antidiabeticos orales y terapia combinada

ANTIDIABÉTICOS ORALES Y TERAPIA COMBINADA

Dra. Mittier ReyesR2 Diabetología y Nutrición

INDENASESORA:DRA Jalenny Martínez

ANTIDIABÉTICOS ORALES Y TERAPIA COMBINADA

DRA. MITTIER REYESR2 DIABETES Y NUTRICIÓNINDEN

ANTIDIABÉTICOS ORALES

CLASIFICACIÓN

ANÁLOGOS TIPO PROTEÍNAS Inhibidores de la Di-peptidil-peptidasa-IV Incretinas péptido similar al glucagón

tipo 1

•SU

•MEGLITINIDAS

SECRETAGOGOS•BIGUANIDAS

•GLITAZONAS

•INHIBIDORES DE LA α-

GLUCOSIDASA INTESTINAL

SENSIBILIZANTES

SULFONILUREAS

Janbon y Loubatieres en 1942

Derivado de la sulfonamida

1ra GENERACIÓN

2da GENERACIÓN

MECANISMO DE ACCIÓN DE LAS SU

Secreción de insulina mediada por glucosa tiene dos fases: PRECOZ

TARDÍA

EFECTOS EXTRAPANCREÁTICOS

EFECTOS EN LA ACCIÓN DE LA INSULINA

Glucógeno-sintetasa

Glicerol-3-fosfato aciltransferasa

EFECTOS EN LA DISPONIBILIDAD SISTÉMICA

Insulinasa hepática

CARACTERÍSTICAS FARMACODINÁMICAS Y FARMACOCINÉTICAS DE LAS SU

FÁRMACO DOSIS mg

VM hs EXCRECIÓN

↓HbA1c%

1ra.GENERACIÓN:

Tolbutamida 500-3000 4.5-6.5 Renal 1.8

Clorpropamida 100-500 36 Renal 1.7

2da.GENERACIÓN:

Glibenclamida 1.25-20 10 R y B 1-2

Gliquidona 15-120 6-12 Biliar 1-2

Glipizida 2.5-25 2-4 R y B 1-2

Gliclazida 30-120 12-24 Renal 1-2

Glimepirida 2-8 8-24 R y B 1.4-2.5

INTERACCIONES

AGENTES QUE AUMENTAN O ATENÚAN LA ACCIÓN DE LAS SU Salicilatos Alcohol IMAO β-bloqueantes Diuréticos

TOXICIDAD Agranulocitosis Trombocitopenia Anemia hemolítica Aplasia global

o PIELo Sistema Cardiovascular

CONTRAINDICACIONES DM1 Embarazo (gliburida) Trauma Estrés físico Infecciones graves Patología hepática o

renal

EFECTOS SECUNDARIOS Hipoglucemias

Aumento ponderal (2.8kg)

EFICACIA

BASAL 50-

60mg/dl

Reducción global riesgo comp.

crónicas entre 25%

UKPDS

HbA1c 1-2%

TERAPIA COMBINADA CON SU

SULFONILUREAS

METFORMINA

TIAZOLIDINEDIONAS

INSULINA

INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA

MEGLITINIDAS

MEGLITINIDAS

Reguladores Prandiales

Repaglinida

Nateglinida

Acido Benzoico

D-fenilalanina

MECANISMO DE ACCIÓN

FARMACOLOGÍA

Actividad insulino secretora corta

1ra fase de secreción de insulina

VM 1 hora y duración de acción 3-4 hs

90% repaglinida metabolismo hepático,excreción biliar

Nateglinida 13-14% excreción renal

INDICACIONES DOSIS

GA normal y ↑glicemias PP

TC en caso de no controlar las glicemias PP

15 min antes de c/comida, 2-4/día

Repaglinida 0.5, 1, y 2 mg (1.5-12mg)

Nateglinidas 120 mg (120-360 mg)

EFECTOS ADVERSOS CONTRAINDICACIONES

Hipoglucemias

Embarazo

Lactancia

IH

COMPUESTO

NOMBRE COMERCI

AL

PRESENTACIÓN (mg)

DI (mg/dí

a)

MAXIMO mg/día

DURACIÓN (horas)

REPAGLINIDA

Novonorm

Prandil0.5, 1 y 2mg 0.5-15

16mg repartido

en 3 tomas

4

NATEGLINIDA Starlix 60, 120 y

180mg 60-180

540 repartido

en 3 tomas

4

EFICACIA

NATEGLINIDA

DISMINUYE A1C 0.5-

1.5%

REPAGLINIDA

BIGUANIDAS

BIGUANIDAS

Europa década de los 50

Metformina, buformina, fenforminas

Década de los 90

UKPDS 1998

ESTRUCTURA QUÍMICA

GUANIDINA

Síndrome Ovario Poliquístico

Mejora RI

↓PAI-1

No estimula secreción insulínica

FARMACOCINÉTICA, METABOLISMO Y POSOLOGÍA

Abs ID

VM 1.5 - 4.9 horas

1,750 – 2000 mg

APLICACIONES CLÍNICAS

DM2

SOBREPESO U OBESIDAD

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO

S. cardiovascular

EFECTOS SECUNDARIOS S. GI 25-30%

Disgeusia

↓peso corporal

CEFALEA

ACIDOSIS LÁCTICA

↓Abs. B12 y folatos

CONTRAINDICACIONES IR

I RESP O CARDÍACA

INFECCIONES GRAVES

LACTANCIA, ALCOHOLISMO

EMBARAZO?

SU

AGONISTAS PPAR-γ

AGONISTAS PPAR-γ+SU

INSULINA

METFORMINA

EFICACIA

DISMINUYE GA

60-70mg/dl

DISMINUYE HbA1c 1.5-2%

TIAZOLIDINEDIONAS

TIAZOLIDINEDIONAS

Insulinosensibilizadores

1970-1980

Rosiglitazona, pioglitazona y troglitazona

Receptor activado por el proliferador peroxisómico

EXISTEN 3 SUBTIPOS: PPAR-α

PPAR-δ

PPAR-γ EXISTEN 2 ISOFORMAS DEL PPAR-γ

PPAR-γ1 PPAR-γ2

PPAR-γ2

PPAR-γ1

MECANISMO DE ACCIÓN

OTROS EFECTOS DE LAS GLITAZONAS

↓ TA

Efectos sobre las lipoproteínas

Función endotelial

↓PCR, PAI-1, TNF-α

CompuestoNombre comerci

al

Presentación(mg/comp)

Dosis inicial

(mg/dia)

Máximo (mg/día) Tomas

Rosiglitazona Avandia4 (28 y 56

comp)8 (28 comp)

4 81 o 2 veces /día

Pioglitazona ActosGlustin

15 (28 y 56 comp)

30 (28 y 56 comp)

15 30 1 vez día

FARMACOCINÉTICA Y POSOLOGÍA

ROSIGLITAZONA PIOGLITAZONA

Abs. Intestino, biodisponibilidad 99%

C-P-450

VM 3-4 hs

Excreción renal

Cmax 2 hs

VM 16-24 hs

C-P-450

Eliminación 2/3 por las heces y 1/3 por el riñón

GLITAZONAS

INTERACCIONES EFECTOS ADVERSOS

Ketoconazol

Anticonceptivos

Aspirina

Dolor de espalda Cefalea Diarrea Cansancio Sinusitis Infecciones respiratorias

IC, EDEMA GANANCIA PONDERAL HEPATOTOXICIDAD

CONTRAINDICACIONES

IC III y IV de la NYHA IH CAD EMBARAZO DM1

VENTAJAS

Disminuyen la glucemia

Retrasan la aparición de DM2

Disminuyen vol de placa de ateroma (PERISCOPE y CHICAGO)

TRATAMIENTO COMBINADO

GLITAZONAS

•SULFONILUREAS

•METFORMINA

•INSULINA

EFICACIA

↓HbA1c 1.4-1.8%

↓GA 39-65mg/dl

INHIBIDORES DE LA ΑLFA-GLUCOSIDASA INTESTINAL

1970-1980

Ascenso glucosapp 30-50mg/dl

Cantidad Carbohidratos absorbidos

Capacida

d captación del hígado

Glicemia PP

Amilasa Pancreática

Enzimas α-glucosidasas

*Maltasa*Glucoamila

sa*Sucrasa

*isomaltasa

MECANISMO DE ACCIÓN

INHIBIDORES α-GLUCOSIDASAS

OLIGOSACÁRIDOS

•INTESTINO DELGADO

•INTESTINO GRUESO

BACTERIAS

•AG, HIDROGENO•CO2, METANO

HIDRATOS DE CARBONO

GIPGLP-1

EXISTEN 4 FÁRMACOS DE ESTA CLASE: ACARBOSA

MIGLITOL

VOGLIBOSA

EMIGLITATO

FARMACOCINETICA

Pseudotetrasacárido

Desoxinojirimicina

Valiolamina

Abs. <2%, excreción renal 14-24hs

Excreción renal

Abs. 3 y 5%Voglibosa

Miglitol

Acarbosa

DIFERENCIAS FARMACOCINÉTICAS

Acarbosa Glucoamilasa, maltasa, sacarasa intestinal,

sacarosa

Voglibosa SGLT

Miglitol

USO CLÍNICO

↓peso <1.2kg

Inhibe secreción GIP y GLP-1

↓Tg, neoplasia de colon

↓incidencia DM2

Hipoglucemias intensas tras Qx gástrica

POSOLOGÍA INDICACIONES

15 min antes de cada comida

Dosis pequeñas 25-50mg

MONOTERAPIA GA normal e

hiperglucemia PP Ancianos o enfermedades

sistémicas asociadas Fallo de otros

antidiabéticos orales TERAPIA COMBINADA

Mal control glucémico Tx con insulina e

hiperglucemia PP persistente

CONTRAINDICACIONES EFECTOS SECUNDARIOS

E. Intestinales

Embarazo

Lactancia

IR (DC <25ml/min)

S. Gastrointestinal

↑transaminasas hepáticas en un 2%

Hipoglucemias

TERAPIA COMBINADA

INHIBIDORES α-GLUCOSIDASAS

•SU

•METFORMINA

•INSULINA

EFICACIADISMINUYE

A1c O.5-0.8%

DISMINUYE GA 25-

30mg/dl

DISMINUYE G PP 40-50mg/dl

BIBLIOGRAFÍA

TRATADO SED DE DIABETES MELLITUS; GOMIS.ROVIRA.FELIU.OYARZABAL

LA DIABETES MELLITUS EN LA PRACTICA CLINICA

DIABETES MELLITUS. DR MANUEL GARCIA DE LOS RIOS

JOSLIN’S DIABETES MELLITUS. C.RONALD KAHN

GRACIAS!!