anticoncepción adolescentes problema médico-ético-legal? dra. flory morera gonzález noviembre...

 Anticoncepción

Adolescentes Problema médico-ético-legal?

Dra. Flory Morera González

noviembre 2014

67%58%

51.4%

40.7%

BeliceGuatemalaHonduras

SalvadorNicaragua

Costa RicaPanamá

1. Fondo de Población de las Naciones Unidas. El uso de Anticonceptivos aumenta pero las necesidades insatisfechas permanecen unfpa.org/intercenter/hopes/contrac.htm. Junio 24, 2008..

2. Compartiendo la Responsabilidad: Mujeres: Sociedad y Aborto en el Mundo.www.guttmacher.org/pubs/sharing.pdf.Accessed Obtenido Junio 24, 2008.

Embarazo no planeado

Embarazo planeado

Embarazos

Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013

51%49%

20.6%

30.4%

Embarazos no planeados

planeadoaborto partos

partos

abortos

Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013

1.Finer LB et al, Contraception 2010;84:478−85 2.National Campaign, 2008 3.National Campaign, 200

Estrategias

Embarazo no

planeados

Sistema de salud

Desinformación

Anticoncepción

Educación sexual

5%

43%52%

Uso de anticonceptivos en mujeres con embarazos no planeados

uso continuouso no contino uso

Razones para no usar ningún método anticonceptivo

Sexo infrecuente 35%

Inquietud sobre efectos secundarios 25%

Lactancia 12%

Se oponen 10%

Falta de acceso o conocimiento 10%

http://www.guttmacher.org

http://www.guttmacher.org

Necesidad Insatisfecha de Anticoncepción

Consejería

Decisiones informadas

• Brindar una guía en cuanto a “quién” puede usar los métodos anticonceptivos en forma segura.

• Brindar una guía del “como” usarlos métodos anticonceptivos en forma segura y eficaz.

• No proporcionar normas estrictas, sino recomendaciones que sirven de base para la consejería y prescripción, con información actualizada sobre la seguridad de los métodos para las mujeres con ciertas condiciones médicas

Criterios de elegibilidad

Criterios de elegibilidad

Criterios de elegibilidad

Criterios de elegibilidad

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo

1. Demostrar los 3 atributos de un buen consejero: experiencia, confianza y accesibilidad.

2. Abordar las cuestiones de confidencialidad y el papel de los padres en la toma de decisiones en anticoncepción.

3. Estrategias basadas en habilidades, para involucrar activamente a la paciente en aprender y recordar los puntos clave, además de dotarlas de información confiable y accesible

•“Muestrario” anticonceptivo

•Repetir la información “en sus propias palabras”

J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

4. Información de las cuatro facetas de la anticoncepción: elección del método, uso correcto, uso constante, cambio de método.

5. Asegurarse de la elección de un método manejable y dar prioridad a los métodos más eficaces •Categoría A. Los altamente efectivos (LARC) •Categoría B. Donde la efectividad depende de la usuaria•Categoría C. Los menos efectivos y que requieren de una alta adherencia

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo

J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

6.Considerar el método que se ajuste a las necesidades y circunstancia social de la usuaria •Normas sociales •Percepciones personales •Estilo de vida

7. Riesgo de enfermedades de transmisión sexual •Uso dual de protección •Falta de apoyo de la pareja

8. Ofrecer a la paciente estrategias prácticas para garantizar un uso perfecto del método anticonceptivo elegido

9. Abordar la cuestión de los efectos secundarios

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo

J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

10. Si la paciente decide el cambio de un anticonceptivo, animarla a cambiar a un método igual o más efectivo y tratar de garantizar un cambio con el mínimo de riesgo.

•El cambio puede incrementar el riesgo de embarazo no planeado.

11.Asegurarse de dar seguimiento al paciente

•Citar a la paciente en 3 ciclos

12. Recordar la opción de “Quick start”

Recomendaciones para un protocolo de asesoramiento anticonceptivo

J AdolescHealth 2013; 52 (4 Suppl): S6-13

Anticonceptivos orales

Contraceptive Use in the United States.Guttmacher.orgAugust 2013

No todos los anticonceptivos combinados son iguales y……no todas las mujeres son iguales

• Elección régimen 21/7, 24/4, Extendido• Dosis de estrógenos:20mcg, 30mcg, 35mcg• Tipos de Estrógenos: Etinilestradiol, valerato estradiol• Tipo de progestinas: Levonorgestrel, noretisterona, norgestimato,

desogestrel, gestodeno, dienogest, drospirenona

Beneficios extra

• Control de ciclo

• Dismenorrea

• Síndrome de tensión premenstrual

• Efectos antiandrogénicos

LARCs

Long Acting Reversible Contraception

Qué son LARCs ? Long acting reversible contraception

• DIU, SIU con levonorgestrel e implantes• Altamente efectivos prevención del embarazo• Duración varios años• Fácil de usar• Reversibles

ACOG. 184. april 2014

LARCsLa subutilización de los LARC’s en la solución del embarazo no planeado en

Latinoamérica

• Anticonceptivos reversibles: más eficaces, pero…

•Poco conocimiento •Actitudes equivocadas de los médicos •Mitos y conceptos erróneos •Temor a la inserción y extracción •Preocupación por efectos secundarios y riesgos potenciales •Satisfacción con el método actual •Percepción de costos altos

EurJ ContraceptReprodHealth Care. 2008;13:396–9. ObstetGynecol. 2011;117:1105–13. NICE.

LARC Guidelines. London: NICE; 2005.

Contraceptive Use in the United States.Guttmacher.orgAugust 2013

Uso típico vs uso perfecto % Mujeres con embarazo no planeado

/año

Anticonceptivo Uso perfecto Uso típico

% %

Condón 2 18

Píldoras 0.3 9

Parche 0.3 9

Anillo 0.3 9

Inyectable progestina 0.2 6

Diafragma 6 12

LARCsT cobre 0.6 0.8

SIU levonorgestrel 0.2 0.2

Implantes 0.05 0.05

Trussel J. Contraceptive failure in USA contraception. 83(2011 307-404)

Continuidad de los Anticonceptivosa un año de uso Método Continuidadt cobre 84 %SIU levonorgestrel 88 %Implantes 84 %

Condón 40 %Pastillas 67 %

Trussel J. Contraceptive failure in USA contraception. 83(2011 307-404)Pelpert et al. Comtinuation and satisfaction of reversible contraception.Obstetr and Gynecol2011 May.117(5). 1105-

1113

Uso de LARCs

2002 2007 2009

Todas las mujeres 2.4 5.5 8.5

Adolescentes 0.3 1.5 4.5

Guttmacher institute, Unintented pregnancy in USA. Fact Sheet 2013

Anticonceptivos Reversibles de Larga Duración (LARC) tienen mayor eficacia anticonceptiva en la vida real

Winner B et al. N Engl J Med 2012; 336:1198 -2007.

Los LARC obtuvieron las mayores tasas de satisfacción

a los 12 meses de uso en el estudio CHOICE

Los LARCs obtuvieron las mayores tasas de continuación

a los 12 meses de uso en el estudio CHOICE

¿Porqué no usarlos?

Mitos sobre el uso de Dius

Seguridad del método anticonceptivo

Mitos dolor y dificultad inserción

Mecanismos de acción

Inseguro para ciertos grupos

Poco conocimiento población

Falta de seguridad de inserción

Falta de información de cambios en patrón de

sangrado

Costo

LARCsMitos

Preocupación de los jóvenes y adolescentes •Inquietud por tener un “cuerpo extraño”•Preocupación por el dolor durante la inserción y el retiro•Importante que los médicos den asesoría la respecto •Las pacientes quieren tener información de estos métodos

Costo •Costo promedio •Costo beneficio a largo plazo•Cobertura por servicios públicos

Russo etl al myths and misconceptions about LARCs.Journal of adolescent health. 52 S1. 2013

Mitos sobre el uso de DIUs

Seguridad del método anticonceptivo

METODO INDICE DE PEARLMETODO INDICE DE PEARL

Hormonales orales combinados 0.03 - 1.0

Hormonales inyectables 0.03 - 0.9

Sistema intrauterino de Levonorgestrel 0.1

Anticoncepción Quirúrgica 0.1

Hormonales orales de progestina 0.4 - 4.3

Dispositivo intrauterino 0.5 - 5.0

Preservativo 7 - 14

Hormonales orales combinados 0.03 - 1.0

Hormonales inyectables 0.03 - 0.9

Sistema intrauterino de Levonorgestrel 0.1

Anticoncepción Quirúrgica 0.1

Hormonales orales de progestina 0.4 - 4.3

Dispositivo intrauterino 0.5 - 5.0

Preservativo 7 - 14

EFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOSEFICACIA DE LOS MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Comparación DIU de cobre y DIU-LNG

Infección DIU de cobre SIU-LNG Valor

EPI 2.2 0.8 < 0.01

Endometritis 6.0 1.5 < 0.007

Cervicitis 1.1 0.8 < 0.3

Colpitis 1.8 0.7 < 0.5

Tasa de descontinuación acumulada debido a infecciones genitales a 5 años

Mitos sobre el uso de DIUs

Mitos dolor y dificultad inserción

Cómo y cuándo insertar?

Feeling the IUD in the cervix or vagina

• Historia clínica y examen pélvico. • Se insertar en cualquier momento del ciclo.• Prueba de embarazo negativa.• Riesgo de ETS debe hacerse prueba antes o el día de la inserción.• Control del dolor, medicación previo al procedimiento.• Cortar los hilos 1-2 pulgadas.• SIU Levonorgestrel hormonal 7 días de protección adicional • T cobre protección inmediata.

Mitos NulíparasDificultad de inserción• Nulíparas vs mujer con embarazos : 1.6 • Dificultad por el dolor• Perforación 2.2/1000

Expulsión• No es mayor en nulíparas : CHOICE 2.5%vs 5.6%

Inserción

• Uso de misoprostol: No hay evidencia del uso de rutina- Uso en casos que se sospecha dificultad 400 mcg vaginal sublingual

• Bloqueo paracervical: Sospecha de inserción dolorosa

• Inserción guiada por US No hay evidencia que lo apoye

Mitos sobre el uso de DIUs

Mecanismos de acción

Movimiento espermatozoidesinhibición de

Alteración moco cervical

Prevención de crecimientoendometrial

Anticoncepción: mecanismos

Mitos sobre el uso de DIUs

Inseguro para ciertos grupos

Son seguros muy seguros en muchas mujeres y adolescentes-Son muy efectivos

Satisfacción y continuidad Adolescentes se benefician para prevención embarazo no planeado

DIU y SIU con levonorgestrel son apropiados en mujeres jóvenes y

adolescentes y nulíparas

Mitos

• DIU causa abortos• DIU causa Enfermedad inflamatoria pélvica.• DIU causa Infertilidad• LARCs causa embarazo ectópico• LARCs causa cáncer• LARCs solo se puede poner con la menstruación.

Russo etl al myths and misconceptions about LARCs.Journal of adolescent health. 52 S1. 2013

LARCsRevalorando

• “Top tier” de la anticoncepción • Naturaleza de los LARC’s “set and forget” • Ofrecen ventajas en comparación a los de corta duración • En promedio IVSA a los 17 años y el primer hijo a mediados de los 20

años • CDC: elección del MPF “momento crítico”, donde LARC’s son

altamente efectivos • ACOG: describe a los LARC’s como primera opción para jovenes

Recomendaciones• Consejería de todos los métodos debe darse a las pacientes.• Promover uso de DIUs e implantes• Adoptar protocolos de inserción

Recomendaciones• Adolescentes deben ser estimuladas a usar LARCs• Accesibilidad debe ser fácil.• Revisión de cuidados médicos debe ser evaluada en cada consulta

Anticoncepción en adolescentes.Guías pediatría

Minerva pediat; 2014 oct 31.

• Todos los métodos reversibles son recomendados en adolescentes.• Uso fácil, confidencialidad, efectos menstruación.• Consejería : eficacia, preferencias uso, mitos, ETS, fallas.• Discutir anticoncepción de emergencia• Método Dual ………………. “Gold Standard”

 Anticoncepción

Adolescentes Problema médico-ético-legal?

Necesidad Insatisfecha de Anticoncepción