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Aspects cardio vasculaires de la plongée sous-marine
Docteur Richard Amoretti - Docteur Benoît Brouant
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Fédération Française d’études et de Sports Sous-Marins
fondée en 1948 - fondatrice CMASFédération délégataire Jeunesse et Sports
Fédération Française d’études et de Sports Sous-Marins
fondée en 1948 - fondatrice CMASFédération délégataire Jeunesse et Sports
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Certificat médical type proposé avec liste des contre-indications
Certificat spécifique (arrêté du 28 avril 2004)
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Contre-indications définitives Contre-indications temporairesCardiopathies congénitales Hypertension artérielle non contrôléeInsuffisance cardiaque symptomatique Coronaropathies : à évaluer (*)Cardiomyopathie obstructive PéricarditePathologie avec risque de syncope Traitement par bêtabloquants par voie locale ou
Cardiologie Tachycardie paroxystique ou générale, traitement par antiarythmique :BAV II ou complet non appareillés à évaluer (*)
Shunt D-G découvert après accident dedécompression à symptomatologie cérébrale oucochléo-vestibulaire : à évaluer (*)
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Niveau 4Encadrant
Guide de palanquée
Médecinfédéral
+ secourisme
Niveau 3Autonome
Niveau 2autonome à 20 mencadré à 40 m
InitiateurEnseignant
MoniteurNiveau 5Directeur de plongée
Niveau 1encadré à 20 m
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Immersion du visage• Sensibles à la variation de température (effets atténué avec le
temps)• Effets moins marqués si :- protection par masque - respiration
(tuba, scaphandre) - avec l'âge (sauf entraînement)AMDTS AMDTS
Respiration en plongée
- Hyperpression vasculaire thoracique- Effet irritatif air froid et sec- Effet irritatif PpO2
Sub-œdème pulmonaireRisque OAP d'immersion !
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Les Barotraumatismes
Equilibration douce et régulière à la descente Manœuvre de Valsalva
Risque de saignement sous traitement anti-thrombotique ou anti-coagulant
AVK non CI si INR 2 à 3http://medicale.ffessm.fr/hemostase.htm
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Accident De Désaturation (ADD)
Pendant la plongée :dissolution progressive des gaz sous pression= phase de saturation
Pendant la remontée et après la plongée :dégazage progressif avec micro-bulles(detectables au Doppler)= phase de désaturation
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L’ O2 des bulles pourra être consomméLe N2 doit être éliminé sous forme gazeuseSi la décompression est mal contrôlée :
Dégazage anarchique avec formationde bulles macroscopiques - Bulles tissulaires accidents bénins- Bulles vasculaires accidents graves
Accident De Désaturation (ADD)
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Compressionmédullairepar bulles veineuses
Embolies gazeusescérébrale ou auriculaire
par bulles artérielles
ou embolie paradoxale (SHUNT)
Accident De Désaturation (ADD)
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Réversible si traitement précoce :
Oxygénothérapie hyperbare
Traitements des ADD
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Circonstances favorisantes des ADD- plongées profondes, répétitives
- non respect des procédures de décompression (paliers, vitesse de remontée)
- efforts pendant ou après la plongée
- fatigue, mauvaise condition physique, âge...
- changement de Pression : altitude (avion), apnée
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Facteurs favorisants des ADD
Shunt D - G :
- shunts pulmonaires, cicatrices thoraciques
- cardiopathies congénitales, FOP
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Problème du FOPFacteurs favorisants des ADD
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20 à 30 % de la populationPas de détection systématique
(y compris chez les plongeurs militaires ou professionnels)Risque ADD 1,9/10 000 - 4,7/10 000 (Bove)
Consignes de prudence si découverte fortuitehttp://medicale.ffessm.fr/shunt.htm
Pas d’indication de fermeture transcutanée pour la HAS en prévention primaire ou secondaire
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/fop.pdf
Problème du FOPFacteurs favorisants des ADD
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http://medicale.ffessm.fr/betabloquant.htm
http://medicale.ffessm.fr/coronaropathie.html
Arch Cardiovasc Dis. 2009102 (special issue) : A93-A94.AMDTS
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Zippes & al. Task force 7 : Arrhythmias. 36th Bethesda conference, Eligibility recommendations for competitive athletes with cardiovascular abnormalities. J Am Coll Cardiol, 2005, vol 45 (8) : 1354-1363.
Pellicia A & al. European Society of Cardiology study group of Sports cardiology : Recommendations for competitive sports participation in athletes with cardiovascular disease. Eur Heart J, 2005, 26 (14) : 1422-1445.AMDTS
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Troubles du rythme et plongée
Situations compatibles :- TdR non soutenues,- TdR traités radicalement (TJP, flutter),- TdC fonctionels (BAV 1, Mobitz 1),-BBD, BBG isolé.
Délai de 6 moisEn l’absence de cardiopathie
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CI définitives :
- TV soutenues, FV - Porteurs DAI- TJP non traitées radicalement- TdC lésionels non appareillés
Avec ou sans cardiopathie
Troubles du rythme et plongée
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ACFA chronique :
- mauvaise adaptation à l’effort- évolution vers BACFA, IC...
AVK non CI si INR 2 à 3http://medicale.ffessm.fr/hemostase.htm
Problèmes particuliers :Troubles du rythme et plongée
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Pace-Maker :- Bonne tolérance circuits électroniques à la Pression
- Déformation des boitiers audelà de 4 bars (30 m).
- élévation de seuil par modificationde l’impédance thoracique ?
Lafay V, Trigano JA, Gardette B, Micoli C, Carré F. Effects of hyperbaricexposure on cardiac pacemakers. Br J Sports Med 2008, 42 : 212-216.
http://www.clubcardiosport.com/documentation/02-cardiopathie/lafay/player.html
Troubles du rythme et plongée
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• Inter-action entre médicaments et environnement
• Effets de l’hyperbarie • Effets de la température• Effets de l’effort physique• Effets de l’azote, du dioxyde de carbone
et de l’oxygène respirés pour la plongée bouteille
• Effets du stress qui peut altérer la pharmacodynamie parfois en auto-médication…
Problème
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• Toute prise de médicament ou de substance susceptible de modifier le comportement peut être une cause de contre-indication
• En cas de litige, la décision finale doit être soumise à la Commission Médicale Régionale, puis en appel à la Commission Nationale
MISE A JOUR 02/2007
Règlementation FFESSM
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Médicaments courrants
• Antalgiques • Tranquillisants • Autres traitements
à visée neurologique• Décongestionnants et
anti-histaminiques• Traitement gastro-protecteur• Anti-nauséeux • Corticoïdes• Antibiotiques
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• Pas d’inter-action dangereuse en plongée
• Risque hémorragique rare et habituellement mineur avec l’Aspirine (conjonctive, ORL et estomac)
• Attention aux abus d’utilisation pour les maux de tête pour combattre les effets du dioxyde de carbone
Antalgiques
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• Diminution de la vigilance et des réflexes
• Potentialisation des effets avec l’azote
• Traitement fortement déconseillé pendant la période de plongée, en particulier à partir de 20 mètres de profondeur
• D’autant que la plongée elle-même a un effet « sédatif » et apaisant
Tranquilisants
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Somnifères : contre-indiqués car risque de somnolence
Neuroleptiques : contre-indiquéscar risque de somnolence, d’hypothermie, d’hypotension, de troubles du rythme
Anti-dépresseurs : risque de troubles du rythme, de troubles de la vision
Amphétamines : risque de troubles du comportement et d’attaque de panique
Autres traitements à visée neurologiques AMDTS AMDTS
• Utiliser des décongestionnants sans anti-histaminiques• Risque de diminution de la vigilance et des réflexes• Potentialisation avec l’azote respiré• Pas de problème avec
les vaso-constricteurs locaux, l’augmentation de la FC et de la TA restant modérés sauf exception
• Attention au risque d’effet rebond si prise en excès
• Attention rhinite atrophique en utilisation chronique
Décongestionnants et anti-histaminiquesAMDTS AMDTS
• Anti-acides type Maalox : pas de problèmes(risque mineur de diarrhée en cas de surdosage)
Anti-H2 : pas de problème
Traitement gastro-protecteur
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• Contre indications pour ceux qui contiennent des anti-histaminiques
• Scopolamine : mydriase, désorientation surtout chez les enfants et les adultes de petit poids;
Faire un essai de port de
Patch plusieurs jours avant la
période deplongée
Anti-nauséeux
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• Souvent utilisés en prévention ou traitement des réactions allergiques
• Pas de problème en plongée pour des cures courtes
• Risque rare d’augmentation de la toxicité de l’oxygène hyperbare en plongée profonde
Corticoïdes
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• Pas de problème avec la Pénicilline
• Réaction cutanée solaire connue avec les Tétracyclines
• Risque de diarrhée et de nausées• Rappel : éviter la plongée en
période infectieuse, surtout virale• Si plongée : attendre environ 6 heures
après la première prise l’absence de réaction allergique
Antibiotiques
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• Insuline : risque d’hypoglycémie sévère
• Lévothyrox : risque detachycardie et de troubles du rythme
• Sulfamides hypoglycémiants : CI à la plongée
Traitement endocrinien
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- Inhibiteurs calciques - - Béta-bloquants - I.E.C. et AAII - - Diurétiques - Anti-arythmiques - Autres traitements
Médicaments cardio-vasculaires
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• Risque : accentuation de l’hypotension orthostatique avec risque de malaise voire de syncope
• Contre-indication : hypotension orthostatique iatrogène connue
• Eviter : molécules bradycardisantes type Vérapamil
• Adapter la dose du médicament avant d’autoriser la plongée
Inhibiteurs calciques
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• Gêne modérée pour les efforts physiques, variable d’un sujet à l’autre
• Aggravation possible d’un Raynaud si plongée en eau froide
• Contre-indication si asthme associé• Risque mineur de bradycardie
en plongée• Interdit par la FFESSM avec des nuances…
Béta-bloquants
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• Avis du groupe de travail de la FFESSM (5)
• Certificat possible si :– Pas de cardiopathie sous-jacente incompatible– Pas de signes objectifs ou subjectifs
d’intolérance respiratoire– Test d’effort sous traitement montrant la
conservation d’une capacité physique normale pour l’âge
Béta-bloquants
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• Pas d’interaction avec l’effort physique
• Pas de contre indication avec la plongée
• Exception : toux sèche iatrogène pouvant nécessiter un changement de traitement avant d’autoriser la plongée
I.E.C. et A.A.II
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• Risque de diurèse impérieuse, à évaluer avant la plongée, surtout en eau froide
• Vérifier l’absence d’hypokaliémie, qui a un retentissement musculaire et cardiaque avec risque de trouble du rythme
• Aggravation de l’hypovolémie
• Globalement : traitement à éviter en plongée
Diurétiques
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• Béta-bloquants : cf.
• Amiodarone : risque de coup de soleil; plus rarement troubles visuels
• Flécaïnide et équivalents : pas d’effets recensés.
• Globalement contre indication à la plongée si trouble du rythme pathologique lié à une cardiopathie (CI par FFESSM)
Anti-arythmiques
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• Anticoagulants :risque hémorragique en particulier lors de baro-traumatismes, mais pas de CI formelle
• Anti-angineux :contre-indiqués du fait de la maladie causale et du risque d’aggravation de l’hypotension orthostatique
Autres traitements à visée cardio-vasculairesAMDTS AMDTS
Auto-médication
20% de la mortalité liée à l’auto-médication sur une enquête à Los Angeles (3)
Nicotine : augmentation de la TA, de FC; risque de spasme coronaire, de broncho-spasme
Alcool : potentialisation des effets, en particulier neurologiques; hypothermie
Cannabis : désorientation, euphorie
Cocaïne : infarctus du myocarde et troubles du rythme
Héroïne et dérivés morphiniques : troubles respiratoires
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Enquête française (4)
•106 plongeurs interrogés de façon anonyme :•15% prennent un traitement au long cours•60% prennent un traitement ponctuel dont seulement 37% sur prescription•Antalgiques, corticoïdes, anti-nauséeux•Dopage « fréquent» à l’Aspirine et aux Corticoïdes
Auto-médication
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• Chaque cas doit être étudié en fonction du contexte pathologique de la prise de médicament
• Sans oublier l’impact psychologique favorable de la plongée• Pas de contre-indication « rigide » et systématique
• Tenir compte de l’expérience du plongeur et de son désir de performance• Combattre l’auto-médication et les médicaments non indispensables
• Il persiste beaucoup de « zones d’ombre » dans notre connaissance des effets des médicaments
Conclusion
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Bibliographie
1 - BOVE F. diving medicine. Scubamed.com 2007
2 - PACE T. medication, recreational drugs en diving. Malta Medical Journal. 17. March 2005
3 - CAMPBELL E. psychological issues in diving. Alert. Diver. 3:57-63. 2001
4 – FRAISSE T. évaluation de la pratique de l’automédication chez les plongeurs en scaphandre autonome. Thérapie. 60:409-412. 2005
5 – BROUANT B, LAFAY V. conditions de non contre‐indication à la plongée sous‐marine de loisir pour les sujets prenant un traitement béta‐bloquants : recommandations pour la FFESSM.
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