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Acidentes em Radioterapia

Flávia Cristina TeixeiraDivisão de Aplicações Médicas

Coordenação Geral de Instalações Médicas e IndustriaisDiretoria de Radioproteção e Segurança

Cosissão Nacional de Energia Nuclear

Acidente X Incidente

Incidente• Evento ou situação que poderia ter resultado em dano ao

paciente (WHO)

• Qualquer evento não intencional ou ato não autorizado cujas potenciais consequências não são desprezíveis do ponto de vista de proteção e segurança. (IAEA)

Acidente• Evento adverso - é um incidente que resultou em dano ao

paciente. (WHO)

• Qualquer evento não intencional cujas consequências não são desprezíveis do ponto de vista de proteção e segurança. (IAEA)

Superexposição

Subexposição

EFEITOS ADVERSOS

TRATAMENTO SEM

EFETIVIDADE

Exposição Acidental

• ICRP 86 – em radioterapia uma exposição éconsiderada acidental quando há um desviosubstancial na prescrição do tratamento.

• Problema: não existem padrões internacionaisque determinem a “diferença substancial”,existem apenas aproximações.

IMPACTOPRESCRIÇÃOEXPOSIÇÃO

ACIDENTAL

A RADIOTERAPIA – COMPLEXA!

Acidentes em Radioterapia

No Brasil - 4 acidentes no período entre 2011 e 2014.

Acidentes no Mundo - WHO

Até 2000

IAEA SS 17 - 92 eventos

Após 2000

USA2005 – FLÓRIDA - 77 pacientes 50% overdose

2009 – FILADÉLFIA – 90 pacientes próstata

2010 - NYT - morte 2 pacientes

ALGUNS ACIDENTES REGISTRADOS OFICIALMENTE

FRANÇA2003 – 1 paciente

2004 – 2005 – 26 pacientes

2001 – 2006 - 397 pacientes

2006 – 2007 - 145 pacientes

BRASIL2011 – 1 paciente – morte

2013 – 1 paciente

2014 – 2 pacientes

ACIDENTES DIVULGADOS/REPORTADOS

ALGUNS ACIDENTES

USA – New York

• Paciente com cancer na orofaringe a ser tratado com IMRT - Março 2007

• Planejamento preparado e checado com EPID

• 8 de Março início do tratamento – plano entregue corretamente.

• 9 – 11 de Março entrega de mais 3 frações.

• Novas imagens (kV) obtidas e adicionadas ao plano agora chamado de plano 1A.

• 11 de Março – médico faz revisão do caso e decide modificar a distribuição da dose a fim de reduzir a dose nos dentes. O plano 1A é salvo como 1B.

• 14 de Março – Replanejamento, fracionamento é mudado.

• TPS inicia os cálculos finais onde são feitas as alterações da movimentação e posicionamento do MLC

• Ao fim todos os novos dados deveriam ser salvos na BD.

• Neste processo os dados são enviados para um servidor e salvos somente após TODOS os dados terem sido recebidos.

1. Fluencia atual

2. DRR

3. MLC.

O que aconteceu?

• Uma mensagem de erro aparece

• O usuário pressiona YES• As posições do MLC não foram salvas no servidor.

• DRR ok

• Mas a segunda parte do novo plano não foi salva

• E o software parece ter congelado.

• O usuário finalizou o TPS manualmente.

• O software fez um “roll-back” e salvou a última versão do plano válida

• Agora o plano do tratamento ficou :

1. Novos dados de fluencia

2. DRR incompleta

3. Sem MLC

• Em outro momento outro usuário abre os planos de pacientes e poderia ter neste momento verificado estes detalhes – NÃO FOI

• Não foi realizada a verificação do plano

• Foi aprovado pelo médico

• Poderia e deveria ter sido observado na verificação

Display esperado com MLC

Mas ... O display mostrou

• 14 e 16 de Março paciente tratado sem MLC.

• No dia 16 após tratamento – verificado o problema.

• Resultado da falha –

• PACIENTE RECEBEU 3 FRAÇÕES DE 13 Gy SEM MLC – 39 Gy

• MORTE DO PACIENTE ALGUNS DIAS APÓS.

Causas

• Pressionou YES

• Não houve revisão

• No hora de tratar não foi verificada a falta do MLC

• NEW YORK TIMES

Década de 70:

• Local: Riverside Methodist Hospital - Columbus, Ohio

Data: 1974-76

Causa: Decaimento incorreto do Co-60

Impacto: 426 pacientes – sobredoses de 10 – 50%

Lições: verificar dose de forma independente

Década de 80:

• Local: Bend, Oregon

Data: década de 80

Causa: Dosimetria com uso de pressão atmosféricaincorreta

Impacto: Todas as máquinas com 13% de sobredose

Lições: ter instrumentos próprios para obtenção de parâmetros e conhecer a temperatura e pressãomédia.

Década de 90:

• Local: Espanha

Data: 1990

Causa: Após reparo no AL feixe de elétrons com energia independente do que mostrava no console –36 MeV

Impacto: 27 pacientes com superexposição massiva e mais de 15 pacientes faleceram

Lições: notificar os físicos que houve reparos

Década de 90:• Local: San Juan de Dios Hospital - San Jose/Costa

Rica

Data: 1996

Causa: Má interpretação do timer do Co-60, erro nataxa de dose

Impacto: 115 pacientes com 60 % de superexposiçãomassiva e mais de 20 pacientes faleceram.

Lições: Check independente é extremamenteimportante

COSTA RICA

Perda da fala

Paralisia dos membros

Necrose Cerebral

Demencia

Anos 2000:

• Local: Lee Moffitt Cancer Center, Tampa, FL

Data: 2004-2005

Causa: calibração incluiu PDD (TG 51)

Impacto: 77 pacientes com 55% de sobredose

Lições: Checar de forma independente a resposta

Fazer calibração cruzada das máquinas e câmeras

• Local: Reino Unido

Causa: iniciou técnica isocentrica com novo TPS

Impacto: fator de correção distância aplicado 2 vezes para todos os pacientes durante 9 anos.

Impacto: Subdosagem

Lições: Treinamento adequado dos staffs

Programa de controle da qualidade deve ser incluidono comissionamento do TPS antes do 1º uso

Checagem independente dos cálculos do tratamento

USA – 2009/2010

• 2005 a 2009 – Coxhealth Hospital –Springfield, Missouri.

• Erro na calibração – equipamento não adequado para pequenos campos

• 76 pacientes tratados com SRS receberam sobredose – estima-se sobredoses de 20%, 25% e até 100%.

• Ex: 1 paciente com tumor benigno – paralisia facial e problemas de memória.

Fonte: http://www.nytimes.com - THE RADIATION BOOM

França - 2004

• 1 paciente com MAV

• Radiocirurgia com colimador cilíndrico

• Problemas na comunicação : ‘40 40’ escreve físicopara colimação.

• 40 cm x 40 cm é aplicado pelo técnico

França - 2004

• Parte do arco feita com abertura errada até a descoberta

• Físico não soube estimar a sobre dose

• Morte do paciente por brutal hemorragia

Fonte: S. Derreumaux et al, “Lessons from RecentAccidents in Radiation Therapy in France” –Radiation Protection Dosimetry , Vol 131, pp 130 -135, Agosto 2008.

S. Derreumaux – “Accidents in radiation therapy inFrance: causes, consequences and lessons learned”– EUROSAFE presentations 2008.

França – 2006/2007

• Período Abr 2006/2007 – Hospital Rangueil in

Toulouse.

• Equipamento BrainLab Novalis – unidade estereotática com mMLC (3mm cada lâmina) ou colimadores em cone

• Menor campo de tratamento 6 x 6 mm

França – 2006/2007

• Comissionamento realizado com equipamento não adequadopara pequenos tamanhos de campo – CI com dimensõesinapropriadas de acordo com os inspetores da ASN

• Dados incorretos inseridos no TPS

• Todos os pacientes tratados com mMLC neste período foramtratados com dose errada – 145 pacientes

• Sobredose de até 200%

Fonte: S. Derreumaux et al, “Lessons from Recent Accidents in Radiation Therapy in France”– Radiation Protection Dosimetry , Vol 131, pp 130 -135, Agosto 2008IAEA training Course Module 2.10: Accident update – some newer events(UK,USA,FRANCE)

• 2004 - França

• Protocolo clássico – linfonodos pescoço e mediastino com junção de campos

• Problemas na simulação: técnico vinha de outra instituição

• Junção de campos na pele ok, superposição interna na colunaespinhal

• Não havia simulação do planejamento – sem cálculo 3D

Impacto:

1 paciente –recebeu 70 Gy nolugar de 40 Gy emC4. Tetraplégico.

Lições:

• QA – simulação e procedimentos de controle• QA - Procedimentos – comunicação• Formação adequada

Lições Aprendidas

• FatoresHumanos

• Fatores seminfluência daação humana

101 participantes

1074 incidentes (2003-2008)

QUEM DETECTOU ?1074 REPORTS

1049 – Teleterapia

20 – Braquiterapia

5 – outras técnicas

2 - envolvendo IOE

21 – envolvendo váriospacientes (2-7).

MÉTODO DE DETECÇÃO

• Falta de check no planejamento

• Falta de QA para todas as etapas

• Falta de procedimentos bem definidos e escritos para os profissionais

• Falta de definição das tarefas para cada profissional

• Falta de realização de auditorias externas

• Falta de treinamento e formação adequada

Lições AprendidasAlgumas Causas

Quantidade de profissionais inadequada aonúmero de pacientes

Falta de TPS e R&V

Falta de dosimetria in vivo (sempre que aplicável)

Falta de revisão de procedimentos

Uso de técnicas inadequadas ao centroradioterápico

Falta de cultura de segurança

Lições AprendidasAlgumas Causas

PREVENÇÃO

Implantação de um Programa de

Garantia da Qualidade – Gerenciamento

da Qualidade Efetivo;

Busca de formação adequada com

educação continuada da equipe;

Implementação efetiva de cultura de

segurança.

CONCLUSÕES

PREVENIR

RECICLARCONHECIMENTO /TREINAR

CULTURA DESEGURANÇA

Obrigada!flavia@cnen.gov.br