analisi biochimico-cliniche - centrogamma.net · insulina e metabolismo zcellule: trasporto del...
Post on 18-Feb-2019
222 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Analisi Biochimico-Cliniche
Diabete mellito Diabete mellito –– 11Aspetti fisiopatologici, test di laboratorio,Aspetti fisiopatologici, test di laboratorio,
glucosioglucosio
2
Euglicemia: Glucosio 3,5-6,0 mmol/L
2
3
Insulina e metabolismo
Cellule: trasporto del glucosio, sintesi macromolecole glucidiche e proteiche, proliferazioneOrganismo: regolazione del metabolismo dei substrati in relazione alla disponibilità di cibo
Dopo pranzo: deposito (fegato, muscolo, tessuto adiposo)Digiuno: mobilizzazione dei depositi
Regolazione epatica della glicemiaGlucosio-6 fosfatasiUtilizzo di amminoacidi e gluconeogenesi
4
3
5
Diabete mellito
Un gruppo eterogeneo di malattie caratterizzate da un metabolismo anormale dei CARBOIDRATI, causato da un DEFICT DI INSULINA assoluto (tipo 1) o relativo (tipo 2), che provoca IPERGLICEMIA
6
t.adiposo
fegato
t.adiposo
muscolo
GLUCOSIO
GLUCOSIO
4
7
IPERGLICEMIA
Glucosio > 7,8 mmol/L
8
Sintomi del diabete mellito
Principali: sete, poliuria, dimagrimento, asteniaSecondari: crampi, stipsi, visione offuscata, candidiasi, infezioni cutaneeSegni di chetoacidosi: nausea, vomito, sonnolenza, dolori addominali
5
9
Diabete tipo 1, sviluppo
Distruzione cellulareT-citotossicimacrofagi
B-linfociti (Ab)
presentazione Agcellule T-helper
Espressione di antigenimembrane beta cellule
Geni di suscettibilità(fattori ambientali)
Markers- antigeni HLA classe II
DR3, DR4 (DR2: protettivo)- anticorpi anticellule- anticorpi antiinsulina
induzione
attivazione e "homing" sulle cellule β
distruzione
10
LOSS OF FIRST PHASE LOSS OF FIRST PHASE INSULIN RESPONSE INSULIN RESPONSE
TIMETIME
Stages in Development of Type 1 DiabetesStages in Development of Type 1 Diabetes
BET
A C
ELL
MA
SSB
ETA
CEL
L M
ASS
DIABETES
“PRE”-DIABETES
GENETICPREDISPOSITION
INSULITISBETA CELL INJURY
NEWLY DIAGNOSED DIABETES
MULTIPLE ANTIBODY MULTIPLE ANTIBODY POSITIVEPOSITIVE
GENETICALLY AT RISK
6
11
Possibile patogenesidel Diabete di tipo 2
IPERGLICEMIA
Insulinoresistenza
Iperinsulinemia
Obesità
Iperalimentazione
Carenza relativa di insulina
Difetto del glucorecettore Ridotta massabeta cellulare
12
Diabete secondario
Malattie pancreatichePancreatite, emocromatosi, neoplasia, resezione chirurgica, fibrosi cistica
Malattie endocrineMorbo di Cushing, acromegalia, glucagonoma, tireotossicosi, feocromocitoma
FarmaciCorticosteroidi, diuretici, diazzossido, fentoina
7
13
Complicanze acute
IpoglicemiaMolto comune, potenzialmente letale
Chetoacidosi diabeticaDM t 1 per traumi, infezioni, infarto miocardico (mortalità 1 –4 %)
Stato iperosmolare non chetoticoDM t 2, anziani, sviluppo lento (mortalità 10 – 40 %)
Acidosi latticaDM t1, per ipossiaDM t2, inibizione metabolismo epatico del lattatoMortalità > 50 %
14
Epidemiologia
Prevalenza in Italia: circa 2 milioni (3,5 %)
Tipo 1: circa 5 % Tipo 2: circa 90 %
Incidenza Nord-Italia: 5-6/100.000 nuovi casi/anno
Prevalenza nel mondo2001: circa 140.000.0002025: circa 300.000.000
8
15
16
Frequenza del diabete e dell’intolleranza al glucosio in funzione dell’età
età diabetediagnosticato
diabetenon diagnosticato
intolleranza alglucosio
45 – 54 3,8 1,3 4,4
55 – 64 9,5 1,8 6,4
65 – 74 10,0 5,0 10,0
oltre i 75 11,3 5,0 19,4
Garancini et al, 1995
9
17
Rischi associati al diabete mellito
malattia rischio rispettoai non diabetici
Cecità 20 volte
Insufficienza renale 25 volte
Amputazione 40 volte
Infarto miocardico 2 – 5 volte
Ictus 2 – 3 volte
Nathan, N Engl J Med 1993
18
Diabete mellito (classificazione eziologica) I. Diabete di tipo 1 (caratterizzato da distruzione delle β-cellule,
solitamente comportante un deficit assoluto di insulina) A. Immuno-mediato B. Idiopatico (LADA)
II. Diabete di tipo 2 (può variare da predominantemente insulino-resistente e relativamente insulino-deficente, a predominantemente insulino-deficente e relativamente poco insulino-resistente)
III. Altri tipi specifici A. Difetti genetici della funzionalità β-cellulare B. Difetti genetici dell’azione insulinica C. Malattie del pancreas esocrino D. Endocrinopatie E. Malattie indotte da farmaci o sostanze chimiche F. Infezioni G. Rare forme di diabete immuno-mediato H. Altre sindromi genetiche a volte associate al diabete
IV. Diabete mellito gestazionale
10
19
pp-120IRS-1IRS-2IRS-3IRS-4
Glut-4
Prot SH2PI-3 chinasi
MAPKPKBSgK
Trasduzione del segnale insulinico
20
Prevalenza: oltre 5 % delle gravidanzeDefinizione:Intolleranza ai CHO di vario grado e severità, coninizio o primo riscontro durante la gravidanza
Screening: OGCT (50g)Diagnosi: OGTT (100 o 75g)Classificazione dopo il parto:
NGT, IFG, IGT, Diabete
Diabete Gestazionale
Lapolla, 2001
11
21
Caratteristiche cliniche del LADA(Latent Autoimmune Diabetes of the Adult)
Prevalenza: circa il 10 % del diabete dell’adultoEtà d’esordio generalmente superiore ai 35 anniQuadro d’esordio lento od attenuatoSviluppo graduale di insulino-dipendenzaFrequente presenza di anticorpi antiGAD
22
Altre condizioni patologiche a rischio di evoluzione a diabete mellito
Ridotta tolleranza al glucosio (IGT: impaired glucose tolerance)Alterata glicemia a digiuno (IFG: impaired fasting glucose)
12
23
American Diabetes AssociationCategorie della glicemia a digiuno (FPG)
Fasting Plasma Glucose mg/dl mmol/l
Normale < 110 < 6.1 IFG 110 - 125 6.1 - 6.9
Diabete > 126 > 7.0
Diabetes Care 20, 1183-97, 1997
24
American Diabetes AssociationCategorie della glicemia 2h PG
Diabetes Care 20, 1183-97, 1997
2h Plasma Glucosemg/dl mmol/l
Normale < 140 < 7.8IGT 140 - 199 7.8 - 11.0
Diabete ≥ 200 > 11.1
13
25
Screening del diabete mellito in soggetti presumibilmente sani. Su tutti gli adulti al di sopra dei 45 anni di età glicemia a digiuno ogni 3 anni,a meno che il soggetto abbia già una diagnosi di diabete mellito. La misuradella glicemia a digiuno si deve fare in età inferiore e con cadenza più ravvicinata nei soggetti che presentino: • Obesità (? 120 % del peso corpoeo desiderabile o indice di massa
corporeo ? 27 kg/m2) • Parentela di primo grado con un paziente diabetico • Appartenenza ad un gruppo etnico ad alto rischioa • Precedente esperienza di diabete gestazionale o parto di neonato
sovrapeso (> 4.1 kg) • Ipertensione (? 140/90) • Bassa concentrazione del colesterolo-HDL nel siero (< 35 mg/dL) • Elevata concentrazione di trigliceridi nel siero (> 200 mg/dL) • Precedente storia di IFG od IGT
a Afro-americani, ispano-americani, nativi americani, asio-americani
26
DM, ruolo del laboratorio
fasi test di laboratorio
PREDIZIONE AutoAb
SCREENING Glucosio
DIAGNOSI Glucosio, corpi chetonici, AutoAb
CONTROLLO METAB. Corpi chetonici, Hb A1c
PREVISIONE COMPLICANZE
HbA1c, insulina, lipidi, u-albumina, fibrinogeno
14
27
Qualità dei dati di laboratorio
Le linee guida mediche spesso non tengono in considerazione le caratteristiche di performance dei test di laboratorioLa qualità dei dati non è uguale in tutti i laboratoriLa qualità dei dati serve a migliorare la qualità delle cure dei malati
28
Qualità dei dati di laboratorio
Scelta appropriata dei test di laboratorioValutazione delle variabili pre-analiticheTraguardi analiticiTempo di rispostaIntervalli di riferimento e criteri di utilizzo clinicoFrequenza di utilizzo
15
29
Variabilità biologica e traguardi analitici desiderabili.
parametro Variabilità biologica Inter-
(CVB, %)Intra-
(CVW, %)
Traguardo di variab. anal.
(CVa, %)
Errore totale ammiss. (ETa , %)
Glucosio (plasma)
7.5 4.8 2.4 6.9
Colesterolo totale (plasma, siero)
17.7 6.6 2.1 8.8
Colesterolo HDL (plasma, siero)
nd 6.6 3.8 nd
Insulina (siero)
26.0 26.0 6.6 22.1
Emoglobina glicata (sangue)
3.5 5.7 2.5 6.6
Albumina (urine 24h)
(5.0) 29.9 15.0 (42.9)
Albumina/creatinina (urine 24 h)
nd 37.0 nd nd
30
glucosio
50 – 55 % delle calorie della dieta giornaliera è rappresentato da glucidi:
240-260 g amido50-60 g saccarosio5-10 g lattosio5-10 g fruttosio
16
31
Ormoni-insulina - glucagone
- cortisolo (gluconeogenesi)- adrenalina (stress)- somatomedine (IGF I e II)
Regolazione del metabolismo del glucosio
32
Glicemia - variazioni giornaliere
M. Luzzana, 1999
17
33
Ipoglicemia (1/3)
↓ glicemia (< 83 mg/dL) → ↓ insulinemia
↓ glicemia (< 68 mg/dL) → ↑ glucagone(GH, cortisolo)
DiagnosiDisfunzioni SNCGlicemia < 40 mg/dLSintomi scompaiono dopo somministrazione di G
34
Ipoglicemia (2/3)
• diabete mellito• alcoolismo• sepsi• insulinoma
Nell’adulto
Nel bambino • Aumento utilizzazione glucosio• Alterazioni metabolismo glicogeno• Chetogenesi• Riduzione gluconeogenesi• Varie cause metaboliche e patologiche
18
35
Ipoglicemia (3/3)
• A digiuno- Insulinomi- Neoplasie non pancreatiche- Insufficienze endocrine- Insufficienze epatiche
• Post-prandiale- Alcool- Farmaci- Interventi chirurgici
36
HK, Mg++
ATPGlucosio
Glucosio-6-P
Glucosio-6-P 6-P-Gluconato
Metodo di riferimento (27 % utenti in Lombardia)
ADP
G6PD
19
37
Inibitori GOD: Ag+, Hg2+, Cu2+. Il binding del FAD è inibito da diversi nucleotidi.
Metodo: La velocità di reazione è misurata dall’aumento dell’assorbanza a 460 nm che deriva dalla ossidazione della o-dianisidina attraverso una reazione accoppiata catalizzata dalla perossidasi. Optimum di reazione a pH 6.0. La GOD è specifica per l’anomero β del glucosio.
Metodo alla GOD (61 % utenti in Lombardia)
GOD
2H2O2 + 4 4-amino antipirina + fenolo 4H2O + chinino-iminaPOD
38
Reazione di Trinder
O
NN
NH2
HOOHHO
O
N
N
HO
HN
4-amino antipirina
fenoloacqua
ossigenata
chinino imina
2 + 4 +POD
+ 4 H2O
λ= 480-520
20
39
Glicemia - punti di attenzione (1/5)
Digiuno overnight (8 ore)Separare il plasma entro 60 min; altrimenti usare NaF per inibire la glicolisi (10 mg/dL all'ora)Plasma: campione raccomandato per la diagnosiDifferenze tra plasma, sangue intero, sangue capillareModalità di prelievo
AACC National Meeting, 2000
40
Provette con anticoagulante
21
41
Provette con gel separatore ed acceleratore tappo rosso
42
Glicemia - punti di attenzione (2/5)
Farmaci (ac. ascorbico, metil-DOPA, acetaminofen) ed interferenze su GODAscorbato, bilirubina, acido urico ed interferenze su TrinderTAT max di 30 min in caso di ipo- od iperglicemia
AACC National Meeting, 2000
22
43
Glicemia - punti di attenzione (3/5)
Traguardi analitici
Imprecisione 3,3 %Bias 2,5 %Errore totale 7,9 %
AACC National Meeting, 2000
44
Glicemia - punti di attenzione (4/5)
Intervalli di riferimento (adulti, plasma)74 – 106 mg/dL
Valori criticiBasso <46 mg/dL (30 – 70 mg/dL)Alto >484 mg/dL (110 – 1000 mg/dL)
23
45
Glicemia - punti di attenzione (5/5)
Variabilità intra-individuale, CVi = 5 – 15 %
Riproducibilità risultato glicemia a digiuno:entro il 10 %: nel 71 % dei casientro il 20 %: nel 97 % dei casi
Esempio: CVi = 14 %, gluc. = 126 mg/dL --> C.I. = 108 - 144 mg/dL
AACC National Meeting, 2000
46
• Variabilità del risultato tra utenti della stessa metodica: circa 4 % (CV, %)
Sacks, 1999
24
47
Studio GDM, Rimini 19.9.2002
48
25
49
Glicemia - principi di alcuni sensori
Diabetici tipo 1: 3 volte al giorno
50
26
51
Conclusions: The analytical quality of SMBG among patients was poorer than, and could notbe predicted from, the performance of the meters in the hands of a technician. We suggestthat new instruments be tested in the hands of patients who are trained on meter use in a routine way.
Skeie et al, Clin Chem 2002
52
[Gluc]arterioso > 2-3 mg/dL [Gluc]venoso a digiuno
[Gluc]arterioso > 15 % [Gluc]venoso dopo carico (assorbimento periferico)
Effetto ematocrito critico a volte per Hct < 20-25 % Hct > 60-65 %
27
53
54
28
55
Reporting the concentration of glucose in plasma (with the unit mmol/l) irrespective of sample type or measurement technique.A constant factor of 1,11 is used to convert concentration in whole blood to the equivalent concentration in the pertinent plasma.
RECOMMENDATION WG-SEPOCT (2004)
SCIENTIFIC DIVISION
56
Diabete, grave
Normale
Ipertiroidismo
Diabete, lieve
Epatopatia
OGTT
J Wallach, 2000
0, 30’, 60’, 90’, 120’
0, 60’, 120’
?
29
57
OGTT – aspetti analitici
Effettuare il test dopo 3 giorni di dieta ed attività fisica normaleNo fumo durante il test75 g glucosio anidro + 250-300 mL acqua, 5’Glicemia basale e dopo 2 ore
58
OGTT - Riproducibilità
prima OGTT su 212 soggetti: Normali 78Diabetici 41IGT 93
seconda OGTT: Normali 121Diabetici 33IGT 58
• La riproducibilità globale è di circa il 65 %
M. Plebani, 2001
• Effetto variabile della somministrazione della soluzione iperosmolare di glucosio sullo svuotamento gastrico
• Iperglicemia indotta da stress e cambiamento delle abitudini alimentari (dopo il risultato della prima OGTT)
top related