akut “graft versus host” hastaliĞtkitv.org/sunum/pdf/17-akut graft versus host...

Hemş.Birsel Küçükersan

AKUT “GRAFT VERSUS HOST” HASTALIĞI

Graft vs Host Hastalığı (GVHH)

• Vericinin T lenfositlerinin alıcıyı yabancı olarak görmesi ve alıcının dokularına karşı reaksiyon göstermesi

• Allojenik Nakil• En sık görülen nakil komplikasyonu

GVHH gelişimi için risk faktörleri

Verici AlıcıHLA uyumsuzluğu

(akraba dışı/akraba)

Yaş

Cinsiyet farklılığı (F=>M) Hazırlama rejimiAlloimmünizasyon (doğum yapmış kadın, transfüzyon)

Profilaksi

Kök hücre kaynağı (PK>Kİ>KK)

GVHH Sınıflama• Klasik sınıflama

Bulguların ortaya çıkma zamanına göre

Akut İlk 100 gün Kronik 100 gün sonrası

• Güncel Sınıflama

Zamandan daha çok bulguların özelliğine göre

GVHH Klasik ve Güncel Sınıflama

Zaman aGVHH bulguları cGVHH bulguları

aGVHH

Klasik <100 gün Var Yok

Persistan, tekrarlayıcı geç başlangıçlı

>100 gün Var Yok

cGVHH

Klasik >100 gün Yok Var

Overlap sendromu Limit yok var var

aGVHH Tutulum Bölgeleri

Cilt Gastrointestinal Sistem Karaciğer

Cilt

• En sık tutulan sistem

• Makülopapüler döküntü

• Döküntü; yüz, boyun, omuzlar, kulaklar, avuç

içi ve ayak tabanlarında eritem şeklinde

• Beraberinde kaşıntı ve ağrı

• Ağır vakalarda bül oluşumu

Cilt - Ayırıcı tanı

İlaç reaksiyonu

Engraftman sendromu

Viral enfeksiyonlar

Ayırıcı tanıda yardımcı incelemelerViral serolojik incelemeler

Cilt Biyopsisi

Gastointestinal SistemCiltle beraber, genelde ciltten sonra veya izole

GİS üst GİS alt

Bulantı,kusma,iştahsızlık Diyare; yeşil renkteKilo kaybı sulu,ağır vakalarda

kanama,albüminAbdominal krampağrı ve İleus

GİS Ayırıcı TanıRadyoterapi

Kematerapi

Antibiyotikler

Enfeksiyon

Ayırıcı tanıda yardımcı incelemeler İshalde Giardia

Criptosporidium

Adeno virüs

Clostridium difficile

Rotavirüs

gaita mikroskopi ve kültür

Endoskopi ve/veya Kolonoskopi, biopsi

Karaciğer

• Cilt ve GİS den daha geç

• Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme (özellikle

bilirubin↑, ALP↑, ALT ve AST de hafif değişikler)

• Hepatomegali

• Sağ üst kadranda ağrı

• Ağır vakalarda kolestatik sarılık

Karaciğer Ayırıcı Tanı

İlaç toksitesi

VOD

Enfeksiyon

Ayırıcı tanıda yardımcı tetkiklerSerolojik incelemeler

Karaciğer biyopsisi

Akut Graft vs Host Hastalığı Diğer

• Ateş

• Performansta azalma

• Mukozit

Allojenik Transplantayonda Mortalite

İlk 100 günde %25 365 gün %30-40

GVHH’nın Önlenmesi• GVHH oluşumunun önlenmesi

• Tüm allojenik nakillerde GVHH oluşabilir

• Tüm allojenik nakillerde GVHH profilaksisi

Graft vs Host Proflaksiimmünosupresyon

Siklosporin

Tacrolimus

Methotrexate

Metilprednizolan

Mikofenolat mofetil

Sirolimus

T hücre azaltılması

aGVHH’da Tedavi

Akut Graft vs Host Hastalığı

Cilt Gaita volüm/24 saat

KC Bilirubin

Evre Cilt GIS Karaciğer

I Makülopapüler döküntü

Vücut yüzeyinin

tutulumu<%25

Diyare>500 ml/gün (erişkin)Diyare 280-555 mL/m2/gün(pediatrik)

Bilirubin

2-3 mg /dl

II Makülopapüler döküntü,

vücut yüzeyinin tutulumu

%25- %50

Diyare>1000 ml/gün556-833 mL/m2/gün (pediatrik)

Bilirubin

3-6 mg /dl

III Makülopapüler döküntü, vücut yüzeyinin tutulumu>%50

Diyare>1500 ml/günDiyare>833ml/m2/gün(pediatrik)

Bilirubin6-15 mg /dl

IV Bül oluşumu ile seyreden

yaygın eritrodermi,

desquamasyon

İleus,

Ciddi karın ağrısı,

kanlı diyare

Bilirubin

>15 mg/dl

KCFT↑

Akut GVHD Evreleme (Stage)

Akut Graft vs Host Hastalığı’nda Klinik“grade”Değerlendirmesi

Grade Organ ve Tutulum Evresi

ı Cilt 1 - 2 ıı Cilt 1 - 3

GİS ve/veya KC 1

Performansta hafif azalmaııı Cilt 2 - 3

GİS ve/veya KC 2 - 3

Performansta belirgin azalmaıv Cilt 2 - 4

GİS ve/veya KC 2 - 4

Performansta ileri derecede azalma

Graft vs Host Hastalığında Tedavi

Bölgesel tedavi (tek başına veya sistemik tedavi ile) • Topikal steroid (cilt evre1-2)• Budenosid (GIS)• Ursodeoksikolik asit (KC)

Sistemik tedavi• Tedavi de birincil ilaç “kortikosteroid”

Prednizolon (2mg/kg/gün)• Almakta olduğu immünsüpresif tedavinin etkin doza

çıkarılması

Tedaviye yanıtsızlık değerlendirilmesiSteroid başlangıcından itibaren

- 3 günlük tedaviye rağmen bulgularda ilerleme

veya

- 7 günlük tedavi ile bulgularda gerileme olmaması

veya

- 14 günlük tedavide yetersiz yanıt alınması

Yanıtsızlıkİkincil tedavi seçenekleri

• Yüksek doz steroid(4-10 mg/kg/gün)

• Tacrolimus

• MMF

• ATG

• Mezankimal kök hücre

aGVHH Hemşire ve Bakım

• Yeterli bilgi• Erken tanımlama• İmmünsüpresif ilaçların yan etkileri• Organ ve sistem hasarları sonucu oluşan

rahatsızlıkları azaltmaya yönelik bakım• Yaşam kalitesini artırma• Düzenlenen tedavinin uygulanması

Cilt BakımıCilt bütünlüğünü korumak;• Ilık su ile banyo

• Cildin nemlendirilmesi

• Oda ısısının düzenlenmesi (18-22 derece)

• İritan olmayan ve parfüm içermeyen sabunlar

• Pamuklu giysi ve yatak örtüleri

• Kaşıntıya yönelik antihistaminik uygulama

• Hareket kısıtlığına bağlı gelişebilecek yaraları önlemek

için havalı yatak kullanımı

• Lezyonlara karşı yanıkta kullanılan kremler kullanılması

• Cilt bulgularının özellik ve yaygınlığının takibi ve kaydı

GİS Bakım• Gaita takibi(renk, sıklık, miktar, içerik, kıvam)

• Kişisel hijyen kuralları

• Anal bakım,bariyer kremlerin kullanılması

• Aldığı çıkardığı ve kilo takibi(günde 2-3 kez)

• Bulantı-kusmayı azaltma yaklaşımları

• Oral alımın desteklenmesi

• Oral alımın yetersizliği veya kesilmesi durumunda

TPN desteği

• Parenteral beslenmeye bağlı gelişebilecek yan

etkilerin takibi

• Hb, trombosit ,kanama profili takibi; kan ürünü desteği

Karaciğer Bakım• Karaciğer fonksiyon testleri değişiklikler

yönünden yakın izlenmeli• Hepatotoksik ilaçların kullanımına dikkat• Ağrı ve iktere yönelik yakın izlem ve destek

bakım uygulamaları• Kaşıntı kontrolü• Karaciğer biyopsisi ile ilgili eğitim

SON SÖZ

•Multidisipliner •Ekip •Nitelikli hemşire bakımı

GVHH erken tanımlanmasıTedavinin zamanında başlatılması, uygulanmasıŞiddetinin azaltılmasıEnfeksiyonların önlenmesiYaşam kalitesinin artırılması