveillance system Surveillance system

Typing techniqueTyping technique

General backgroundGeneral background

Storage of isolates Storage of isolates

OthersOthers

1. Surveillance and early warning system

(clusters of infections, resistance patterns)

2. Establish case definition including lab diagnosis

3. Characterize isolates; store all sterile site

isolates and epidemiologically important

isolatesDiekema DJ, Pfaller MA. Infection control and clinical microbiology.

Manual of Clinical Microbiology. 8th eds, ASM press 2003

4. Perform typing of involved strains

. Perform supplementary studies or culture as 5. Perform supplementary studies or culture as

need (only if justified by epidemiologic link to

transmission)

6. Adjust lab procedure as necessary

7. Maintain surveillance and early-warning system

Source methodBlood products Broth culture incubated aerobically and

anaerobically at 30-32 C for 10 daysEnvironmental surface Swab-rinse

Disinfectants and antiseptics Plating of serial dilutions of the product with and without specific neutralizers

Air Mechanical air sampler; settling platesWater Membrane filter for water samples, swab of

faucets and showerheadsHands of personnel Broth-bag; 10-20 ml nutrient broth in sterile

plastic bag; wash hands in broth, and plate semiquantitatively

Anterior nares of personnel Swab culture

Table Active surveillance culture method

Diekema DJ, Pfaller MA. Infection control and clinical microbiology.

Manual of Clinical Microbiology. 8th eds, ASM press 2003

CDC 2006

Microbiology

Isolation system: conventional methods

selective/enrichment media

commercial screening media

Identification system/: conventional methods

Antimicrobial commercial/automated method

Susceptibility including antibiogram as typing

สถานการณระบาดDetection of MRSA

Cefoxitin disk (30 g/disk): <21 mm inhibition zone

Cefoxitin MIC: < 4 g/mLSelective media: BBL™ CHROMagar™ MRSA

: Oxacillin Resistant Screening Agar (ORSA)

Selective broth : Oxacillin-Mueller Hinton broth

Rapid Identification: Latex agglutination kit for S. aureus

Latex MRSA screen

Detection of carbapenem resistant GNB

Class A penicillinase: KPC (K. pneumoniae)

Class B Metallo--lactamase (NDM-1, IMP, VIM) Class C Cephalosporinase or AmpC

Class D Oxacillinase (Oxa-23, Oxa-48)

Carbapenemase

Livermore DM. Int J Antimicrob Agents 2012;39:283-294.

สถานการณระบาดDetection of NDM-1

Routine detection Screening of Carrier/outbreakScreening of Carrier/outbreak

Susceptibility testing

(<21 mm ETP; <20 mm IMP)

Susceptibility testing

(<21 mm ETP; <20 mm IMP)

ETP/ETP + EDTA

(IMP/IMP + EDTA)

ETP/ETP + EDTA

(IMP/IMP + EDTA)

Molecular identification of carbapenemase genesModified from Nordmann P. J Clin Microbiol 2011; 49:718-21Modified from Nordmann P. J Clin Microbiol 2011; 49:718-21

CHROMagar KPCCHROMagar KPCMacConkey agarMacConkey agar

Carbapenemase104 positive screening Enterobacteriaceae isolates in

Khon Kaen

พบ blaNDM-1 6 isolates (Escherichia coli, 2; K. pneumo-

niae, 2; Citrobacter freundii, 2)

สถานการณระบาดDetection of ESBL

Disk diffusion

Ceftazidime (30 g) zone < 22 mm

Cefotaxime zone (30 g) < 27 mm

Ceftriaxone zone (30 g) < 25 mm

Double disk diffusion

Ceftazidime (30g) + Ceftazidime-clavulanic acid(10g)

Cefotaxime (30g) + Ceftazidime-clavulanic acid(10g)

> 5 mm increase in a zone diameter

ESBL positive

ESBL negative

1. Literature review เปนเรองสาคญมาก Outbreak อาจ

terminate ไดดวยวธควบคมปองกน โดยไมจาเปนตองทราบ

สาเหต

2. Outbreak มกมเชอมากกวา 1 สายพนธ การทา molecular

typing มความสาคญทสามารถระบสายพนธทชดเจน

3. การแลกเปลยนสารสนเทศระหวาง ICT กบหองปฏบตการ

ในการเรยนร พฒนากลไก กระบวนการควบคมโรค ทงระหวาง

ทเกด outbreak และการควบคมปองกน

Chotechana Wilailuckanawchote@kku.ac.th

CMDLCMDL

ศศ

วว ปป

Brilliant ESBL Agar (Oxoid)

Selective commercial culture medium

Appendix B. Intrinsic resistance-Enterobacteriaceae (CLSI 2012)

บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกConventional cultivation

Automated cultivation

บรหารจดการเกบตวอยางสงตรวจทเหมาะสมสาหรบการวนจฉย

ทางจลชววทยา

จดทาคมอเกบ รกษา และนาสงตวอยางสงตรวจ

บรหารจดการหองปฏบตการใหเปนไปตามขอกาหนดมาตรฐาน

กาหนดมาตรการปองกนการตดเชอในหองปฏบตการ

ทดสอบความไว รวบรวมและวเคราะหขอมลอยางเปนระบบ

ใหการสนบสนนงาน IC

ตดตาม พฒนาการตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการ

บทบาทหองปฏบตการกบโรคตดเชอในโรงพยาบาล

สถานการณระบาดDetection of NDM-1

MHT PBA OXA EDTA blaNDM bla IMP

Enterobacter spp. 59 (56.7) 17 31 21 - - -K. pneumoniae 12 (11.5) 4 1 - 4 2 2Klebsiella spp. 12 (11.5) - 3 1 - - -E. coli 11 (10.6) 3 1 1 2 2 -M. morganii 6 (5.8) - - - - - -C. freundii 2 (1.9) 2 - - 2 2 -C. koseri 1 (1.0) - - - - - -P. rettgeri 1 (1.0) 1 - - - - -

Total 104 (100) 27 36 23 8 6 2

MHT, modified Hodge test;OX, oxacillin-carbapenem combined disc test.

aPBA, phenylboronic acid-carbapenem combined disc test; EDTA, EDTA-carbapenem combined disc test;

bTwo sets of multiplex PCR, one for blaIMP, blaVIM, blaSPM-1, blaGIM-1 blaSIM-1 and the other for blaNDM, blaKPC and bla OXA-48.

positive withPhenotypic testsaOrganisms No. isolates tested (%)

No. isolates positive byMultiplex PCRb

Detection of carbapenemases by phenotypic and genotypic tests in the 104 positive screening Enterobacteriaceae isolates

บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนก

Conventional identification

Automated identification

บทบาทหองปฏบตการจลชววทยาคลนกAntimicrobial sensitivity

Validation and data storage

การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพสาหรบแพทย และพยาบาล

สรางค เดชศรเลศsurang_dej@yahoo.com

ทปรกษาโครงการ Thai – IBIS

สถาบนวจยวทยาศาสตรสาธารณสขกรมวทยาศาสตรการแพทย

โครงการอบรมแพทย พยาบาลดานการปองกนและควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาล เรอง “การบรหารจดการเมอพบเชอดอยา”วนท 9 มกราคม 2556 ณ โรงแรมอมาร แอรพอรท

Topics

• Strategy on Prevention and Containment of Antimicrobial Resistance

• Surveillance Activities

• Monitor resistance in microorganisms (lab data)– Ensure performance of lab testings

– Recognize emerging microorganisms and mechanisms of resistance

WHO Strategy on Prevention and Containment of Antimicrobial Resistance

2001 2010 2011

Global Regional National

Strategy on Prevention and Containment of Antimicrobial Resistance

OBJECTIVES:1. To establish a national alliance for the prevention and

control of antimicrobial resistance2. To institute a surveillance system that captures the

emergence of resistance, trends in its spread and utilization of antimicrobial agents in different settings

3. To promote rational use of antimicrobial agents at all levels of health-care and veterinary settings

4. To strenghten infection prevention and control measures to reduce the disease burden

5. To promote research in the area of antimicrobial resistance

Surveillance

Surveillance of antimicrobial resistance is fundamental to understanding trends in resistance, to developing treatment guidelines accurately and to assessing the effectiveness of interventions appropriately.

Without adequate surveillance, the majority of efforts to contain emerging antimicrobial resistance will be difficult.

1. Monitor resistance in microorganisms

2. Monitor use of antimicrobials

3. Monitor disease and economic burden due to resistant organisms

ACTIVITIES:

Activity of monitor resistance pattern in microorganisms

Establish a national and regional surveillance system on AM use, resistance and information dissemination mechanisms

Support standardization of laboratory methodologies (develop SOP), quality assurance techniques and improve availability and reliability of microbiology laboratory facilities

Support and conduct culture and sensitivity tests on targeted microorganisms and AMs Support and conduct series of population-based, real time surveillance systems to

monitor resistance patterns to demonstrate the extent of the problem in both human and animal health

Ensure the establishment of surveillance network to develop linkages between human and veterinary sectors at national and regional levels

Quantify resistance patterns of clinically important microorganisms through networks of laboratories equipped with the capacity to perform quality assured AM susceptibility testing

Disseminate data to users, national and regional focal points and stakeholders Encourage healthcare providers to utilize resistance data efficiently

Lab data

1. Ensure performance and quality assurance of appropriate diagnostic tests, microbial identification, antimicrobial susceptibility tests of key pathogens, and timely and relevant reporting of results.

Detection / Identification /antimirobial susceptibility test of bacterial pathogens

Report

• For therapeutic purpose• For surveillance purpose

Always use up-to-date standard guideline

Surang (NARST )

มาตรฐานการหาความไวตอยาตานจลชพของเชอแบคทเรยกอโรค

Clinical Laboratory Standard Institute (CLSI)M02-A11 (2012) M100-S23 (2013)

Surang (NARST )

M39-A3 : Analysis and Presentation of Cumulative Antimicrobial Susceptility Test

Data; Approved Guideline – Third Edition (2009)

Member: 60$Nonmember: 120 $ Surang (NARST )

NARST data

Staphylococcus spp.Staphylococcus spp.

MethicillinMethicillin resistantresistant S. S. aureusaureus((MRSA)MRSA)

MethicillinMethicillin resistantresistant Staphylococcus Staphylococcus coagulasecoagulase negative negative (MRSCN)(MRSCN)

Oxacillin disk : S ≥ 13, I =11-12, R ≤ 10 mm

Cefoxitin disk: S ≥ 22, I = - , R ≤ 21 mm

Cefoxitin disk: S ≥ 25, I = - , R ≤ 24 mm

If oxacillin – intermediate results are obtained for S. aureus, perform testing for mec A, or PBP 2a,the , the cefoxitin MIC or cefoxitin disk test, an oxacillin MIC test or the oxacillin-salt agar screening Test, Report the result of the alternative test rather than the oxacillin intermediate result.

Staphylococcus spp.Staphylococcus spp.

Vancomycin: Zone >= 7 mm. การแปลผลอาจไมนาเชอถอ

ตองทดสอบและรายงานผลดวยคา MIC เทานน

MIC Breakpoint (ug/mL) S I R

Staphylococcus spp. ≤ 2 4-8 ≥16Staphylococcus coagulase negative ≤ 4 8-16 ≥32

2003 2004 2005 2006 2007

CLSI 2006 : เรมแนะนาใหใช cefoxitin แทน oxacillin

หา MRSA & MRSCN เพราะอานผลงายกวา

จานวนเชอ Staphylococcus ทรพ.เครอขาย NARST ทดสอบตอยา oxacillin และ cefoxitin

(data from NARST 28 hospitals) Surang (NARST )

EnterobacteriaceaeRevised… Carbapenem Zone Diameters Breakpoints (mm)

AgentCLSI M100-S19 (2009)CLSI M100-S20 (2010)

CLSI M100-S20U (2010)CLSI M100-S21 (2011) CLSI M100-S22 (2012)

S I R S I RDoripenem - - - ≥23 20-22 ≤19Ertapenem ≥19 16-18 ≤15 ≥23 20-22 ≤19Imipenem ≥16 14-15 ≤13 ≥23 20-22 ≤19Meropenem ≥16 14-15 ≤13 ≥23 20-22 ≤19

MHT-positive R R RMHT-negative IReport as appear

Report as appear

Surang (NARST )

EnterobacteriaceaeRevised… Carbapenem MIC Breakpoints (ug/mL)

AgentCLSI M100-S19 (2009)CLSI M100-S20 (2010)

CLSI M100-S20U (2010)CLSI M100-S21 (2011) CLSI M100-S22 (2012)

S I R S I RDoripenem - - - ≤1 2 ≥4Ertapenem ≤2 4 ≥8 ≤0.5 1 ≥2Imipenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4Meropenem ≤4 8 ≥16 ≤1 2 ≥4

MHT-positive R R R

MHT-negative IReport as appear

Report as appear

Surang (NARST )

Streptococcus pneumoniae

Penicillin ไมมรายงาน “I” หรอ “R” โดย disk diffusion(เมอทดสอบดวย oxacillin disk 1 ug)

สาหรบเชอทแยกไดจาก CSF (meningitis)

ตองรายงานคา MIC ตอยา Penicillin และ Cefotaxime หรอ Ceftriaxone หรอ Meropenem

Zone(mm) การแปลผล≥ 20 S

< 20 อาจเปน S/I/R ตองวดคา MIC

เชอทตองทดสอบดวยวธหา MIC เทานนOrganisms MIC determinationAcinetobacter Colistin

EnterococcusVancomcin 15-16 mm (I)

Vancomycin

Staphylococcus Vancomycin

S. pneumoniae(Penicillin <20mm)

penicillin

S. pneumoniae cefotaxime, cetriaxone, cefuroxime, cefipime, amoxicillin, amoxicillin/clavulinic acid

Streptococcus viridans group Vancomycin

Burkholderia pseudomallei

Lab data2. The lab should be able to recognize emerging microorganisms

and mechanisms of resistance.

NDM-positive by hospital in each region21 of 48 hosp. NDM-positive, Jan-Sep 201239

2 2 1 1

3 2 1 1

2 2 1 2 1 1 1 1 10

E BKK 1

North East Central East Bangkok North South

NDM-positive(by isolates)

SpeciesNDM pos %

Klebsiella pneumoniae 88 63.3Enterobacter cloacae 17 12.2Escherichia coli 14 10.1Citrobacter freundii 3 2.2Escherichia hermannii 1 0.7

species to be confirmed 16 11.5

Total 139 100.0

SpecimensNDM pos %

Urine 71 51.1Sputum 33 23.7Throat swab 5 3.6NP suction 2 1.4Pleural fluid 1 0.7Pus 13 9.4Hemoculture 10 7.2unknown 4 2.9Total 139 100.0

4129.5%

Lab data3. Ensure that laboratory data are recorded, preferably on a

database, and are used to produce clinically- and epidemiologically-useful surveillance reports of resistance patterns among common pathogens and infections in a timely manner with feedback to prescribers and to the infection control programme.

Consensus on Minimal Data Set• Patient ID (HN no.) • Specimen no. (lab no)• Location (ward)• Location type (IN, OPD, ICU, COM etc.)• Specimen type (site of infection)• name of all isolates (genus species, no growth, normal flora, mix)

• Quantitative susceptibilty data (diameter or MIC)•• AgeAge•• SexSex•• Diagnosis (CI or NI)Diagnosis (CI or NI)•• Underlying DiseaseUnderlying Disease

Surang (NARST )

Clinical information

Infection control

Data Fields in WHONET

Standard

Microbiology

Patient information

Surang (NARST )

AntibiogramAntibiogram

National Antibiogram

Magnitude of resistance to a given drug ใหทราบสถานการณเชอดอยาระดบประเทศ เปรยบเทยบระหวาง จงหวด/ภาค แนวทางการรกษาโรคตดเชอในชมชน, แนวทางการควบคมเชอดอยาระดบประเทศ, แนวทางจดทาบญชยาหลกแหงชาต, แนวทางการทา clinical guideline

Hospital Antibiogram

More valuable to clinicians when managing the patients

เพอใชเปนแนวทางในการเลอกยารกษาผปวยตดเชอแบคทเรยทเหมาะกบทองถน

NARST1998

ARI1993

Thai IBIS2004

Organism All organism (from routine isolation)

S. pneumoniaeH. influenzae

S. pneumoniae, H. influenzae, N. meningitidis, Salmonella spp., Streptococcus spp., Listeria monocytogenes

Specimen All specimens Nasopharyngeal swab

Sterile site

Patient All age 5 year old ARI and healthy

All age with invasive infection

Hospital network

60 hospitals 6 hospitals (6 provinces)

57 hospitals

Time Frame

Continuously One year period (every 2-5 year)93 / 94 / 97 / 00 / 05 /10

Continuously

Purpose Resistance situation Resistance TrendEtiologic incidence

Resistance situationCarrier rate

Clinical + Lab data Bacterial characteristics Resistance patterns

National Surveillance National Surveillance Network Network

Sample size estimates for prevalence of antimicrobial resistance in a large population

NARST data-- LactamLactamAminoglycosideAminoglycoside QuinoloneQuinolone

% R% R

CeftazidimeGentamicin

Amikacin Cefepime

Ciprofloxacin

Cefeperazone/Sulbatam

Piperacillin/Tazobactam

Meropenem

Imipenem

Ampicillin/Sulbactam

-- LactamLactam, , --LactamaseLactamase inhibitor inhibitor

CarbapenemCarbapenem

Percent resistant of Percent resistant of A. A. calcoaceticuscalcoaceticus--baumanniibaumannii complexcomplex((28 28 hospitals, hospitals, 20002000--20112011))

NARST data

Imipenem Cefoperazone/Sulbactam

A B C D E F

N S1 S2 NE1 NE2 E

Percent Resistance ofPercent Resistance of AcinetobacterAcinetobacter spp. In spp. In 6 6 hospitals (hospitals (20082008))

NARST data

Isolation Rate of MRSA & VRE Isolation Rate of MRSA & VRE from from 6 6 hospitals hospitals

((20002000--20082008) )

MRSA tested by Oxacillin

MRSA tested by Cefoxitin

A B C D E F

NARST data

Rate of vancomycin resistance enterococci((28 28 hospitals, hospitals, 19981998--20072007))

0.60.51.41

0.31.2

0.60.4

0.51.1

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

E.faecalis E.faecium

Aug 1999:

Use of Avoparcin as

growth promotor

was banned in Thailand

AntibiogramAntibiogram

Magnitude of resistance to a given drug ใหทราบสถานการณเชอดอยาระดบประเทศ เปรยบเทยบระหวาง จงหวด/ภาค แนวทางการรกษาโรคตดเชอในชมชน, แนวทางการควบคมเชอดอยาระดบประเทศ, แนวทางจดทาบญชยาหลกแหงชาต, แนวทางการทา clinical guideline

Hospital Antibiogram

More valuable to clinicians when managing the patients

เพอใชเปนแนวทางในการเลอกยารกษาผปวยตดเชอแบคทเรยทเหมาะกบทองถน

• Include only antimicrobial agents routinely tested and clinical useful

• do not report supplemental agents selectively tested on resistant isolates only

• Include only diagnostic isolates (not surveillance)• Eliminate duplicate by including only the first isolate

of a species/patient/analysis period, irrespective of body site or antimicrobial profile.

• Not aim for emergence of resistance during therapy, empirical for later infection

• Include only species with testing data for ≥30 isolates.

Hospital antibiogram• Primary aim: prepare a report to guide clinicians in the selection of

“empirical antimicrobial therapy” for initial infection.

Whether the isolates were from

Health care associated infection

Community infection

National/Hospital antibiogram

AntibiogramsAntibiograms diversity diversity from from different hospitalsdifferent hospitals

National guideline for National guideline for antibiogramantibiogram ??

นพ. สสณห อาศนะเสน

สาขาววาโรคตดเชอและอายรศาสตรเขตรอน ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

๙ มกราคม ๒๕๕๖

การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพการเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ

หลกการและเหตผลหลกการและเหตผล

•• Natural resistance Natural resistance •• New mutationNew mutation•• Genetic transfer of Genetic transfer of

resistance generesistance gene

ATB exposureATB exposure• Selective pressure• Resistance gene

expression• Transfer of multiple

resistant gene

HCWsPts.

Visitors

Clinical Infectious Diseases 2008; 46:686–8

Epidemiology of Endemic Nosocomial infectionsEpidemiology of Endemic Nosocomial infections

Factor Relative Contribution (%)Gram + Gram -

• “Community” acquired 5-10 5-20• Antibiotic pressure 10-20 30-40• Cross-transmission 60-100 50-60

- hands 60-80 30-40- other sources:environment, food, etc

0-20 20

Weinstein RA, IC measures : Challenges of compliance & containment

MDR bacteria StrategiesMDR bacteria Strategies1. Develop newer antibiotics2. Minimize drug resistance • ATB stewardship (healthcare & agriculture industry)3. Prevent cross-transmission • New design of hospital equipment & environment• Hand hygiene & Contact precautions• Active surveillance & Rapid alert system • Decolonization & Decontamination4. Prevent infections • Good clinical practice • Device-associated bundle

MRSA in the Netherlands MRSA in the Netherlands

• 0.03- 0.06 % asymptomatic MRSA-nasal carriage• 1-2% of all hospital S.aureus is MRSA• 1% of blood isolations of S.aureus is MRSA

Low prevalence due to• Low use of human antibiotics (Lowest in Europe)• Search-and-destroy policy (since end 80th):

measures for patients and staff based on risk categories

1. Isolation of patients proven and at risk2. Screening of asymptomatic carriers3. Cohorting of patients and personnel4. Eradication of carriership5. Education of personnel6. Disinfection

http://www.infection-prevention.eu/Nutzerdaten/File/meetings/2010_April_Berlin_MrsaInTheNetherlands.pdfhttp://www.wip.nl/UK/free_content/Richtlijnen/MRSA%20hospital.pdf

Patients risk category of the presence of MRSA Patients risk category of the presence of MRSA

Category 1: proven MRSA carrier

Category 2 : high risk of being a carrier • Patients who were cared for in a foreign hospital for more than 24 hours less

than 2 months ago • Foreign patients in the dialysis department • Patients who have stayed in the same room with an unexpected MRSA carrier

Category 3 : moderately elevated risk of being a carrier • Patients during the first year following treatment for carrying MRSA, with

negative control cultures • Patients cared for in a foreign hospital more than 2 months ago, who still have

persistent skin lesions and/or risk factors, such as chronic respiratory or urinary tract infections

Category 4 : no elevated risk of being a carrier • Patients cared for in a foreign hospital more than 2 months ago, who have no

persistent skin lesions and/or risk factors, such as chronic respiratory or urinary tract infections

Procedure for (potentially) Procedure for (potentially) contaminated staff contaminated staff

Category 1 staff

• Staff with MRSA

Category 2 staff: e.g.

• staff member who was admitted to a foreign hospital < 2 months

• unprotected contact with an MRSA-positive patient.

Category 3 staff : e.g.

• regularly work in foreign hospitals

Category 4 staff: e.g.• Cultures remain negative for > 1 year

http://www.wip.nl/UK/free_content/Richtlijnen/MRSA%20hospital.pdf

Common Habitat of Common Habitat of BacteriaBacteria

OrganismsOrganisms Common Common HabitatHabitat

ScreeningScreening

MRSAVISA

Anterior nare> pharynx > skin > GI tract

Swab culture from • anterior vestibule of the nose

throat • areas of skin breakdown• Perirectal/perineal area

VREC. Difficile

Enterobacteriaceae

Rectum > perineum

Stool samplesSwab samples from • the rectum or • perirectal area

A. baumannii Skin>Sputum

Sponge/swab culture from 3 skin sites

Sputum culture

Surveillance of Surveillance of MultidrugMultidrug--Resistant Organisms Resistant Organisms

1. Management• treatment• infection control

2. Benchmarking

VAP (n=110)

HAP (n=36)

A. baumannii 50.9 25.0 80% resistant to Carbapenems

K. pneumoniae 24.5 47.2 66% ESBL +

P. aeruginosa 34.5 11.1 7% resistant to Carbapenems

S. aureus 12.7 22.2 50% MRSA

E. coli 6.4 13.9 58% ESBL +

S. maltophilia 0.9 11.1

J Med Assoc Thai 2010; 93 (Suppl. 1): S126-138

HAP&VAP Medicine, HAP&VAP Medicine, SirirajSiriraj Hospital Hospital 20072007--20092009

1. Management• treatment• infection control

2. Benchmarking

Contact Precautions Strategies for MDR BacteriaContact Precautions Strategies for MDR Bacteria

Strategies Appropriate Situations1. Passive

surveillance • Very low prevalence of MDR bacteria• Lack of effective active surveillance• Good compliance with IC practices

Adherence rates on room entry and exit:

• Hand hygiene 19 and 48 % • Gloves 68 and 64 % • Gowns 68 and 77 %

Am J Infect Control 2010;38:105-11

Risk Probabilityof occurence

Severity Potential change

Preparedness Score

Colistin-resistant A. baumannii

+++ +++ +++ ++ 11

Carbapenem-resistant Enterobactereceae

+++ ++ +++ ++ 10

VRE, VRSA ++ ++ +++ ++ 9Colistin-resistant P.aeruginosa

+ +++ +++ ++ 9

Pan-resistant S.maltophilia

+ +++ +++ ++ 9

Imipenem-resistant A. baumannii

++++ ++ + + 8

MRSA +++ + + + 6ESBL organisms +++ + + + 6

Risk Assessment Risk Assessment Grid for MDR bacteriaGrid for MDR bacteria

หองปฏบตการแบคทเรย ตรวจพบเชอแบคทเรยดอยารนแรงหองปฏบตการแบคทเรย ตรวจพบเชอแบคทเรยดอยารนแรง

โทรศพทแจงอาจารยสาขาโรคตดเชอ

แจงแพทยทดแลผปวย และอาจารยแพทยเจาของไขผปวย

1. ใหขอมลบคลากรทเกยวของ, ผปวยและญาต ตามความเหมาะสม 2. เพมมาตรการในการปองกนการแพรกระจายเชอทนทอยางเครงครด

ประสานงานกบฝายการพยาบาล ไดแกหวหนาพยาบาล ward, ผตรวจการ, หรอ หวหนาเวร (นอกเวลาราชการ)

แจงฝายบรการผปวยในของภาควชานนๆ

ประเมนความเสยงของแพรกระจายของเชอประเมนความเสยงของแพรกระจายของเชอ

แจงพยาบาลควบคมโรคตดเชอแจงพยาบาลควบคมโรคตดเชอ

ความเสยงตาในการแพรกระจายดาเนนมาตรการContact Precaution

เฉพาะผปวยทตรวจพบเชอดอยาเทานนความเสยงสงในการแพรกระจาย เชน หอผปวยรวม• Pre-emptive Universal Contact Precautions ผปวยรายอนทมความเสยงในการ

ไดรบเชอทกคน• Universal Contact Precautions หากพบการระบาดในหอผปวย• อาจพจารณางดรบผปวย ถาอปกรณในการดแลผปวยไมเพยงพอสาหรบการแยก

ผปวย หรอ ไมสามารถควบคมการระบาดได

ดาเนนการตามปกต ถาดาเนนการตามปกต ถา- ไมมผปวยทตรวจพบ หรอ สงสยเชอดอยา ในหอผปวยนน นานมากกวา 4 สปดาห

Passive Surveillance

Potential Unintended Consequences of Potential Unintended Consequences of Single Patient Room for IsolationSingle Patient Room for Isolation

• Complexity for the management of beds• Reduction in contacts between HCWs and

patients ~ 50%• Increase in feelings of isolation and loss of

control anxiety and depression• Prolong duration of stay • Increase in noninfectious adverse events • Patient dissatisfaction

Clinical Infectious Diseases 2007; 44:1101–7

Strategies Appropriate Situations2. Active

surveillance • Low prevalence of MDR bacteria• Rapid & sensitive surveillance culture e.g.

MRSA, VRE• Good compliance with IC practices

Elements of an Effective Active Surveillance ProgramElements of an Effective Active Surveillance Program

Screening test:• Must be timely, affordable, and reliable

Clinical efficacy:• Should reduce transmission rate to patients and HCW• Should reduce infection rate by preventing acquisition

Implementation:• Hospital and administrative financial support• Systems and staff to screen patients• Systems and staff to monitor effectiveness and compliance• Education of patients, staff, and families• Adequate physical plant and supplies (eg. private rooms, gloves,

gowns, and antimicrobial agents)• Plan to manage social isolation and safety of patients under

contact precautionsInfect Control Hosp Epidemiol. 2007 Mar;28(3):249-60.

Potential Unintended Consequences of Potential Unintended Consequences of Active Surveillance for MDR bacteriaActive Surveillance for MDR bacteria

• Increase risk for lawsuits • Incapacity of the hospital for expanding contact

precautions to many more patients• Laboratory workload (conventional & rapid test)• Extra charge (patient vs. hospital)• Conflict (patient refusal for active surveillance)

Strategies Appropriate Situations3. Pre-emptive • High prevalence of multiple MDR bacteria

• High risk patients for developing HAIse.g. intubated patients in the ICU

• Adequate staff & PPE• Limited laboratory diagnosis• Good compliance with IC practices

“Our surveillance data in the ICU revealed that intubatedpatients were at 8 times higher risk of acquiring MRSA than non-intubated patients, so we hypothesised that pre-emptive contact precautions for all intubated patients would prevent

healthcare-associated infection by MRSA in the ICU.”

Journal of Hospital Infection 78 (2011) 97

• Quasi-experimental study• A medical, surgical and trauma ICU at Osaka

University Graduate School of Medicine, Japan• 2 private rooms and a 17-bed main area• The distance from bed centre to bed centre in

the main area was 5 meters• January 2004 - December 2007

415 patients 1280 patients Journal of Hospital Infection 78 (2011) 97

Journal of Hospital Infection 78 (2011) 97

Strategies Appropriate Situations4. Universal • Outbreak management w/o ward closure

• Lack of effective active surveillance• Good teamwork• Adequate staff & PPE• Good compliance with IC practices

5. Reverse isolation • Initial low risk of MDR colonization in selected patients

• Very high prevalence of multiple MDR bacteria in the unit

• Very high risk patients for developing HAIs & mortality

1. Management2. Benchmarking

• definitions• method• reporting

MultidrugMultidrug--Resistant Organism Surveillance Resistant Organism Surveillance and Monitoring in Hospital Settingand Monitoring in Hospital Setting

1. Core Reporting • Laboratory-Identified Event Reporting • Infection Surveillance Reporting

2. Supplemental Reporting • Prevention Process Measures Surveillance• Active Surveillance Testing Outcome Measures

http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/12pscMDRO_CDADcurrent.pdf

Prevention Process Measures Surveillance

−monitoring adherence to hand hygiene

−monitoring adherence to gown and gloves use as part of

contact precautions

−monitoring adherence to active surveillance testing

−monitoring environmental cleaning

MultidrugMultidrug--Resistant Organism Surveillance Resistant Organism Surveillance and Monitoring in Hospital Settingand Monitoring in Hospital Setting

MDRO DefinitionsMDRO Definitions

CephR-Klebsiella: Any Klebsiella spp. testing non-susceptible (i.e., resistant or intermediate) to ceftazidime, cefotaxime, ceftriaxone, or cefepime.

CRE-Klebsiella: Any Klebsiella spp. testing non-susceptible (i.e., resistant or intermediate) to imipenem, meropenem, or doripenem, by standard susceptibility testing methods or by a positive result for any method FDA-approved for carbapenemasedetection from specific specimen sources.

Categorizing MDRO Categorizing MDRO LabIDLabID Events Events

Community-Onset (CO): LabID Event specimen collected as an outpatient or an inpatient ≤3 days after admission to the facility (i.e., days 1, 2, or 3 of admission).

Healthcare Facility-Onset (HO): LabID Event specimen collected >3 days after admission to the facility (i.e., on or after day 4).

A: Facility-wide by location B: Selected locations within the facility (1 or more)C: Overall facility-wide D: Overall facility-wide: Blood Specimens Only

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996-1011

Antimicrobial Resistance Percentages for Pathogenic Isolates Antimicrobial Resistance Percentages for Pathogenic Isolates Associated With Cases of DeviceAssociated With Cases of Device--Associated HAI Reported to the Associated HAI Reported to the

NHSN, January NHSN, January 20062006––October October 2007 2007

Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29:996-1011

Rates of CLABSI Caused by Selected AntimicrobialRates of CLABSI Caused by Selected Antimicrobial--Resistant Resistant Pathogens Reported to the National Healthcare Safety Network, Pathogens Reported to the National Healthcare Safety Network,

January 2006January 2006––October 2007October 2007

Important Structure to Control the Important Structure to Control the Spread of MDR Bacteria in HospitalSpread of MDR Bacteria in Hospital

• Adequate and good staff• IC team: Physicians & IC nurses• Knowledgeable leadership• Microbiologists• Pharmacists• Database support• Grant support

Prevention and Control of MDROs

in Healthcare Settings

วราภรณ พมสวรรณ งานโรคตดเชอ รพ.ศรราช

09/01/2556

• Administrative Measures/Adherence Monitoring

• MDROs Education

• Judicious Antimicrobial Use

• Surveillance

• Infection Control Precautions to Prevent

Transmission

• Environmental Measures

• Decolonization

• Standard precautions

• Contact precautions

– All patients with infections or previously

identified as colonized

• Cohorting, in order of preference:

– Single patient room

– Cohort with patient with same MDRO

– Cohort with low-risk patient

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf

Infection Control Precautions to

Prevent Transmission

http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf

Infection Control Precautions to

Prevent Transmission

• Perform hand hygiene:

– After touching blood, body fluids,

secretions, excretions, etc.

• whether or not gloves were worn

– Immediately after removing gloves

– Between patient contacts

• Antimicrobial soap and water / friction

• Alcohol-based hand rubs

• Environmental measures

– Increased cleaning of:

• Items in close proximity to patient, e.g., bed rails, over-bed

tables

• Frequently touched surfaces

– Monitoring

• Decolonization

Role of Environmental Contamination

Percent of Surfaces Positive for MRSA

Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:622-627

0 20 40 60 80 100

Room Door Handle

IV Pump Button

Bath Door Handle

Side Rails

BP Cuff

Overbed Table

Patient Gown

Bed Linen

“MDRO Bundle”

• Hand Hygiene

• Contact precautions

• Minimize shared equipment

• Environmental cleaning

• Healthcare-Associated Infections Preventive Bundles – Catheter-associated BSI

– Ventilator-associated pneumonia

– Catheter-associated UTI

• Active surveillance cultures

• Chlorhexidine baths

• Antimicrobial stewardship

Increased Hand Hygiene Associated with

Decreased MRSA Transmission

1994 1998

Hand H

atient-

daysHand hygiene

MRSA Transmission rate

Lancet 2000;356:1307-12

High Alert Organisms & Hospital: What Can We Manage ?

• เชอดอยาทพบไดบอยในโรงพยาบาล – MRSA

– VRE

– MDR-Pseudomonas aeruginosa

– MDR-Acinetobacter baumannii

– ESBL-Escherichia coli/Klebsiella pneumoniae

– Stenotrophomonas maltophilia

Pseudomonas.aeruginosa ทดอตอยา Colistin

Acinetobacter baumannii ทดอตอยา Colistin

Stenotrophomonas maltophilia ทดอตอยา

Co-trimoxazole และLevofloxacin

Carbapenem-Resistant Enterobactereceae เชน เชอ E. coli,Klebsiella pneumoniae ทดอตอยา Imipenem, Meropenem, หรอ Doripenem

Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) เชน เชอ Enterococcus faecium ทด อตอยา Vancomycin

เชอดอยาทควบคมเปนกรณพเศษ

จะท า

อยางไรด

มเชอดอยาแลว

ชวยดวย !

ประชม PCT / IC ใหบคลากรแพทย-พยาบาลทราบ

และปฏบตในทางเดยวกน

ผปวยใน

ตด sticker MDR(Multiple Drugs Resistance) ลงบน sticker CP (Contact Precautions) ทหนาแฟมรายงานผปวยใน

MDR วนท _/_/

ใสโปสเตอรขอปฏบตไว

หนาแฟมรายงานผปวยใน

1. การสอสารใหบคลากรตางๆ ทราบ

sticker MDR

sticker CP

Alert system

MDR วนท _/_/

2. การแยกผปวย

จดสถานทและอปกรณทางการแพทยเครองใชตางๆ เพอปองกนการแพรกระจายเชอดอยา ไดแก Stethoscope เครองวดความดน BP cuff ปรอทวดอณหภม

ชดอปกรณ Bed bath bed pan ขวดปสสาวะ /Urinal ใหใชอปกรณเฉพาะกบผปวยรายน นๆ

การแยกผปวย: สถานท หองแยก

19 20 21 22

18 17 16 15

11 13 14

3 2 โซน 1

โซน 3

โซน 2

ประต

ยาย 12 ไป 6

ยาย 7 ไป 1

การแยกผปวย: สถานท เตยงสามญแยก

ยายมาอยในโซนเดยวกน

การใชฉากพลาสตกใสเพอสอสารให ทราบวาเปน Isolation zone

ในหอผปวยสามญ(สามารถมองเหนผปวยและอากาศถายเทสะดวก)

มานแกว

เครองวดความดน

BP cuff

อปกรณทางการแพทยเครองใชตางๆ ทมใชเฉพาะรายตอราย

ปรอทวดอณหภม

bedpan อางน าส าหรบเชดตวผปวย

stethoscope

สบผสมน ายาท าลายเชอ 4% chlorhexidine gluconate หรอ กรณทมอไมเปอนใชแอลกอฮอลเจล (Alcohol hand rub) ประมาณ 3-5 มล.ถมอสองขางใหทวและรอจนน ายาแหง

3. การท าความสะอาดมอกอนและหลงสมผสผปวย

www.who.int/gpsc/5may/en/

สวมถงมอทกครงทดแลผปวยและสวมเสอคลม(Gown) เมอตองอย

ใกลชดผปวยหรอคาดวาจะตองสมผสกบสงแวดลอม และสารคดหลงจากผปวย

4. การใชเครองปองกนรางกาย

สวมถงมอทกครงทดแลผปวย สวมเสอคลม(Gown) เมอตองอยใกลชดผปวยหรอคาดวาจะตองสมผสกบสงแวดลอม

เครองปองกนรางกาย

เมอเสรจกจกรรมแลวใหถอดถงมอและเสอคลมทนท ท าความสะอาดมอ

เครองใชทสมผสไดโดยตรง ผาเชดตว เสอ ผาถง ผาป ผาขวางแยกทงใน

ถงผาตดเชอ

เพอขจดแหลงของเชอ/รงโรคใหหมดไปหรอใหลดนอยลง เพอปองกนไมใหเชอโรคกอโรคตดเชอขนมาใหม ลดการแพรกระจายของเชอไปสผอ น/สงแวดลอม ลดอตราการตดเชอของโรคตดเชอในโรงพยาบาล

5. การลดปรมาณเชอดอยาทปนเปอนบนรางกายผปวย

จดมงหมาย

หากสงสยวาจะมอาการ

แพสบผสมน ายาท าลาย

เชอ เชน ผน บวม แดงรอน

ใหหยดใชทนท

ใชน ายาท าลายเชอ 4% chlorhexidine ฟอก บรเวณตงแตคอลงไปแทน สบ วนละ 1 ครง

การปฏบต

ข นตอนการปฏบตในการฟอกผวหนงดวย Chlorhexidine gluconate

1 ใสถงมอ 2 ลบน าใหทว

3 เทน ายา 3-5 ซซ

4 ทาน ายาใหทว

5 ผาชบน าเชดออก 6 เชดใหแหง

Siriraj CHG Cloth (1 % Chlorhexidine Gluconate in water)

ส าหรบ paint ผปวยทมเชอดอยาทตองควบคมเปนกรณพเศษ

6. อาหารและน าดมจดใสในภาชนะบรรจชนดใชคร งเดยวแลวทง

• ประสานงานและขอเบกน าดมส าหรบผปวยขนาด 600 cc จากหนวยจายน าดม • บนทกขอความเรยนผอ านวยการ

• ประสานงานและขอเบกจากฝายโภชนาการ เบกอาหารกลองส าหรบรบประทาน Set สายตออาหารทางสายยาง

ใชแลวทงเปนมลฝอยตดเชอ

ลดการปนเปอนในสงแวดลอม

7. การเคลอนยายผปวย

• การเคลอนยายผปวย

• ลดการปนเปอนโดยใชผาผาสะอาดปรอง

• แจงผเกยวของทราบ

• ใชแลวท าลายเชอดวย 70 % alcohol

ถามความจ าเปนตองสงผปวยไปตรวจรกษาทหนวยงานอนๆ ใหแจงหนวยงานทเกยวของทราบกอนเสมอ เพอวางมาตรการปองกนการแพรกระจายของเชอดอยารวมกน

8.การท าลายเชออปกรณการแพทยเครองใช

ประเภทของอปกรณ การปฏบต

•ใชเฉพาะรายกบผปวย

อยางนอยวนละ 1 ครง

• ใชรวมกบผปวยอน ปฏบตทนทภายหลงการใชงาน

เชดดวย70% alcohol

ลางท าความสะอาดและ

แชดวย 0.5% hypochlorite

พน/เชดดวย 70 % alcohol ถอดผาหม cuff แช 0.5% hypochlorite

• แยกใชรายตอราย • แยกลางท าความสะอาด • ท าลายเชอดวย 70 % alcohol • เกบไวบรเวณเตยงของผปวยรายนนๆ

อางเชดตว

• แยกใชรายตอราย • แยกลางท าความสะอาด • ท าลายเชอดวย 2% Lysol • เกบไวบรเวณเตยงของผปวย รายนนๆ

Bed pan

อปกรณอเลกทรอนกส อปกรณทอาจเกดไฟฟาลดวงจร ไมเคลอบแลกเกอรและ ป มปรบจอ monitor ใขแลวเขดท าลายเชอดวย 70 % alcohol หรอน ายาท าลายเชอกลม ammonium compound

เครองเตมลม ไฟฉาย

O2 sat

เครองตรวจน าตาล

อปกรณทางการแพทยเครองใชตางๆรวมกบผปวยอน

O2 Sat ใชรวมกบสวมถงมอทนว ท าลายเชอดวย 70 % alcohol

9. การท าความสะอาดอปกรณเครองใชและสงแวดลอม

น ายาท าลายเชอตามความเหมาะสมของวสดอยางนอยวนละ 1 ครง

พนในหองแยกหรอเตยงแยก เชด 2% lysol หรอ 0.5% hypochlorite อยางนอยวนละ 1 ครง

ลกบดประต

ท าลายเชอท าลายเชอดวย 70% alcohol

ภายหลงจ าหนายหรอยายผปวย

ผามาน ฉากกน ปลดซกเปลยนใหมทกครง

สอนการท าความสะอาดมอแกผปวยและญาต และการใช Alcohol Hand Rub

ผศ. คคนางค นาคสวสดสถาบนบาราศนราดร

09/01/56

ยาตานจลชพ (antimicrobial drugs) ประกอบดวย-ยาปฏชวนะ (antibiotics)

ไดจากสงมชวต เชน penicillin- ยาเคมบาบด (chemotherapy)

ไดจากการสงเคราะหสารเคม

09/01/56

กลไกการออกฤทธของยาตานจลชพ- ฆาเชอโรค- ยบยงการเจรญแบงตวของเชอโรค จะทาใหกลไกของรางกาย เชน เมดเลอดขาว (immunoglobulin) สามารถทาลายไปได

09/01/56

การดอยา- เชอโรคมการเปลยนแปลง ทาใหรางกายไมสามารถฆาหรอยบยงเชอโรคได

09/01/56

ผลของเชอดอยา- ทาใหเชอโรคไมตาย แพรระบาด

- รกษายาก สนเปลอง

09/01/56

การปองกนการเกดเชอดอยา1.ใชยาตานจลชพอยางเหมาะสม2.ปองกนการแพรกระจายของเชอดอยา

09/01/56

การใชยาตานจลชพอยางถกตอง ประกอบดวย(antibiotic stewardship)- นโยบาย- คมอการใชยา- การประสานความรวมมอ ของแพทย, เภสชกร และพยาบาล- การตรวจสอบ และประเมนผล

09/01/56

การปองกนการแพรกระจายเชอดอยา ใช contact precaution ประกอบดวย

- Isolation room- PPE- Hand hygiene

09/01/56

Hand hygiene ประกอบดวย

- Normal hand washing- hygienic hand washing- alcohol hand rub

09/01/56

Indication for Hand Hygiene5 moments for Indication for Hand Hygiene

09/01/56

Alcohol-based- gels- foams

Conc. 60-70 %

09/01/56

C H G (conc. C H G (conc. 00..55--44%)%)- ออกฤทธชากวา alcohol เลกนอย- แตมฤทธอยไดนานกวา alcohol

09/01/56

Any questions ?

การเฝาระวงเชอดอยาตานจลชพ

9 มกราคม 2556

ดวงพร จนตโนทยถาวร

งานโรคตดเชอ โรงพยาบาลศรราช

Surveillance

Policyการออกนโยบายและระเบยบปฏบตงาน 1. Strict contact precautions

2. Hand hygiene3. Decontamination of the environment or

equipment4. Decolonization therapy/

Decontamination of patients

Prevent cross-transmission

การเฝาระวงโรคตดเชอประเภท Hospital-wide surveillance การศกษาอตราชก 109 หอผปวยใน

การเฝาระวงโรคตดเชอประเภท Focused surveillance การเฝาระวงเฉพาะตาแหนง(CAUTI VAP CABSI) 17-37หอผปวยใน

Surgical Site Infection (SSI) 5 procedures

เชอดอยาทจาเปนตองควบคมเปนกรณพเศษ (5 ชนด)Nosocomial Rotavirus Diarrhea ภาควชาสตฯ กมารฯ

และศลยฯ

Investigation for epidemics (Chicken Pox, Measles, Mump) ทงโรงพยาบาลSurveillance for newly emerged agent (Influenza A 2009 H1N1) ทงโรงพยาบาล

การเฝาระวงโรคตดเชอประเภท comprehensive surveillance การเฝาระวงทกตาแหนงการตดเชอในหอผปวยทมความเสยงสง(หออภบาล) 17+4 หอผปวยใน

All Surveillances

เชอดอยาทจาเปนตองควบคมเปนกรณพเศษ (5 ชนด) 109 หอผปวยใน

Categorizing MDRO Categorizing MDRO LabIDLabID Events Events

Community-Onset (CO): LabID Event specimen collected as an outpatient or an inpatient ≤3 days after admission to the facility (i.e., days 1, 2, or 3 of admission).

Healthcare Facility-Onset (HO): LabID Event specimen collected >3 days after admission to the facility (i.e., on or after day 4).

นพ. สสณห อาศนะเสน

ผลการตรวจทางหองปฎบตการขอมลทางคลนค Clinical data

อาการและอาการแสดงผลการตรวจวนจฉย

ตดเชอInfection

ตดเชอจากร.พ.Nosocomial infection

ไมตดเชอNo infection

ตดเชอจากชมชนCommunity infection

Inflammationcolonizationcontamination

ตาแหนงการตดเชอ

การวนจฉยการตดเชอในโรงพยาบาล(Diagnosis of Nosocomial Infection)

ขณะทผปวยรบการรกษาในโรงพยาบาล ผปวยไมมอาการและอาการแสดงของการตดเชอ และไมไดอยในระยะฟกตวของเชอ

การตดเชอซงเปนผลจากการทผปวยไดรบเชอจลชพขณะรบการรกษาในโรงพยาบาล

โดยทวไปการตดเชอในโรงพยาบาล มกจะปรากฏอาการของการตดเชอตงแต 48-72 ชวโมงขนไปหลงเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

Nosocomial Infections

ชมรมควบคมโรคตดเชอในโรงพยาบาลแหงประเทศไทย

Contaminationการทเชออยบนรางกาย โดยทเชอไมไดเขาสรางกายและไมไดกอใหเกดปฏกรยาตอบสนองของรางกาย เชน การมเชออยบนผวหนง บนมอ การปนเปอนของเชออาจเกดกบอปกรณ เครองมอทางการแพทย อาหาร นาหรอยา

ขอควรระวงในการวนจฉยการตดเชอในโรงพยาบาลม 3 กรณ ทไมถอวาเปน การตดเชอในโรงพยาบาล

Colonizationการทมเชอจลชพอยบนผวหนง หรออยในเนอเยอของรางกายและเชอสามารถเจรญแบงตวได แตไมทาใหเกดอาการและไมพบวารางกายสรางภมคมกนตอเชอ

Inflammationปฏกรยาทเกดขนทเนอเยอของรางกาย เมอรางกายไดรบบาดเจบ หรอถกกระตนจากสงกระตนทางกายภาพ ทางเคม หรอทางชวภาพ ไดแก การอกเสบจากการถกความรอน ความเยน การไดรบยาบางชนดเขาหลอดเลอด เปนตน

Pseudomonas.aeruginosa ทดอตอยา Colistin

Acinetobacter baumannii ทดอตอยา Colistin

Stenotrophomonas maltophilia ทดอตอยา Co-trimoxazole และLevofloxacin

Carbapenem-Resistant Enterobactereceae เชน เชอ E. coli,Klebsiella pneumoniae ทดอตอยา Imipenem, Meropenem, หรอ Doripenem

Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) เชน เชอ Enterococcus faecium ทดอตอยา Vancomycin

“ เชอดอยาทควบคมเปนกรณพเศษ”

การเฝาระวงตามชนดของเชอ

1 st report

ActiveProspectivePatient & Laboratory-based Incidence

surveillance design

Nosocomial Infection Data Collection Form 1

Centre for Nosocomial Infection Control,Siriraj Hospital

Department……..…………….Ward………..…...………. Admit __,___,__ Discharge __,___,__ Alive DeadName………………………………………………………………………………...Sex…………………Age………….……... HN………...………… AN………………...…..

Diagnosis………..…………….………………………………………………………..…..……………………………………………………………………...…..

Predisposing Factor Steroid Chemotherapy RadiationCI:Date Site Specimen Organism Urinary Tract Start Off

Foley's cath

CystosNI:Date Site Specimen Organism

Nephros

Ureteros

Respiratory Tract E.T.

Respirator

Central Line

Hyperalimentation

Demographic

Infection

Laboratory

Risk factors

Other NG

Gastros

ระบ

Operation 01 02 03 04 Date1

Procedures

แบบบนทกขอมลผปวยในโรงพยาบาลศรราช หอผปวย ........................................ เดอน ..................................... 254.......

วนท จานวนผปวย ใน 24 ชม.

จานวนผปวยทใส Urinary cath.

จานวนผปวยทใส Central line

จานวนผปวยทใส Respirator

จานวนผปวยทใส Tracheaostomy tube

27 28 29 30 31

รวมทกสนเดอน

Device

severity index = APACHE II scoreประวตการใช ATB 3 เดอนหอผปวย/ICU.....หองเดยว/สามญpatient-daysdevice-days

หอผปวยทตดเชอ/พบเชอ......................................ชอ – สกล...................................... อาย...........ป HN……………………

1. Pseudomonas.aeruginosa ทดอตอยา Colistin2. Acinetobacter baumannii ทดอตอยา Colistin3. Stenotrophomonas maltophilia ทดอตอยา Co-trimoxazole และ Levofloxacin4. Carbapenem-Resistant Enterobactereceae เชน เชอ E. coli,

Klebsiella pneumoniae ทดอตอยา Imipenem, Meropenem, หรอ Doripenem5. Vancomycin-Resistant Enterococci (VRE) เชน เชอ Enterococcus faecium ทดอตอยา Vancomycin

วนทรบใหม.............. วนทรบยาย......................

“ เชอดอยาทควบคมเปนกรณพเศษ”วนทตดเชอ/พบเชอ....................................

วนทรายงานผล..........................................

Specimen

Urine H/C sputum Pus……………

Site of Infection /Colonization

CAUTI/UTIVAP/HAPCLABSI/Primary bacteremia SSI…………Secondary bacteremia Colonization

การรกษา................... วนท...............ถง วนท.................. Satus Dead วนท.............. Still วนท................. ไปหอผปวย....................... วนท..............

Dead วนท.............. Still วนท.............. Refer วนท..............

ไปหอผปวย .................วนท.............. Refer ไปโรงพยาบาล.................. วนท..............

ผลการเพาะเชอตดตามภายหลง:Specimen วนท.................................... Urine H/C sputum Pus……………

อตราการเกดโรค

1. อตราสวนการตดเชอ (Infection ratio) คอ อตราตาแหนงของการตดเชอทเกดขนใหม ในระยะเวลาทกาหนดตอจานวนผปวยทงหมดในกลมนน

Infection ratio = No of infections x 100

No. patients at risk

2. อตราสวนการตดเชอ (Infection proportion) คอ อตราของผปวยทตดเชอท เกดขนใหม ในระยะเวลาทกาหนดตอจานวนผปวยทงหมดในกลมนน

Infection proportion = No. patients with N.I. (MDR) x 100

No. patients at risk

= No of infections (MDR) x 100

3 ปจจยเสยงตอการตดเชอมาเปรยบเทยบความหนาแนนของอบตการ (Incidence density)

Incidence Density = No. N.I. (MDR) X 1000

Sum(patient x admission day)

= No. N.I. (MDR) X 1000

Sum (patient x device - days)

Device-associated infection Rate

ภาควชาจลชววทยา

สาขาโรคตดเชอ ฯ ภาควชาอายรศาสตร

งานโรคตดเชอ

หอผปวย

การแยกผปวย

โครงการ Siriraj Isolation Unit ตกนรเวช ชน 4มานแกว

การปรบปรงพฒนา

Siriraj CHG Cloth(1 % Chlorhexidine Gluconatein water) สาหรบ paint ผปวย

antimicrobial stewardship(asp)and mdr

antimicrobial selection

use antibiotics

optimizeantimicrobial

mostcommon inappropriate

clin microbiol

health care costs

j hosp

theintensive care unit

Documents

maquina de demarcacion vial mdr-300 modelo mdr-300

pressure switch mdr 3 · pdf 39 pressure switch mdr 3...

mdr raport

programmation linéaire et recherche opérationnelle mdr...

research article incidence and diversity of antimicrobial...

app delivery with openstack neutroncloud foundry kubernetes...

prevention and containment of antimicrobial...

asp-d d model surge suppressor asp-4s 6-32 x 5/8 slotted...

antimicrobial stewardship program (asp): …...antimicrobial...

mdr thyphoid

appropriate antimicrobial use in california: the path of...

mdr destination2016

antibiotic stewardship where are you?...antimicrobial...

tuberculosis mdr

multidrug- and extensively drug-resistant mycobacterium...

inpatient antimicrobial stewardship program …...

01 introduction to antimicrobial resistance · •...

the evolving and continuing antimicrobial stewardship...

antibiotic stewardship –multiple- drug resistance with the...

understanding antimicrobial stewardship (asp) for nursing...