antibioticoterapia prof. marcelo ducroquet. caso clínico - 1920 joão, 73a tosse produtiva com...

Antibioticoterapia

Prof. Marcelo Ducroquet

Caso Clínico - 1920

João, 73a

Tosse produtiva com escarro amarelado há 1 semana, calafrios, palidez, falta de ar. Ausculta com crepitantes a direita. Rx tórax com velamento a direita.

Caso Clínico

Hemocultura positiva para Streptococcus pneumoniae sorotipo 2

Paciente admitido para tratamento.

Qual tratamento???

- Soroterapia de coelho ou cavalo.- Sulfa

Histórico

• Phillips, C. E. (1933) Honey for burns. Gleanings in Bee Culture 61 : 284. Zaiß (1934) Der Honig in äußerlicher Anwendung. [Honey for external application] Münchener Medizinische Wochenschrift Nr. 49 : 1891-1893.

• Serum therapy in the treatment of pneumonia. Canadian Medical Society.

• Mercúrio para sífilis.

Princípio de Ação de Antibióticos

• Substância que causa dano a microorganismos sem causar dano ao corpo humano. (Erlich, 1914)

• Reagem com estruturas presentes nas bactérias mas não nas células humanas: - parede celular - ribossomo bacteriano - dna girase e topoisomerase - síntese do ácido fólico

Penicilina

• Ernest Duchesne, 1896• Alexander Fleming, 1928• Andrew J. Moyer, 1941

Alexander FlemingPlaca de cultura contaminada por Penicillium

Era dos Antibióticos

Princípios gerais de antibioticoterapia

• Qual é o agente?

• Onde está a infecção?

• Como está o paciente?

Qual é o agente?• Estatística – tratamento empírico• Laboratório de microbiologia: Gram, cultura

e antibiograma – tratamento dirigido.

Bactérias por Local de InfecçãoBactérias por Local de InfecçãoBocaPeptococcusPeptostreptococcusActinomyces

Pele e tecidos molesS. aureusS. pyogenesS. epidermidis

Ossos e articulaçõesS. aureusS. epidermidisStreptococciN. gonorrhoeaeGram-negativos

AbdomeE. coli, ProteusKlebsiellaEnterococcusBacteroides sp.

Vias UrináriasE. coli, ProteusKlebsiellaEnterococcusStaph saprophyticus

Respiratótio altoS. pneumoniaeH. influenzaeM. catarrhalisS. pyogenes

Resp. BaixoComunitárioS. pneumoniaeH. influenzaeMycoplasma, Chlamydia

Resp. BaixoHospitalarK. pneumoniaeP. aeruginosaEnterobacter sp.S. aureus

MeningitesS. pneumoniaeN. meningitidisH. influenzaListeria

Laboratório de microbiologia

CARACTERIZAÇÃO GERAL

Coloração de Gram

StaphylococcusStreptococcus

E. ColiKlebsiellaPseudomonas

Bacilus Gram-positivos

Bacilus Gram-negativos

Cocus Gram-positivos

Cocus Gram-negative

Coloração de GramColoração de Gram

CORANTE DE GRAMCORANTE DE GRAM

Gram-positivas: - Estreptococos;- Estafilococos;- Enterococos.

BACTÉRIASBACTÉRIAS

Gram-negativas:- Vibrão Colérico;- Colibacilo;- Salmonelas.

Cultura• Meios diferenciais.• Necessidades metabólicas, motilidade,

tolerância a meios, produção de pigmentos.

Antibiograma

Tester de Sensibilidade Tester de Sensibilidade AntimicrobianaAntimicrobiana

8 4 02 1 Tetracyclina (g/ml)

MIC = 2 g/ml

Determinação do MIC

Chl Amp

Ery

Str

Tet

Difusão em Disco

* Inibição da síntese da parede celularInibição da síntese da parede celular* Inibição da síntese de proteínas* Inibição da síntese de proteínas* inibição da síntese de metabólicos essenciais * inibição da síntese de metabólicos essenciais * Inibição da replicação do ácido nucleico* Inibição da replicação do ácido nucleico* Lesão da membrana celular* Lesão da membrana celular

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

Classes de antibióticosClasses de antibióticos• ß-lactâmicos

– Penicilinas– Cefalosporinas– Monobactans– Carbapenens

• Glicopeptídeos• Aminoglicosídeos• Quinolonas

• Sulfas• Tetraciclinas• Cloranfenicol• Lincosaminas• Metronidazol

Beta-lactâmicos• Penicilinas • Cefalosporinas• Carbapenemicos

Antibióticos Lactâmicos• O que é um Beta – Lactâmico:

– Família de compostos com estrutura química semelhante– Compostos com o anel -lactâmico

N

O

H

Classes de Lactâmicos

Parede Celular - BactériasParede Celular - Bactérias

Parede Celular - BactériasParede Celular - Bactérias

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (1)

• PENICILINAS (betalactâmicos):• penicilinas naturais - penicilina G• penicilinas resistentes a beta-lactamases -

oxacilina, cloxacilina e meticilina• aminopenicilinas - ampicilina, amoxicilina• carboxipenicilinas - carbenicilina, ticarcilina• ureidopenicilinas - piperacilina, mezlocilina.

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (1)

• BETALACTÂMICOS + INIBIDORES DE BETALACTAMASES

• amoxicilina + ácido clavulânico• ampicilina + sulbactam• ticarcilina + ácido clavulânico• piperacilina + tazobactam

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (2)

• CEFALOSPORINAS (betalactâmicos)• cefalosporinas de 1ª geração: cefalotina,

cefazolina, cefalexina• cefalosporinas de 2ª geração:

– cefamicinas: cefoxitina, cefotetan, cefmetazol– cefalosporinas: cefuroxima sódica (parenteral),– cefamandol, cefaclor, cefuroxima acetil (oral)

• cefalosporinas de 3ª geração: cefotaxima, ceftriaxona,

• ceftazidima, cefixima, cefpodoxima• cefalosporinas de 4ª geração: cefepima

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (2)

• Cefalosporinas:

1ª Geração

2ª Geração

3ª Geração

4ª Geração

Gram Positivos (Staphylococcus)

Gram Negativo + Anaeróbios

Gram Negativos + Gram positivos

Gram Positivo + Gram Negativos (Pseudomonas e AMPc- CESP)

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (3)

• MONOBACTAM (betalactâmico): - aztreonam

• CARBAPENENS (betalactâmico) - imipenem, meropenem, doripenem ertapenem

Carbapenêmicos• Amplos espectro, indicado principalmente

para tratamento de infecções por gram negativos hospitalares.

• Pseudomonas, ESBLs, AMPc, Acinetobacter.

Vantagens• Baixa toxicidade ( uso em crianças,

gestantes, pacientes com insuficiência renal e hepática)

• Boa penetração em compartimentos relativamente isolados (SNC).

• Vários subgrupos com atividades diferentes.

Desvantagens• Reações alérgicas.• Anafilaxia.• Indução de resistência.

• Age sobre o ribossomo de células procariotas.

• Age principalmente sobre Gram-negativos

Aminoglicosídeos

Mecanismo de AçãoMecanismo de Ação

Vantagens• Boa penetração renal.• Pouco uso nos últimos anos restaurou

parcialmente a atividade.

Desvantagens• Não penetra no LCR• Níveis terapêuticos próximos a níveis

tóxicos (principalmente oto e nefrotoxicidade).

• Não absorvido por via oral.

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (4)

• QUINOLONAS:ácido nalidíxico, ácido pipemídico

• FLUOROQUINOLONAS:norfloxacina, ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina, gatifloxacina, sparfloxacina,lomefloxacina, grepafloxacina

Quinolonas• Age sobre DNA girase e topoisomerase,

impedindo a replicação bacteriana.

Vantagens• Alta concentração urinária.• Boa biodisponibilidade por VO.• Posologia cômoda.• Amplo espectro (quinolonas mais

recentes).• Boa penetreção óssea.

Desvantagens• Rapidamente induz a resistência.• Toxicidade articular e óssea (gestantes).

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (3)

• GLICOPEPTÍDIOS:vancomicina, teicoplanina

• ESTREPTOGRAMINA:quinupristina/dalfopristina

• OXAZOLIDINONA:linezolida

ORIGEM DOS PRINCIPAIS ANTIBIÓTICOS

• FUNGOS: - Penicillium - penicilinas- Cephalosporium - cefalosporinas

• BACTÉRIAS:• Streptomyces: estreptomicina, canamicina,

neomicina, tobramicina, eritromicina, rifampicina, tienamicina, vancomicina

• Micromonospora: gentamicina, sisomicina• Bacillus: polimixinas, bacitracina• Chromobacterium: aztreonam

Classificação dos Antibióticos

• Bacteriostáticos • Bactericidas

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (6)

• LINCOSAMIDAS:lincomicina clindamicina

• FENICOL:cloranfenicol

• NITROMIDAZOL:metronidazol

PRINCIPAIS CLASSES DE ANTIMICROBIANOS (5)

• ANSAMICINAS:rifampicina

• MACROLÍDIOS:eritromicina, azitromicina, claritromicina,roxitromicina

• TETRACICLINA:tetraciclina, doxiciclina, minociclina

• INIBIDORES DO ÁCIDO FÓLICO:sulfametoxazol/trimetoprima, sulfonamidas

Mecanismos de resitência• Beta lactamases: 5 classes.• Bombas de efluxo• Mutações nas porinas.• Mutações nas PBPs• Mutações nos ribossomos.

• Paciente de 24 anos, submetido a drenagem de hematoma cerebral traumático e colocação de DVE.

• No 5º dia PO evoluiu com febre e turvação do liquor.

• Iniciado meropenem e vancomicina.• No 7º dia PO chegou o resultado da cultura

do LCR: Acinetobacter baumanii resistente a todos os antibiĺóticos testados.

Caso Clínico 2009

Era pós-antibiótica?