a uxÍlio didÁtico p neumologia 2010. asma doença inflamatória crônica hiperresponsividade...

AUXÍLIO DIDÁTICO AUXÍLIO DIDÁTICO PNEUMOLOGIAPNEUMOLOGIA

20102010

ASMAASMA

Doença inflamatória crônica

Hiperresponsividade brônquica

Reversibilidade

Crises x intercrises

DIAGNÓSTICO

Clínico Variação dos sintomas (inter e intra dias) História da atopia História familiar

Exames complementares Espirometria com broncodilatador → resposta Teste de broncoprovocação → dúvida diagnóstica

CONTROLE

Controlado Parcialmente controlado (pelo menos 1) Não controlado

Sintomas diurnosNenhum ou

< 2x/semana ≥ 2x/semana

3 ou mais parâmetros presentes em qualquer

momento

Despertares Noturnos Nenhum Qualquer

Necessidade de beta-2 para alívio Nenhuma 2 ou mais por semana

Limitação das atividades Nenhuma Qualquer

VEF1 ou PFE Normal <80% predito ou do melhor individual, se conhecido

Exacerbações Nenhuma 1 ou mais por ano 1 em qualquer semana

CONTROLEETAPA 1 ETAPA 2 ETAPA 3 ETAPA 4 ETAPA 5

Educação do paciente em Asma

Controle ambiental

Beta 2 agonistas de ação curta, quando necessário

Opções para o controle

Escolha 1 opção Escolha 1 opção Escolha 1 ou mais opções

À etapa 4, adicione também

CI em dose baixa CI em dose moderada

CI em dose moderada ou alta +

LABA

Corticóide oral na menor dose possível

Antileucotrienos CI em dose baixa + LABA

AntileucotrienoTeofilina

Anti IgE

CI em dose baixa + antileucotrieno

CI em dose baixa + Teofilina

CONDUTA

Etapa 1

Medicação de

resgate

Etapa 2

CI em baixa dose

Etapa 3

CI em baixa dose

+ LABA

Etapa 4a

CI dose moderad

a+

LABA

Etapa 4b

CI em alta dose

+LABA

Eatapa 5

CI em alta dose

+LABA

ECorticóid

e oral

CONDUTA – INÍCIO DO TRATAMENTO

Controlada Parcialmente controlada Não controlada

Etapas 1 ou 2

Etapa 3 Etapa 4a

CONDUTA

Nível de controle Conduta

Controlada Manter dose ouStep down

Parcialmente controlada Porquê? → tratarManter dose ou step up

Não controlada Porquê?→ tratarStep up

OBSERVAÇÕES

Corticóide inalatório é a base do tratamento

Nunca usar beta 2 de longa isolado

Lembrar das condições associadas → tratar Rinite Refluxo gastroesofágico

Sempre checar a técnica de uso do dispositivo

Educação do paciente

ASMA AGUDA

Piora dos sintomas agudamente

Queda abrupta do VEF1 ou do PFE

Beta 2 de curta é a droga de escolha

Sempre usar corticóide oral

Lembrar dos desencadeantes → tratar Uso incorreto da medicação Infecções Rinite Refluxo gastroesofágico

CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE

TRATAMENTO

DPOCDPOC

Doença inflamatória crônica

Obstrução parcialmente reversível

Decorre da inalação de gases e partículas tóxicas Tabagismo (ativo e passivo) Fogão à lenha

DIAGNÓSTICO

Presença de fator de risco + Presença de sintomas respiratórios

Dispnéia persistente e progressiva Tosse, geralmente produtiva Sibilância =

Espirometria (obrigatória!) VEF1/CVF < 0,70 → diagnóstico VEF1 → classificação Pós –

BD!!

CLASSIFICAÇÃO

VEF1 Estadio > 80% predito I – leve

80 – 50% predito II – moderado50 – 30% predito III – grave≤ 30% predito IV – muito grave*

* hipoxemia crônica e sinais de cor pulmonale

TRATAMENTO

I – Leve II - Moderado III - Grave IV – Muito Grave

Evitar fatores de risco (cessação do tabagismo)Vacinação contra gripe anual

Vacinação antipneumocócia se > 65 anos ou ≤ 65 anos comVEF1 <40% Reabilitação pulmonar sempre que possível

Adicione broncodilatador de curta ação quando necessário

Adicione tratamento regular com um ou mais de um broncodilatador de longa ação

Adicione corticóide inalado se ocorrer exacerbações de repetição

Adicione oxigenoterapia continua se falência respiratóriaConsidere cirurgia

OBSERVAÇÕES Cessação do tabagismo → muda prognóstico

Broncodilatadores de longa: medicação de escolha para pacientes sintomáticos

Corticóide inalatório: VEF1 < 50%

E 2 ou mais exacerbações no último ano

Reabilitação pulmonar: treinamento melhora tolerância à dispnéia

COR PULMONALE E DPOC

Hipoxemia é a base fisiopatológica

Tratamento : Oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP) Diuréticos se edema importante

INDICAÇÃO DE ODP

Se cor pulmonale ou policitemia: PaO2 < 60 mmHg ou SpO2 < 90%

Todos que apresentem: PaO2 < 55 mmHg ou SpO2 < 88%

Usar >15h/dia

TABAGISMOTABAGISMO

DADOS DE MORTALIDADE

100 milhões de óbitos séc. XX 1 bilhão de mortes séc. XXI

200 mil mortes por ano no Brasil (23 pessoas por hora)

25% das mortes causadas por doença vascular

o 90% dos casos de câncer no pulmão (entre os 10% restantes, 1/3 é de fumantes passivos)

o 30% das mortes decorrentes de outros tipos de câncer

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Irritabilidade, frustração ou raiva Inquietude ou impaciência Dificuldade de concentração Distúrbios do sono/insônia Ansiedade Humor disfórico ou deprimido Aumento do apetite ou ganho de peso

TRATAMENTO

Abordagem cognitivo comportamental (individual ou em grupo)

Equipe com postura acolhedora

Medicações de primeira linha (ver indicações)

MEDICAMENTOS DE PRIMEIRA LINHA

INDICAÇÕES:o fumantes pesados: >20 cigarros por dia

o fumantes que fumam o 10 cigarro até 30 minutos após acordar e fumam no mínimo 10 cigarros por dia

o fumantes com escore do teste de Fagerström ≥ 5

o fumantes que já tentaram parar de fumar anteriormente com abordagem cognitivo-comportamental e tiveram abstinência

o não haver contra-indicações clínicas

BUPROPIONA

CONTRAINDICAÇÕES:

o História prévia de crise convulsiva ou de risco de convulsão (AVE, TCE, neurocirurgia, etilismo)

o Hipertensão não controlada

o Hipersensibilidade

o Anorexia ou bulimia nervosa

o Cirrose hepática

o Uso de outros antidepressivos

TERAPIA DE REPOSIÇÃO DE NICOTINA

PRECAUÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES

o Não fumar durante o tratamento (overdose)o Gravidez (se necessário, preferir goma)o Amamentaçãoo Arritmia cardíaca (estímulo adrenérgico)

o Passado de infarto do miocárdio, angina, ou derrame cerebral

VARENICLINA

CONTRAINDICAÇÕES

Insuficiência renal grave

História de ideação suicida

Hipersensibilidade

TABAGISMO PASSIVO

Fumaça exalada pelo tabagista(em relação ao que traga):

2x mais alcatrão 4,5x mais nicotina 3,7x mais monóxido de carbono 791x mais amônia

TABAGISMO PASSIVO

3ª causa de morte evitável nos EUA

Adultos: Aumenta o risco de doenças relacionadas ao

tabaco, proporcional ao tempo de exposição Risco 35% maior de neo de pulmão Risco 24% maior de IAM

Crianças: Maior frequência de IVAS Maior risco de doenças respiratórias crônicas Risco 5x maior de morte súbita em bebês (sd da

morte súbita infantil)

2 horas em um bar sem restrição ao tabaco...

4 cigarros fumados!

DERRAMES PLEURAISDERRAMES PLEURAIS

CRITÉRIOS DE LIGHT

Parâmetro Transudato ExsudatoDHL pleural/sérico ≤ 0,6 > 0,6

Proteína pleural/sérica ≤ 0,5 > 0,5

DHL pleural > 2/3 do limite superior do DHL sérico?

não sim

DERRAME PARAPNEUMÔNICO Não complicado

Inflamatório Líquido claro Glicose e pH normais

Complicado Infectado Líquido turvo Glicose e pH consumidos

Empiema Líquido purulento

DERRAME TUBERCULOSO Adultos jovens Quadro agudo ou subagudo de febre, dor pleurítica e tosse Principal diferencial é o derrame parapneumônico Líquido:

Amarelo citrino ou turvo pH normal Glicose normal Baixa positividade nas culturas Celularidade:

linfócitos (cuidado: início pode ser neutrofílico!!) Células mesoteliais < 5%

ADA (40-60U/mL) Biópsia pleural Tratamento: igual TB pulmonar!

PNEUMONIASPNEUMONIAS

TRATAMENTO – ONDE?

CURP – 65

Idade > 65 anos Confusão mental recente Ureia > 50 mg/dL FR > 30 cpm PAS < 90 ou PAD ≤ 60

mmHg

Escore Mortalidade

1 3,2%

2 13%

3 17%

4 41,5%

5 57%Internação

≥ 2 pontos

TRATAMENTO – ONDE?

CRP – 65

Idade > 65 anos Confusão mental recente FR > 30 cpm PAS < 90 ou PAD ≤ 60

mmHg

Escore Mortalidade

0 1,2%

1 - 2 8,5%

3 - 4 31%

Internação

≥ 1 ponto

CRP – 65 < 1 ponto ouCURP < 2 pontos

Sem comorbidades descompensadasSpO2 > 90%Rx sem comprometimento multilobar

Sem limitações socioeconômicasSem limitações psicossociaisVia oral disponível

Julgamento clínico

ambulatorial internação

sim

sim

simfavorável

desfavorável

não

TRATAMENTO - ANTIBIOTICOTERAPIA

Pseudomonas sp.: Doença pulmonar prévia Internação recente Tratamento com atb recente Quinolona antipseudomonas: cipro ou levo

(750mg) Betalactâmico antipseudomonas: pipe/tazo,

cefepime, carbapenêmicos

Betalactâmico “isolado” Considerar uma falha a cada 14 pacientes

tratados

TEPTEP

FATORES DE RISCO

Tríade de Virchow

- Imobilidade- Obesidade, gravidez- Idade avançada

- Grandes cirurgias- Trauma- Cateterização central

Lesão endotelial

Estase venosa

Hipercoagulabilidade - Anticoncepcionais- Trombofilias- Câncer

SINAIS E SINTOMAS

Sintomas súbitos ou recentes

Dispnéia (mais comum) Dor pleurítica Hemoptise Broncoespasmo (< 10%) Síncope

Sinais de cor pulmonale → crônico hipertensivo Instabilidade hemodinâmica → maciço

Infarto pulmonar

PROBABILIDADE CLÍNICA- ESCORE DE WELLS

Escore TEP

≤ 4 improvável

> 4 provável

DIAGNÓSTICO – PACIENTES ESTÁVEIS

DIAGNÓSTICO – PACIENTES INSTÁVEIS

OBSERVAÇÕES Sempre realizar a probabilidade clínica

Angiografia ainda é o padrão-ouro

DímeroD Alto valor preditivo negativo ELISA sensibilidade de 96-98% Sem utilidade quando alta probabilidade

Angiotomografia Não avalia trombos em aa. subsegmentares Sensibilidade de 83% (aumenta se associada à

venografia) Possibilita diagnósticos diferenciais

OBSERVAÇÕES ECG

Taquicardia sinusal: mais comum Qualquer sinal de sobrecarga D

Gasometria arterial Hipoxemia (mesmo “leve”) Hipocapnia

Raio X de tórax Elevação de cúpula: mais comum Sinais de Westermark e Hampton

TRATAMENTO

Anticoagulação se alta probabilidade, anticoagular já na suspeita preferir HBPM iniciar warfarina já no primeiro dia

Trombólise indicada no TEP maciço diagnóstico confirmado TEP submaciço: controversa

INSUFICIÊNCIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIARESPIRATÓRIA

MECANISMOS DE HIPOXEMIA

Baixa pressão inspirada de oxigênio Grandes altitudes, incêndios

Desequilíbrio V/Q Maioria das doenças pulmonares

Shunt SDRA, atelectasias, CIA/CIV Não é corrigido com O2 a 100%

Alteração da difusão Doenças fibrosantes Importante durante o exercício

Hipoventilação Falha no drive ou bomba respiratória Sempre com hipercapnia

Ventilação mecânica

SDRA

DOENÇAS PULMONARES DOENÇAS PULMONARES DIFUSAS:DIFUSAS:

SARCOIDOSESARCOIDOSEPNEUMOCONIOSESPNEUMOCONIOSES

SILICOSEAtividades associadas ao risco de silicose

indústrias cerâmicas indústrias de abrasivos construção de estradas ou túneis jateamento de areia corte e moagem de pedras pedreiras fundições

SILICOSE Dispnéia progressiva, tosse seca

Sintomas podem aparecer depois de muitos anos de cessada a exposição

Raio X Acomete principalmente os lobos superiores Calcificações dos linfonodos mediastinais (egg-

shell)

Diagnóstico: Clínico + radiológico

Associação com tuberculose

ASBESTOSE Dispnéia progressiva, tosse seca

Raio X Acomete principalmente as bases e pleura (placas) As alterações podem aparecer após 10 anos da

exposição

Associação com mesotelioma

ASBESTOSE

Atividades associadas ao risco de asbestose

mineração (extração e beneficiamento); fabricação de telhas e caixas d’água

(fibrocimento); fricção (embreagem, lonas e pastilhas de

freio); tecelagem de asbesto (mangueiras, tecidos,

malhas e gaxetas); manufatura de papéis e papelões.

OUTRAS DOENÇAS OCUPACIONAIS

Agente Atividade Doença

Berílio Indústria de tecnologia

Beriliose

Algodão, linho e cânhamo

Indústria têxtil Bissinose

IsocianatosPoeiras orgânicas

TintasGranjas

Pneumonite de hipersensibilidade

Talco mineral Talcose Óxido de ferro SideroseCarvão Mineiros,

detonadoresPneumoconiose do trabalhador do carvão

SARCOIDOSE Doença granulomatosa: principal diferencial é a TB Mulheres, negras, idade jovem Acomete virtualmente qualquer órgão

Pulmão e pele e linfonodos são os órgãos mais acometidos Sintomas gerais: astenia e febre Sintomas específicos

Pulmão: tosse e dispnéia Pele: eritema nodoso ou lupus pérnio SNC e Coração: manifestações graves

RaioX 0: sem alterações I: linfonodos mediastinais II: linfonodos e infltrado pulmonar III: infiltrado pulmonar IV: fibrose

Tratamento: corticóde

BOA SORTE!!