anestesia y obesidad

ANESTESIA Y OBESIDAD• EFM

Epidemiologia • La prevalencia media es de un 20% en los países desarrollados

• Afecta al 25% de las mujeres y al 15% de los varones en áreas metropolitanas.

• La mortalidad global por obesidad mórbida es dos veces mayor que la de la población de peso normal

• Complicaciones: diabetes, enfermedades

• cardiovasculares y los accidentes cerebromeníngeos

• Las complicaciones postoperatorias son sobre todo pulmonares.

• Según la Organización Mundial de la salud (OMS) una persona es obesa cuando el índice de masa corporal (IMC) en el adulto es superior a 30 kg/m2.

La evaluación preoperatoria del paciente obeso es, por tanto, especialmente importante y debe apuntar al sistema respiratorio, al sistema cardiovascular y a los trastornos metabólicos acompañantes

• La materia grasa representa el 15-18% del peso corporal en el varón y el 20-25% en la mujer

• El varón y la mujer se consideran obesos cuando la materia grasa supera respectivamente el 25 y el 30% del peso,

• O cuando el peso relativo (razón entre el peso actual y el peso ideal) excede 1,1.

IMC• Se obtiene a partir de la

relación entre el peso y la talla (peso en kg/estatura2 m2), de manera que se obtienen cinco categorías:

• 18.5-25 normal (clase 0) • 25-30 sobrepeso(clase I)• > 30-34 obesidad (clase II),• > 35ª 40 obesidad

mórbida (clase III),• > 55 obesidad súper

mórbida (clase IV)

Se define entonces como obeso mórbido a sujetos con IMC > 40 k/ m2 o mayor de 35 k/ m2 con patologías relacionadas.

• En la obesidad central o distribución tipo androide, mas común en hombres, de distribución troncal (rel circunferencia cintura cadera de 0.9 Hombres y 0.8 mujeres)

• Se acompaña de mayor consumo de O2• Y aumento de la incidencia de afección cardiovascular,

disfunción del VI•

• En la obesidad periférica o tipo ginecoide, la grasa se distribuye típicamente alrededor de las caderas, glúteos o muslos, es un patrón de distribución común en las mujeres.

• Tiene menor actividad metabolica y su relacion con problemas cardiovascualres es menor

FACTORES DE RIESGO

• Los factores implicados en el desarrollo de la obesidad a nivel mundial son los siguientes:

• • Planes urbanos y suburbanos que impiden el desarrollo de actividad física.

• • Incremento en el consumo de comida rápida con un alto contenido calórico.

• • Aumento en los costos y acceso difícil en algunas comunidades a las frutas y vegetales.

• • Televisión, computadoras y videojuegos que reemplazan las actividades al aire libre

FISIOPATOLOGIA

TRASTORNOS CARDIOVASCULARES

• En los adultos la prevalencia de las cardiopatías de cualquier origen es:

• 10% si el IMC es inferior a 25• 21% si el IMC está comprendido entre 25 y 30, • 37% cuando el IMC es superior a 30.

• Aumento de la volemia• El aumento de la volemia obedece asimismo a una mayor

actividad del sistema renina-angiotensina• Disminución de las resistencias vasculares sistémicas• Modificaciones ventriculares izquierdas• Junto al aumento del gasto cardíaco crecen el volumen de

eyección sistólica y el trabajo cardíaco • Ambas variables se elevan un 40% en el obeso normotenso,• El incremento del volumen de eyección provoca dilatación e

hipertrofia compensadora del ventrículo izquierdo.

• Alteraciones de la vascularización pulmonar• La presión arterial pulmonar crece de forma paralela al• aumento de peso Esto se debe a la vasoconstricción• pulmonar, a su vez vinculada a la hipoxemia y/o la• Hipercapnia• Modificaciones del ventrículo derecho• La afectación del ventrículo izquierdo y la vasoconstricción

pulmonar incrementan la presión arterial pulmonar y provocan hipertrofia y dilatación de las cavidades derechas.

• Afectación coronaria• Hipertensión arterial• 50 - 300% más frecuente en los obesos• 3 veces más común en personas con sobrepeso, y 4 veces más en

los obesos. • Se asocia más fte. con la obesidad androide

• Insuficiencia venosa de los miembros inferiores• Los factores posibles : hipotonía muscular, estado sedentario,

caída del arco plantar, lesiones articulares o compresión de la vena cava por la grasa abdominal.

TRASTORNOS RESPIRATORIOS

• Aumento del consumo de oxígeno y de la producción de dióxido de carbono

• El consumo de oxígeno y la producción de CO2 aumentan con la obesidad

• El exceso de tejido metabólico activo de origen adiposo y el incremento de la carga de trabajo de los músculos son la causa de tales modificaciones.

• En estos pacientes la hipoxemia es común, y obedece a la desigualdad de la relación ventilación/perfusión.

• Disminución de la elasticidad pulmonar• puede disminuir un 35%• Los depósitos adiposos que infiltran los músculos intercostales, el

diafragma y el abdomen reducen las elasticidades torácica, parietal y parenquimatosa

• La reducción de las elasticidades pulmonares ocasiona, de forma típica, una respiración rápida y superficial

• Trabajo de los músculos respiratorios• El incremento de las presiones mecánicas intraabdominales, las

elasticidades pulmonares bajas y la exigencia metabólica creciente son las causas del aumento del trabajo de los músculos respiratorios

• Disminución de la capacidad residual funcional (CRF)

• El desequilibrio entre las fuerzas elásticas tisulares pulmonares (lesión leve) y las fuerzas elásticas torácicas (muy alteradas) acarrea una disminución de la CRF.

• Ésta se reduce de forma exponencial cuando aumenta el IMC y tal disminución se acentúa en decúbito dorsal.

• La CRF disminuye un 20% a partir de la inducción anestésica y no vuelve a modificarse durante la intervención

• La CRF puede aumentar de tres maneras:

• Ventilación con volúmenes corrientes elevados (15-20 mlkg-1 de peso ideal), • Insuflaciones pulmonares manuales acentuadas y a

intervalos regulares • Aplicación de presión positiva al final de la espiración

Síndrome de apnea obstructiva del sueño

• El SAOS se ha de buscar en todo px afectado por obesidad mórbida.

• Se define por interrupciones nocturnas del flujo respiratorio nasobucal durante al menos 10 segs, y con una fcia horaria superior a 5.

• Su principal clínica es la somnolencia diurna, en concreto posprandial.

• Lo acompañan manifestaciones psíquicas, disfunciones sexuales y cefaleas

• La fcia del SAOS varía del 40-70% • Predomina en el sexo masculino.

• El sx se complica con hipoxemia nocturna y desaturación, proporcional al IMC, al descenso del volumen de reserva espiratoria y a la circunferencia del cuello.

• Complicaciones: cardíacas (HTA) sistémica, HTA pulmonar, trastornos del ritmo y la conducción, hipertrofia del ventrículo izquierdo, poliglobulia, hipogonadismo y somnolencia diurna

TRASTORNOS GASTROINTESTINALES YMETABÓLICOS

• Hay elevada frecuencia de (RGE) y de hernia hiatal • El 75% tiene un volumen de jugo gástrico superior a 25 ml y un

pH inferior a 2,5. • La presion intrabdominal aumenta de forma proporcional al

peso• Todo esto explica el incremento del riesgo de aspiración

durante la inducción anestésica

Valoración de la vía aérea.• La incidencia de intubación difícil es de alrededor de 13%. • Esos problemas son causados por factores tales como:• Una cara gorda• Mejillas prominentes• Pechos grandes• Cuello corto y ancho• Lengua grande,• Tejidos blandos palatinos y faringeos excesivos• Laringe alta y anterior,• Restricción de la apertura bucal y• Limitación de la flexión y extensión de la espina cervical y de la

articulación atlantooccipital.

Intubacion Orotraqueal

• Algunos autores recomiendan la intubación con el paciente despierto cuando el peso corporal actual es de >175% de IMC

• Cuando existen síntomas de SAOS por alteracion de la morfología de la vía aérea superior y el control de la bolsa y la mascarilla facial son más

• Laringoscopia con el paciente despierto anestesiando la faringe con anestésico local• Si las estructuras laríngeas no pueden ser visualizadas, entonces

la intubación con fibroscopio debe ser la elección más segura.

• Se debe de contar con un equipo de intubación difícil incluyendo laringoscopio de mango corto, laringoscopio con hoja articulada, combitubo y un juego de mascarillas laríngeas equipo de cricotiroidotomía y ventilación transtraqueal.

• El paciente obeso debe ser extubado hasta que se encuentre• completamente despierto • Debe de ser transportado a la sala de recuperación en

posición de semifowler a 45 grados• Se le debe suplementar con oxigeno humidificado • Y se debe de comenzar tempranamente con fisioterapia

pulmonar

Anestesia regional• El uso de anestesia regional en el paciente obeso reduce los

riesgos de intubación difícil y de aspiración, lo que provee mayor seguridad y analgesia postoperatoria más efectiva

• La anestesia regional en el paciente obeso puede ser difícil técnicamente debido a las dificultades para identificar las estructuras óseas.

• Los requerimientos de anestésico local para anestesia epidural y espinal están reducidos de 75-80% de lo normal en el paciente obeso mórbido.