amdts phlébites d’effort

Phlébites d’effort

Raphaël COSCAS

Chirurgie Vasculaire

Hôpital Ambroise Paré, AP-HP, Boulogne-Billancourt

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PIEGES VEINEUX « Entrapment syndroms »

Poplitée piégée

Défilé Thoraco-brachial

Syndrome de Cockett

Compressions non congénitales

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MICRO-TRAUMATISMES REPETES

Lésions intimales

Hyperplasie endoluminale

STENOSE DEFINITIVE

Engorgement d’effort

CLAUDICATION VEINEUSE

Fibrose adventitielle

Epaississement pariétal

Thrombose veineuse

PHLEBITE

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Piège Poplité Veineux

1879 Stuart

Compression extrinsèque musculo-tendineuse

Trajet aberrant congénital artère poplitée (AP) / muscles

Compression Veineuse Exceptionnelle

Gibson et al, Ann Surg 1977

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Embryologie

• Migration médiale chef jumeau

• Involution AP profonde Apparition AP définitive

16 – 22 semaines AMDTS AMDTS

Popliteal Vascular Entrapment Forum, 1998

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Classification Whelan

Type Description

I Trajet médial de l’AP par rapport au jumeau médial

II Insertion latérale du jumeau médial

III Bandelette anormale du jumeau médial s’insérant en latéral

IV AP passant sous le muscle poplité

V Piège concernant la veine poplitée

VI Autres pièges

F Piège fonctionnel

Popliteal Vascular Entrapment Forum, 1998

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Syndrome de l’arcade du soléaire

• Compression veine poplitée par arcade soléaire

• Claudication veineuse

• Phlébite récidivante

• Doppler/Phlébographie

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Clinique

• 10-20% des pièges poplités

• H/F = 2/1

• « Flexion plantaire contrariée » Jogging, Cyclisme, Danse, Basket, Pilotage, Haltérophilie

• Claudication bilatérale 70 %

• Thrombose veineuse

• Manœuvres dynamiques

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Bilan complémentaire DYNAMIQUE

Echo-doppler Incidence sur les flux

Angio-TDM Complication artérielle

Angio-IRM Type de piège

Angiographie Cas douteux

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Varices en amont du point de compression

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Traitement Chirurgical Exclusif

• Compréhension + Section du piège

• Libération complète artère + veine poplitée

• ± Reconstruction vasculaire

• ± Réinsertion anatomique jumeau médial

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Voie Postérieure

• Décubitus Ventral

• Pas de section musculo-tendineuse

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Voie Médiale

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Voie Médiale ou Postérieure ?

Médiale

Saphène interne

Extension abord

Réparation complexe

Compréhension piège

Récupération lente

Postérieure

Saphène externe

Abord limité

Réparation simple

Compréhension piège

Récupération rapide

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Défilé Thoraco-Brachial

• « Thoracic Outlet Syndrome » (TOS)

• Compression « ostéo-musculo-tendineuse »

– Plexus Brachial C8-D1

– Veine Sous-clavière

– Artère Sous-clavière

Nerf + Artère Veine

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Défilé inter-costo-scalénique

Canal costo-claviculaire

Tunnel sous-pectoral

Billot huméral

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Canal costo-claviculaire

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Anomalies surajoutées

• Côte(s) cervicale(s)

• Clavicule

• Scalènes accessoires

• Bandelettes fibreuses

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Terrain

• Femme 60 %

• Bilatéral +/-

• Sports musclant les membres supérieurs

– Culturisme, Natation, Gymnastique, Rugby, Baseball

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Symptômes

• STTB Neurologique (85-90%)

– Plexique HAUT (C5-C6, C7) vs . BAS (C8-D1)

• STTB Artériel (2-5%)

– Claudication artérielle, Ischémie critique

– Raynaud unilatéral

• STTB Veineux (10-15%)

– Phlébite d’effort « Paget-Schoetter »

– Claudication veineuse

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Prise en charge stade de la phlébite

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Bilan Complémentaire à froid

• Radiographies Rachis Cervical

• Echo-doppler dynamique

• Angio-TDM/IRM

• Artério/Phlébographie dynamique

• EMG +/- PES

FAUX POSITIFS

FAUX NEGATIFS

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Traitement

• TOUT SYNDROME VEINEUX OU ARTÉRIEL DOIT ÊTRE OPÉRÉ

• TOUT SYNDROME NERVEUX DOIT AVOIR EN PREMIÈRE INTENTION UNE KINÉSITÉRAPIE BIEN MENÉE

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Principe de la Chirurgie RESECTION DE L’ARC ANTERIEUR

DE LA 1ère CÔTE

Résection extra-périostée de la 1ère Côte

Scalénectomie antérieure

Scalénotomie moyenne

Venolyse / Artériolyse / Neurolyse

+/- Reconstruction vasculaire

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Orlando et al, J Am Coll Surg 2015

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Voie Sus-claviculaire

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Voie Axillaire

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Résultats Court Terme

Orlando et al, J Am Coll Surg 2015

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Résultats Long Terme

Orlando et al, J Am Coll Surg 2015

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Syndrome de Cockett

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Absence de variation respiratoire du flux veineux

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Recanalisation endovasculaire + stenting AMDTS

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