anlage 14a formulare für die vertragszahnärztliche versorgung · 2018. 6. 20. ·...
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-1
Anlage 14a
Formulare für die vertragszahnärztliche Versorgung
Formulare aus dem vertragszahnärztlichen Bereich
Vordruck 1 - Leistungsnachweis gem. § 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der Ansprüche
Vordruck 2 - Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch
Vordruck 3a - Heil- und Kostenplan Teil 1
Vordruck 3b - Heil- und Kostenplan Teil 2
Vordruck 4a - KFO-Behandlungsplan
Vordruck 4b - Mitteilung an den Patienten nach § 29 Absatz 1 SGB V
Vordruck 4c - Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung
Vordruck 5a - Parodontalstatus Blatt 1
Vordruck 5b - Parodontalstatus Blatt 2
Vordruck 6a - Auftrag zur Begutachtung
Vordruck 6b - Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE)
Vordruck 6c - Ergebnis Begutachtung (KFO)
Vordruck 6d - Abrechnung Begutachtung
Vordruck 7 - Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Suprakonstruktion (Zahnersatz)
Vordruck 8 - Bonusheft
Vordruck 9 - Zahnärztliche Heilmitteilverordnung
Formulare aus dem vertragsärztlichen Bereich
Muster 1 - Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Muster 2 - Verordnung von Krankenhausbehandlung
Muster 4 - Verordnung einer Krankenbeförderung
Muster 16 - Arzneiverordnungsblatt
Muster 21 - Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Erkrankung eines Kindes
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-2
Vordruck 1: Leistungsnachweis gem. § 16 Absatz 3a SGB V bei Ruhen der An-sprüche
Gültig ab 01.07.2018
Vorderseite
Rückseite
Originalgröße: DIN A5
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-3
Vordruck 2: Behandlungsplan für Kiefergelenkserkrankungen und Kieferbruch
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-4
Vordruck 3a: Heil- und Kostenplan Teil 1
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-5
Vordruck 3b: Heil- und Kostenplan Teil 2
Gültig ab 2005
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-6
Vordruck 4a: KFO-Behandlungsplan
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-7
Vordruck 4b: Mitteilung an den Patienten nach § 29 Absatz 1 SGB V
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-8
Vordruck 4c: Mitteilung zu einer kieferorthopädischen Behandlung
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-9
Vordruck 5a: Parodontalstatus Blatt 1
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-10
Vordruck 5b: Parodontalstatus Blatt 2
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße: DIN A 4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-11
Vordruck 6a: Auftrag zur Begutachtung
Gültig ab 01.07.2018
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-12
Vordruck 6b: Ergebnis Begutachtung (KB/KG, PAR, ZE)
Gültig ab 01.04.2017
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-13
Vordruck 6c: Ergebnis Begutachtung (KFO)
Gültig ab 2016
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-14
Vordruck 6d: Abrechnung Begutachtung
Gültig ab 2016
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-15
Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Supra-konstruktion (Zahnersatz), Vorderseite
Gültig ab 2000
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-16
Vordruck 7: Auftrag zur Begutachtung von Implantaten einschließlich Supra-konstruktion (Zahnersatz), Rückseite
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-17
Vordruck 8: Bonusheft
Gültig ab 1989
Vorderseite
Rückseite
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-18
Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Vorderseite
Gültig ab 01.07.2017
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-19
Vordruck 9: Zahnärztliche Heilmitteilverordnung, Rückseite
Originalgröße: DIN A4
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-20
Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Muster 1a: Ausfertigung für die Krankenkasse
Originalgröße: DIN A5 hoch
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-21
Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Muster 1b: Ausfertigung für den Arbeitgeber
Originalgröße: DIN A6 quer
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-22
Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Muster 1c: Ausfertigung für den Versicherten
Originalgröße: DIN A5 hoch
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-23
Muster 1: Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung
Muster 1d: Ausfertigung für den Zahnarzt
Originalgröße: DIN A5 hoch
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-24
Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung
Muster 2a: Ausfertigung für die Krankenkasse, Vorderseite
Originalgröße: DIN A6 quer
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-25
Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung
Muster 2a: Ausfertigung für die Krankenkasse, Rückseite
Originalgröße: DIN A6 quer
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-26
Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung
Muster 2b: Ausfertigung für den Krankenhausarzt
Originalgröße: DIN A5 hoch
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-27
Muster 2: Verordnung von Krankenhausbehandlung
Muster 2c: Ausfertigung für den einweisenden Zahnarzt
Originalgröße: DIN A5 hoch
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-28
Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Vorderseite
Originalgröße: DIN A5 quer
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-29
Muster 4: Verordnung einer Krankenbeförderung, Rückseite
Originalgröße: DIN A5 quer
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-30
Muster 16: Arzneiverordnungsblatt
Originalgröße: DIN A6 quer
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-31
Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Er-krankung eines Kindes, Vorderseite
Originalgröße: DIN A6 quer
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Bundesmantelvertrag – Zahnärzte (BMV-Z)
14a-32
Muster 21: Ärztliche Bescheinigung für den Bezug von Krankengeld bei Er-krankung eines Kindes, Rückseite
Originalgröße: DIN A6 quer
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